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    脛腓骨骨折術(shù)后肺栓塞猝死醫(yī)療損害1例

    2017-04-05 12:08:57張海林
    法醫(yī)學(xué)雜志 2017年1期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)方腓骨肺動脈

    張海林

    (淮安市第二人民醫(yī)院,江蘇淮安 223002)

    ·醫(yī)療損害·

    脛腓骨骨折術(shù)后肺栓塞猝死醫(yī)療損害1例

    張海林

    (淮安市第二人民醫(yī)院,江蘇淮安 223002)

    法醫(yī)病理學(xué);骨折固定術(shù);肺栓塞;猝死;醫(yī)療損害

    1 案例

    1.1 簡要案情

    某男,61歲,某年12月24日因“電動自行車撞傷后致右側(cè)脛腓骨開放性骨折”入院治療。12月26日行內(nèi)固定手術(shù)。次年1月16日患者突然出現(xiàn)意識不清、面色青紫、呼之不應(yīng)等,經(jīng)搶救無效死亡。1月17日尸體檢驗證實患者死于肺動脈栓塞致急性呼吸循環(huán)衰竭?;颊呒覍僬J(rèn)為醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯,與患者死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系,遂訴至法院。

    1.2 病史摘要

    某年12月24日,患者因“外傷致右小腿疼痛出血伴活動障礙2h”入院。既往有高血壓病史7年,血壓控制良好。入院查體:BP 16.0/10.7kPa(120/80mmHg),右小腿腫脹明顯,右小腿中段前面見一長約4 cm創(chuàng)口,創(chuàng)緣不整,組織挫傷較重,壓痛(+),縱向叩擊痛(+),可及骨擦音及骨擦感,右下肢活動受限,右足背動脈搏動存在,右足各趾末梢血運(yùn)及感覺正常。右側(cè)脛腓骨正側(cè)位片示右側(cè)脛腓骨骨折,移位明顯。入院診斷:右側(cè)脛腓骨開放性骨折,高血壓病。予傷肢皮牽引、清創(chuàng)縫合、注射破傷風(fēng)抗毒素、補(bǔ)液、抗感染等治療。查心電圖示陳舊性前間壁心肌梗死,左心室肥厚伴勞損。請心內(nèi)科會診建議行心臟彩超檢查,檢查提示左心室增大,左心室前壁運(yùn)動減弱,予以調(diào)整血壓。在與家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通后,于12月26日行右側(cè)脛腓骨開放性骨折切開復(fù)位+交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第1天患肢腫脹明顯,給予抗感染、消腫等治療,并指導(dǎo)患者抬高患肢以加速靜脈回流;術(shù)后第3天開始予紅花黃色素氯化鈉注射液活血治療。復(fù)查X線片示骨折對位對線可,內(nèi)固定在位。次年1月13日拆線,因右小腿脛前約1cm切口愈合延遲,繼續(xù)予以換藥促骨折愈合及活血治療。1月16日19:10,患者突然出現(xiàn)意識不清、面色青紫、呼之不應(yīng),立即予以吸氧,心電監(jiān)測示心率130次/min,BP 9.3/5.3kPa(70/40mmHg),告知患者家屬病情危重,立即請內(nèi)科會診指導(dǎo)治療及搶救。19:14患者呼吸突然停止,心電監(jiān)測示心率150次/min,BP 8.0/5.3 kPa(60/40 mmHg),血氧分壓無法測出,立即予以人工呼吸,心臟按壓,急請麻醉科行氣管插管,患者經(jīng)搶救無效于21:35宣布死亡。

    12月31日和次年1月3日病程記錄均記載“右足背腫脹明顯消退”,但1月6日、1月9日、1月15日三次病程錄均記載“右足背腫脹明顯,末梢循環(huán)良好”。

    1.3 尸體檢驗

    尸表檢查:死者尸斑較顯著,十指甲床中度發(fā)紺,右下肢多處陳舊性皮下出血,右小腿有多處瘢痕。余體表未見致命性損傷。

    尸體解剖:兩肺有片狀出血,無梗死灶。心臟體積增大,質(zhì)量595g,無破裂,心臟膈面有少許點狀出血。心房及心室內(nèi)充滿凝血塊,右心室內(nèi)心尖近室間隔處見質(zhì)硬血塊,不易分離,并呈條索狀延伸至肺動脈主干,左、右肺動脈起始處見“Y”型血栓。左、右腘靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓,血栓形態(tài)與肺動脈內(nèi)栓子相似。主動脈內(nèi)壁見腔內(nèi)隆起的大小不等粥樣斑塊,斑塊表面未見缺損。腦基底動脈及椎動脈粥樣硬化及斑塊明顯。

    組織病理學(xué)檢驗:肺動脈血栓為紅色血栓,凝血塊內(nèi)纖維素析出,未見炎癥細(xì)胞浸潤,基底部無肉芽組織。腘靜脈內(nèi)栓子與肺動脈血栓結(jié)構(gòu)一致。兩肺多處灶性出血,無壞死。左心室、右心室、室間隔見心肌纖維肥大,形態(tài)特異,核大、深染、畸形、排列紊亂,尤以左心室及室間隔心肌纖維細(xì)胞改變明顯,間質(zhì)內(nèi)灶性炎癥細(xì)胞浸潤及灶性心肌纖維細(xì)胞溶解、斷裂,未見壞死。

    法醫(yī)病理學(xué)診斷:(1)肺動脈主干及左、右肺動脈血栓栓塞;(2)右心室附壁血栓;(3)肥厚性心肌病,心內(nèi)膜炎,心外膜炎;(4)主動脈粥樣硬化,腦基底動脈及椎動脈粥樣硬化。

    2 討論

    2.1 關(guān)于鑒定的理論依據(jù)

    開放性骨折是手術(shù)內(nèi)固定的指征之一,固定方法可選擇鋼板髓外固定或克氏針?biāo)鑳?nèi)固定[1],其并發(fā)癥有骨筋膜室綜合征、感染、延遲愈合、不愈合或畸形愈合及下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)等,嚴(yán)重者甚至并發(fā)肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)[2]。DVT作為骨折晚期并發(fā)癥,多見于骨盆骨折或下肢骨折[3]。下肢近端(腘靜脈上段到髂靜脈段)DVT是PTE栓子的主要來源(約占50%~90%),DVT與PTE實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)?!吨袊强拼笫中g(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》(以下簡稱《指南》)特別指定人工全髖和全膝關(guān)節(jié)置換、髖部周圍骨折手術(shù)為骨科大手術(shù)。骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)發(fā)生率較高,是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一,也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。學(xué)術(shù)指導(dǎo)性意見要求行基本、物理、藥物三種預(yù)防措施預(yù)防VTE。骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險表分度表明,手術(shù)時間>45min、年齡為40~60歲屬高度危險[4,5]。

    肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等[6]。其中血栓是PE栓子的最常見來源,約70%~90%來自下肢深靜脈,右心的血栓也是常見來源。高齡、外傷、手術(shù)、制動都是PE常見的誘發(fā)因素[7]。PTE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征,是最常見的PE類型[8,9]。

    PTE多發(fā)生在DVT后3~7d,臨床表現(xiàn)多樣,包括(1)猝死,肺動脈主干堵塞;(2)急性肺心?。ǔR娝ㄈ麅蓚€肺葉以上);(3)肺梗死,肺外周血管堵塞;(4)不明原因的呼吸困難[10]。PTE的表現(xiàn)均無特異性,80%~ 90%出現(xiàn)呼吸困難及氣促,40%~70%出現(xiàn)胸痛,11%~ 30%出現(xiàn)咯血,約不足30%的患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征。約10%的患者死于癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)[11]。治療方法包括對癥、呼吸循環(huán)支持、溶栓、抗凝等。預(yù)防PE的方法主要是預(yù)防DVT,必要時溶栓、切開取栓和下腔靜脈植入濾器[12,13]。

    2.2 關(guān)于醫(yī)方的診療行為

    2.2.1 醫(yī)方基本盡到了合理的診療義務(wù)

    根據(jù)患者傷后的臨床表現(xiàn),結(jié)合X線檢查,醫(yī)方診斷“右側(cè)脛腓骨開放性骨折”明確,手術(shù)指征把握及術(shù)式選擇正確,符合脛腓骨開放性骨折的診療規(guī)范。術(shù)前針對心電圖改變請??茣\并執(zhí)行會診意見,彩超檢查提示心臟病變無骨科手術(shù)禁忌證,符合會診制度規(guī)定。術(shù)后即指導(dǎo)患者抬高患肢以加速靜脈回流,防止血液淤滯形成血栓,并給予紅花黃色素氯化鈉注射液活血治療,對于預(yù)防血栓形成亦有意義,這些術(shù)后處理符合診療規(guī)范?;颊卟∏閯∽兒?,采取的搶救措施正確,組織和參加搶救的人員安排、搶救藥品、器械等符合危重病人搶救制度的要求。

    2.2.2 醫(yī)方的診療行為亦存在不足之處

    患者系脛腓骨開放性骨折,既有血管壁的損傷,又涉及術(shù)中使用止血帶及臥床制動,其血流滯緩、損傷的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥介質(zhì)的釋放等均易導(dǎo)致DVT的發(fā)生。同時該患者既往有高血壓、吸煙等心血管高危因素,還存在陳舊性心肌梗死,這些危險因素均易引起患者的高血凝狀態(tài),從而觸發(fā)DVT的發(fā)生。雖然患者的傷情不屬于《指南》中的骨科大手術(shù),圍手術(shù)期未預(yù)防性應(yīng)用藥物抗凝預(yù)防DVT,不違反《指南》的規(guī)定,但患者存在DVT的諸多危險因素,醫(yī)方在術(shù)前應(yīng)充分考慮到有發(fā)生DVT甚至PTE的風(fēng)險,并針對性地采取積極的預(yù)防措施。

    雖然脛腓骨骨折術(shù)后發(fā)生DVT及PTE的概率較低,但對于存在冠心病,同時合并有高血壓、吸煙等高危因素的心血管病患者而言,術(shù)后DVT及PTE的發(fā)生率會明顯提高。醫(yī)方術(shù)前醫(yī)患溝通記錄和手術(shù)同意書僅告知有心、肺等并發(fā)癥及其他不可預(yù)知的不良后果,未明確告知有DVT及PTE的醫(yī)療風(fēng)險,告知欠充分,這可能與醫(yī)方對該醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)識不足有關(guān)。

    患者術(shù)后第1天(即12月27日)患肢腫脹明顯,給予抗感染、消腫等治療。12月31日和次年1月3日病程錄均記載“右足背腫脹明顯消退”,但1月6日、1月9日、1月15日三次病程錄均記載“右足背腫脹明顯,末梢循環(huán)良好”。對于手術(shù)1周后組織反應(yīng)性水腫消退又出現(xiàn)的肢體遠(yuǎn)端腫脹明顯,而末梢循環(huán)良好,醫(yī)方未能進(jìn)一步分析腫脹的原因,考慮有DVT的可能。醫(yī)方應(yīng)及時行D-二聚體測定及下肢血管超聲、造影等進(jìn)一步檢查,以明確是否存在DVT,以便采取必要的預(yù)防和治療措施。但醫(yī)方對術(shù)后患肢腫脹變化并可能發(fā)生DVT及PTE的風(fēng)險未能引起重視,沒有采取有效抗凝、溶栓措施及預(yù)防性放置靜脈濾器等處理。

    2.3 關(guān)于因果關(guān)系

    死者右心室內(nèi)心尖近室間隔處見質(zhì)硬血塊延伸至肺動脈主干,左、右肺動脈起始處見“Y”型血栓,雙側(cè)腘靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓,可以明確患者的死亡原因為急性肺動脈栓塞。根據(jù)尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗,肺動脈栓子來源于腘靜脈,為新鮮血栓。引起PE的主要原因是患者有長期吸煙、高血壓及肥厚性心肌病等,右心室形成附壁血栓,傷前已存在血栓形成的危險因素;創(chuàng)傷手術(shù)術(shù)后肢體活動的減少致下肢DVT,血栓脫落至肺動脈內(nèi)形成血栓栓塞,導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

    患者既往有肥厚性心肌病、動脈粥樣硬化、高血壓及心室壁附壁血栓等心血管基礎(chǔ)疾病,證明患者傷前即存在DVT的諸多危險因素?;颊哕嚨溚鈧笾掠覀?cè)脛腓骨開放性骨折,該損傷嚴(yán)重,需要長時間臥床、制動,亦易導(dǎo)致DVT的發(fā)生。DVT是骨科患者的晚期并發(fā)癥,多見于下肢骨折,該患者合并有DVT諸多危險因素,醫(yī)方在術(shù)前理應(yīng)預(yù)見到有發(fā)生DVT甚至發(fā)生PTE的可能,并向患方告知,加以預(yù)防、治療;尤其是在患者術(shù)后10 d出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端腫脹時,醫(yī)方未能及時行D-二聚體測定、下肢血管超聲及造影等檢查證實DVT的發(fā)生,以致未能采取積極、有效的治療措施(如抗凝、溶栓及預(yù)防性放置靜脈濾器),導(dǎo)致患者下肢DVT后進(jìn)入肺動脈造成PTE并最終導(dǎo)致患者猝死的嚴(yán)重后果。對此,醫(yī)方未盡到高度注意義務(wù)以避免這一危險后果的發(fā)生,存在一定的過失。

    綜上,患者遭車禍致右側(cè)脛腓骨開放性骨折后,發(fā)生下肢深靜脈血栓并脫落致肺動脈栓塞死亡。該不良后果發(fā)生的主要原因是車禍外傷與患者的自身因素;醫(yī)方在對該患者診療過程中存在醫(yī)療過失,其與患者PTE的發(fā)生存在因果關(guān)系,鑒于該患者PE的類型一旦發(fā)生,死亡率極高,故醫(yī)方過錯與患者死亡結(jié)果之間亦有一定的因果關(guān)系,為次要因素。

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    DF795.4

    B

    10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.020

    1004-5619(2017)01-0082-03

    2015-08-01)

    (本文編輯:高東)

    張海林(1982—),男,助理研究員,法醫(yī)師,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究;E-mail:haeyzhl@163.com

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