完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶功能的探索

于兆芳

摘要：職工醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）是醫(yī)療保險機構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險個人設(shè)立的、用于記錄本人醫(yī)療保險籌資和償付本人醫(yī)療費用的專用基金賬戶。個人賬戶設(shè)立的歷史背景和功能作用有其特殊的歷史背景。特別在改革之初，有效的提高了職工參與到醫(yī)保中的積極性，使改革壓力大大減輕，有效避免了社會出現(xiàn)動蕩的現(xiàn)象，同時還保證了勞保醫(yī)療和公費向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的平穩(wěn)過渡。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；個人賬戶功能

上世紀(jì)九十年代是我國經(jīng)濟體制出現(xiàn)轉(zhuǎn)軌的重要時期，要推進體制改革，維護社會的穩(wěn)定就要建立起科學(xué)社會保障體系，以更好的適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制。個人賬戶設(shè)立最初的目的就是將公平、效率和共濟充分結(jié)合起來。效率體現(xiàn)在個人賬戶中，公平和共濟體現(xiàn)在統(tǒng)籌基金上。將現(xiàn)收現(xiàn)付機制和部分積累制進行有效結(jié)合，將個人責(zé)任與政府和社會進行有效的結(jié)合。通過一段時間的實踐，證明設(shè)立個人賬戶對于我國醫(yī)保制度改革的順利推進起到了重要的作用。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶功能分析

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶的第一個功能為支付費用。醫(yī)?；鸬囊粋€重要組成部分就是個人賬戶，參保人員可以用其來支付特定的醫(yī)療費用，具體內(nèi)容包括住院治療時起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)門診的費用以及在定點零售藥店買藥時的費用，同時還包括個人自費的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用。二是自我約束功能。個人賬戶的資金大部分來自于個人，歸個人所有和支付，并且可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。通過明確個人賬戶的所有權(quán)屬性進而促使個人約束自己的醫(yī)療行為，同時明確個人責(zé)任，控制醫(yī)療消費支付。三是儲蓄積累功能。個人賬戶中的資金屬于個人財產(chǎn)的一部分，其中本金和利息歸個人所有；持卡人因死亡等終止保險關(guān)系的，個人賬戶余額可一次性支付給本人或法定繼承人。四是緩解醫(yī)保基金支付壓力功能。各地醫(yī)保部門根據(jù)要求確定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付；統(tǒng)籌基金可以用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。

二、完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶功能的對策

（一）個人賬戶的支付范圍

第一，用于支付參保人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付部分（含統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的自負(fù)部分和范圍外的自付部分）。臨沂市《臨沂市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險有關(guān)政策的通知》（臨政辦發(fā)【2014】5號文）規(guī)定“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶余額（社會保障卡余額）可用于支付個人住院、門診慢性病起伏和應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用”。第二，用于支付在定點零售藥店購買的藥物、醫(yī)療用品費用。山東省《關(guān)于印發(fā)《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理指導(dǎo)意見》的通知》（魯政發(fā)〔2004]2號）規(guī)定：“對使用IC卡（或磁卡）實現(xiàn)微機聯(lián)網(wǎng)地區(qū)，定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店在門診結(jié)算費用時，通過刷卡從個人賬戶中核減。

（二）結(jié)合個人賬戶UI健康管理，擴大個人賬戶的支付范圍

第一，可以用來支付流感疫苗、狂犬病疫苗以及各種肺炎疫苗等預(yù)防性疫苗費用（國家擴大免疫規(guī)劃以外），從源頭上阻斷傳播源，避免感染并節(jié)約醫(yī)療費用；同時，將參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)進行健康體檢，購買體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅等費用納人了個人賬戶可支付的范圍，提高參保人自我健康管理意識和理念。第二，用于支付參保人鍛煉健身費用蘇州市“陽光健身卡”工程：從2007年起，蘇州市參保職工的個人賬戶如果達到一定的余額，可以秉持自愿的原則，將其中的一部分金額用于健身消費，持有健身卡的人可以在市區(qū)中任一指定的健身場館刷卡進行鍛煉，此外還可以享受優(yōu)惠[2]。

（三）擴大個人賬戶的保障對象

醫(yī)保家庭賬戶指家庭直系親屬之間，醫(yī)保個人賬戶上的錢可通用。醫(yī)保家庭賬戶可使累積資金功能得到充分挖掘和延伸，有利于發(fā)揮職工與居民醫(yī)保制度間的共濟功能，其支付范圍主要包括兩個方面。第一，可以用于參保人的親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用支付，鎮(zhèn)江市明文規(guī)定：“參保人員領(lǐng)取失業(yè)保險金或者其直系金屬領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，如果參加統(tǒng)賬醫(yī)保采用的個人方式，在繳納參保費用時可以采用二級賬戶資金進行互相幫助，這些費用類型主要包括住院醫(yī)療補助保險金、大病醫(yī)療統(tǒng)籌金以及個人補中斷部分費用等”。第二，用于支付家庭其他成員醫(yī)藥費用。深圳市規(guī)定：“若個人賬戶的月積累超過了市區(qū)內(nèi)的月上崗平均工資，超過的部分不但可以用于支付自身的醫(yī)療費用，還可以用于支付參與本市醫(yī)療保險的父母、子女、配偶就診時的醫(yī)療費用以及各種健康體檢費用等”

三、結(jié)語

總而言之，醫(yī)保個人賬戶政策曾為職工基本醫(yī)保制度的建立和完善發(fā)揮了積極的作用，目前對于緩解醫(yī)保基金的支付壓力，保證醫(yī)療保險持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展也起到了關(guān)鍵作用。因此，必須理性分析和妥善處理個人賬戶問題，個人賬戶在使用時要嚴(yán)格遵守完善、肯定、加強和拓展的原則，從而更好的發(fā)揮個人賬戶的積極作用。

參考文獻：

[1]孫宇.西藏城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶功能分析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2016（15）：128-129.

[2]楊輝.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的功能與改進[J].安徽行政學(xué)院學(xué)報，2014（05）：105-112.

（作者單位：郯城縣社會保險事務(wù)管理中心）