鼻膽管引流與經(jīng)膽囊管膽管置管外引流的護(hù)理體會(huì)*

張玉梅，徐 燕，管輝球

(丹陽(yáng)市人民醫(yī)院，江蘇 丹陽(yáng)，212300)

鼻膽管引流與經(jīng)膽囊管膽管置管外引流的護(hù)理體會(huì)*

張玉梅，徐 燕，管輝球

(丹陽(yáng)市人民醫(yī)院，江蘇 丹陽(yáng)，212300)

鼻膽管引流；經(jīng)膽囊管膽管引流；護(hù)理

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外同行探索與嘗試膽總管切開(kāi)取石一期縫合+鼻膽管引流或經(jīng)膽囊管膽管置管外引流[1-3]，以降低膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。本研究選擇2015 年1月至2017年6月我院收治的89例鼻膽管引流與經(jīng)膽囊管膽管置管外引流患者的臨床資料，分析兩種膽管置管外引流方式的護(hù)理療效、患者的不適反應(yīng)，以改善患者的術(shù)后舒適度，加快術(shù)后康復(fù)。

1 臨床資料

回顧分析2015 年1月至2017年6月我院收治的89例鼻膽管引流與經(jīng)膽囊管膽管置管外引流患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清晰，表達(dá)清晰，自愿且配合研究。本組89例患者中男38例，女51 例；21～82歲，平均(55.4±13.2)歲。根據(jù)不同的膽管置管外引流方式分為鼻膽管引流組與經(jīng)膽囊管膽管置管外引流組。

2 護(hù) 理

2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備與宣教，講解手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)，消除患者的恐懼心理，緩解患者焦慮情緒，增加對(duì)手術(shù)成功的信心。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征、體溫變化、術(shù)后飲食指導(dǎo)。

2.2 鼻膽管引流的護(hù)理 內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)是在十二指腸鏡直視下施行的膽管置管外引流減壓技術(shù)。膽總管一期縫合鼻膽管引流通常采用順行插管[1]，腹腔鏡術(shù)中配合術(shù)者將鼻膽管經(jīng)膽總管切口插入膽總管遠(yuǎn)端，進(jìn)一步進(jìn)入十二指腸，配合內(nèi)鏡操作醫(yī)師用抓持鉗夾住鼻膽管頭端引線，將鼻膽管先經(jīng)口腔牽至體外，再換經(jīng)鼻孔引出體外，牽拉鼻膽管應(yīng)與術(shù)者插入鼻膽管同步進(jìn)行。3M膠布妥善固定鼻膽管，鼻膽管膠布固定在鼻翼部后，再以純棉布繩固定，并環(huán)繞頭部打死結(jié)于后枕部，防止鼻膽管滑脫、患者自行拔管。記錄鼻膽管插入深度，以觀察鼻膽管有無(wú)外移。鼻膽管途徑鼻咽部，常刺激患者出現(xiàn)惡心嘔吐、異物感等不適，容易產(chǎn)生緊張焦慮、睡眠障礙[4]，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者及家屬說(shuō)明鼻膽管引流的治療意義，消除顧慮。鼻膽管接膨脹式負(fù)壓引流袋[5]，避免扭曲、打折，保持引流通暢，及時(shí)傾倒引流液，定期更換負(fù)壓引流袋。

2.3 經(jīng)膽囊管膽管置管外引流的護(hù)理 經(jīng)膽囊管膽管置管首先應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影，膽道造影過(guò)程中為避免空氣注入膽管內(nèi)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，造影前導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)先推注生理鹽水排出導(dǎo)管內(nèi)氣體。膽總管切開(kāi)一期縫合經(jīng)膽囊管膽管置管外引流，選用F4(外直徑0.127cm)或F5號(hào)(外直徑0.159cm)輸尿管導(dǎo)管，不可太粗，以避免因膽囊管細(xì)時(shí)出現(xiàn)插管困難。如果從膽道造影時(shí)的膽囊管側(cè)孔放置導(dǎo)管，需由側(cè)孔上方剪斷膽囊管；從膽囊管側(cè)孔放置導(dǎo)管較容易。術(shù)中套扎膽囊管以固定導(dǎo)管，套扎結(jié)應(yīng)可靠，不能有松動(dòng)。適當(dāng)留較長(zhǎng)導(dǎo)管在腹腔內(nèi)，以防止術(shù)后內(nèi)臟移動(dòng)時(shí)導(dǎo)管滑脫。導(dǎo)管應(yīng)妥善固定于腹壁皮膚，為防止導(dǎo)管滑脫，可在腹壁皮膚上移行約10cm或?qū)Ч鼙P(pán)繞1～2圈，用敷貼固定于腹壁皮膚上。為有效引流并防止引流液倒流，平臥、半臥位時(shí)引流袋應(yīng)低于腋中線，坐位、站立位時(shí)應(yīng)低于臍部。引流管不可打折、受壓、扭曲，注意引流管是否出現(xiàn)堵塞；如果出現(xiàn)堵塞，用斑馬導(dǎo)絲疏通，低壓沖洗。

3 體 會(huì)

1974年德國(guó)Meinhard Classen與日本Keiichi Kawai報(bào)道內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)治療膽管殘留結(jié)石成功后，鼻膽管引流作為適宜的技術(shù)廣泛應(yīng)用于膽道疾病的內(nèi)鏡治療。隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，ENBD現(xiàn)已在外科膽總管切開(kāi)一期縫合術(shù)中應(yīng)用[1]。放置鼻膽管引流在人體內(nèi)路線長(zhǎng)，胃腸蠕動(dòng)等易引起導(dǎo)管打折，從而導(dǎo)致引流不暢、堵塞等現(xiàn)象。胡冰等[4]報(bào)道，鼻膽管沖洗護(hù)理可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞，保持引流通暢，亦有學(xué)者提出了微量注射泵沖洗在鼻膽管引流護(hù)理中的臨床應(yīng)用，但鼻膽管沖洗一定程度上增加了膽道感染的概率，并容易引發(fā)一過(guò)性膽道壓力的升高，引起膽總管一期縫合處膽漏，因此鼻膽管的沖洗壓力不能過(guò)高。鼻膽管異物刺激易致患者產(chǎn)生一系列不適反應(yīng)，周姝等[5]提出使用康復(fù)新液、自制薄荷水，對(duì)于減輕患者留置鼻膽管導(dǎo)致的鼻咽部疼痛、異物感等不適具有較好的療效。

鼻膽管經(jīng)鼻部人體高位引出體外，半臥位時(shí)位置更高，膽道系統(tǒng)是一個(gè)低壓、低流量的管道系統(tǒng)，膽總管壓力正常為7.34～16.01 cmH2O，依靠膽道自身壓力通常難以將膽汁引出體外，因此鼻膽管引流通常采用負(fù)壓吸引。錢(qián)國(guó)英等[6]報(bào)道，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后ENBD低負(fù)壓引流能充分引流膽汁，膽道減壓，使用低負(fù)壓引流需要特定的裝置，限制了患者的活動(dòng)。本課題組采用膨脹式負(fù)壓引流袋，護(hù)理過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞則用導(dǎo)絲疏通，必要時(shí)加用低壓沖洗。

經(jīng)膽囊管膽管置管外引流充分利用人體自然通道進(jìn)行膽管引流，導(dǎo)管由腹壁引出體外，無(wú)鼻咽部異物的刺激，提升了患者舒適度。部分患者有鼻咽部異物刺激感等輕度不適反應(yīng)，這與全麻氣管插管或圍手術(shù)期放置胃管有關(guān)。經(jīng)膽囊管膽管置管外引流導(dǎo)管通常放置于膽總管壺腹部，不跨越十二指腸乳頭，避免了鼻膽管對(duì)十二指腸乳頭的機(jī)械、負(fù)壓刺激，使腹脹腹痛、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)減輕[6]。

綜上所述，經(jīng)膽囊管膽管置管外引流避免了鼻膽管對(duì)患者鼻咽部的異物刺激，可提升患者的舒適度，改善患者的生活質(zhì)量。但經(jīng)膽囊管膽管置管外引流受到特定條件的限制，如已行膽囊切除、膽囊管已閉塞，均無(wú)法經(jīng)膽囊管膽管置管外引流，此時(shí)鼻膽管引流是很好的選擇。

[1] 路夷平,葉晉生,姚力.腹腔鏡膽總管探查順行鼻膽管引流一期縫合的臨床應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2016,31(11):893-896.

[2] 管輝球,丁明金,趙國(guó)棟.細(xì)導(dǎo)管膽道引流在微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2015,30(11):900-902.

[3] 管輝球,丁明金,趙國(guó)棟.經(jīng)膽囊管膽道造影與外引流在腹腔鏡膽總管切開(kāi)一期縫合術(shù)中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,2017,23(1):24-27

[4] 胡冰,周岱云,龔彪,等.鼻膽管引流的應(yīng)用及療效分析[J].中華消化雜志,1996,16(2):91-93.

[5] 周姝,吳茜,厲文宇,等.藥物噴霧對(duì)留置鼻膽管患者口鼻咽喉舒適度及并發(fā)癥的影響[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(4):479-481.

[6] 錢(qián)國(guó)英,周明娟,蔣婉英,等.ERCP術(shù)后ENBD負(fù)壓引流最佳壓力值的研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(2):226-229.

1009-6612(2017)10-0788-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.788

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生科技重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)：SHW2015021)；鎮(zhèn)江市社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：FZ2015073)

徐 燕，E-mail：xyx642@sohu.com

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2017-07-20)