小兒創(chuàng)傷性硬膜外血腫致傷原因及臨床特點(附114例分析)

李瑞春,姜海濤，劉 昊，鮑 剛，祁 磊 ,王茂德,郭世文

西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710061)

△通訊作者

小兒創(chuàng)傷性硬膜外血腫致傷原因及臨床特點(附114例分析)

李瑞春,姜海濤，劉 昊△，鮑 剛，祁 磊 ,王茂德,郭世文

西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710061)

目的：分析小兒創(chuàng)傷性硬膜外血腫(EDH)的流行病學特點和臨床特征。方法：收集小兒EDH的臨床資料，根據(jù)其CT 檢查結(jié)果分為單純型硬膜外血腫(SEDH)和復合型硬膜外血腫(CEDH)，分析其在年齡、性別、受傷原因、手術(shù)和預后的流行病學特點和臨床特征。結(jié)果：114例患者資料納入研究,兩組年齡構(gòu)成差異有統(tǒng)計學意義,<3歲多見SEDH,≥3歲多見CEDH。男女比例為1.5∶1,兩組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義;受傷原因比較差異有統(tǒng)計學意義,SEDH組最常見的是墜落傷，CEDH組以車禍傷和摔傷最常見，受傷原因在年齡分層研究上也有不同的特點。入院時GCS評分SEDH組高于CEDH組，SEDH組有70.8%評分在12分以上。中間清醒期SEDH組4.2%,CEDH組7.6%。出院時NHISS評分和病死率SEDH組均好于CEDH組。結(jié)論：小兒EDH有獨特的流行病學特點和臨床特征,外科醫(yī)師需要密切關(guān)注以避免漏診和誤診。

創(chuàng)傷性硬膜外血腫(Extradural hematoma,EDH)占小兒急診的1%～6%,男性兒童居多,因為診治水平的提高和CT檢查的普及,EDH發(fā)病率有逐年增高趨勢[1-3]。由于小兒語言表達能力不足,加上部分家長對其受傷過程不了解,在早期臨床表現(xiàn)不典型的情況下,漏診、誤診的可能性較大,從而影響進一步的觀察和治療[4-5]。本研究收集了我院神經(jīng)外科和急診科自2008年1月至2015年9月共114例小兒EDH的臨床資料,將其臨床和流行病學特征總結(jié)如下。

對象與方法

1 對 象 小兒EDH患者納入標準：①外傷史明確，患兒監(jiān)護人能具體描述受傷過程；②年齡小于6周歲(學齡前兒童)；③有明確的影像學檢查結(jié)果支持EDH診斷。排除標準：①自發(fā)性EDH(有血液系統(tǒng)疾病史)；②外傷原因不確切或不能具體描述。共114例患兒納入研究，年齡分布在9個月至6歲。

2 分類觀察和評估方法 根據(jù)患者的CT檢查結(jié)果將EDH分為兩種類型：①單純型硬膜外血腫(SEDH)顱內(nèi)僅見EDH。②復合型硬膜外血腫(CEDH)顱內(nèi)可見EDH合并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫等。分析各組在年齡、性別、致傷原因、出血部位、格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)、手術(shù)治療和預后的流行病學特點和臨床特征。具體方法如下：①年齡按3歲分層；②出院或離院時神經(jīng)功能評分參照NIHSS量表；③常見受傷原因分為車禍傷、摔傷、墜落傷和其它鈍器傷，墜落高度按0.5 m分層研究(國內(nèi)普通睡床加上床墊高度略低于0.5 m)；④出血部位按照額、顳、頂、枕葉和小腦半球統(tǒng)計。

3 統(tǒng)計學方法 采用Stata 12.0進行統(tǒng)計分析，兩組構(gòu)成比的比較用卡方檢驗，當n<40或理論頻數(shù)小于1時用Fisher確切概率法；計量資料兩組間比較用單因素方差分析，檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

1 年齡性別構(gòu)成 3歲以上81例，3歲以下33例(2.45∶1)。SEDH中<3歲17例(35.42%)，≥3歲31例(64.58%)；CEDH中<3歲12例(18.18%)，≥3歲54例(81.82%)，兩組患兒年齡構(gòu)成差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。男女比例為1.5∶1，SEDH中男29例(60.4%)，女19例(39.6%)；CEDH中男41例(62.1%)，女25例(37.9%)，兩組患者的性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 受傷原因 包括墜落傷、車禍傷、摔傷和其它鈍器傷(包括碰撞、重物砸傷等)。SEDH組共48例，墜落傷≤0.5 m有24例(50.0%)，>0.5 m有9例(18.8%)；車禍傷6例(12.5%)；摔傷1例(2.1%)；其它鈍器傷8例(16.7%)。CEDH組共66例，墜落傷≤0.5 m有3例(4.5%),>0.5 m有9例(13.6%)；車禍傷29例(43.9%)；摔傷20例(30.3%)；其它鈍器傷5例(7.6%)。21例摔傷有11例是滑板運動時發(fā)生意外。兩組受傷原因構(gòu)成及墜落高度構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的受傷原因在年齡分層上也有不同的特點：①≤0.5 m的墜落傷，<3歲的EDH患者占63.0%，≥3歲占37.0%；SEDH/(SEDH+CEDH)比例,<3歲為100%，≥3為70%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。②>0.5 m的墜落傷,<3歲占33.3%,≥3歲占66.7%；SEDH/(SEDH+CEDH)比例,<3歲為83.3%,≥3為33.3%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。③車禍傷,<3歲占5.7%,≥3歲患者占94.3%；SEDH/(SEDH+CEDH)比例,<3歲為100%,≥3為12.1%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。④摔傷,<3歲占9.5%,≥3歲占90.5%；SEDH/(SEDH+CEDH)比例,<3歲為50%,≥3為0，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 入院時GCS評分 GCS評分12～15分，SEDH組和CEDH組分別為70.8%和47.0%；GCS評分 3～8分，SEDH組和CEDH組分別為4.2%和9.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。中間清醒期SEDH組2例(4.2%)，CEDH組有5例(7.6%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

4 出血部位和手術(shù)治療 SEDH組：顳頂30例(62.5%)，額11例(22.9%)，枕、小腦7例(14.6%)；CEDH組：顳頂43例(65.2%)，額14例(21.2%)，枕、小腦9例(13.6%)，兩組間構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SEDH組手術(shù)治療32例(66.67%)；CEDH組62例(93.85%)，兩者間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5 出院時NHISS評分 SEDH組平均分(4.27±1.20)，無死亡病例；CEDH組平均分(7.33±1.78)，死亡6例，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

6 平均住院日 SEDH組(9.5±1.7) d，CEDH組(17.3±3.4) d，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

創(chuàng)傷性EDH是常見的小兒顱腦創(chuàng)傷疾病，由于CT影像分辨率的提高和其快速、簡便的特點，越來越普及于基層和各地方醫(yī)院，提高了EDH的診斷水平和陽性發(fā)現(xiàn)率，使其發(fā)病率近20年有逐漸增高的趨勢。目前統(tǒng)計資料顯示EDH占小兒頭部外傷的30%左右[5-6]。由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)的生理、解剖和病理生理與成人的差異，其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)和預后有自己的特點。近期文獻研究認為：①小兒EDH以墜落傷多見，但85%以上并無典型的中間清醒期[1-2,6]，這與傳統(tǒng)的認識有很大差異。②出血部位以顳頂部最常見，約占80%，其次為額部和后顱窩，約20%左右[2,7]，其中有30%左右的患者不需要手術(shù)，但是非手術(shù)治療必須在神經(jīng)外科醫(yī)師的嚴密監(jiān)護下進行[2,4,8]，以免病情變化而延誤手術(shù)時機。③小兒EDH預后好于成人，既往文獻報道致殘率5%～17%，病死率1%～8.5%[2-4,9-10]。因此，診斷和救治是否及時成為影響治療結(jié)局的關(guān)鍵因素，比之更為重要的是有效的預防[2,9]。在研究中我們發(fā)現(xiàn)部分小兒患者在CT檢查上僅見單純的急性硬膜外血腫(SEDH)，區(qū)別于其他合并有腦挫傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者(CEDH)的CT影像，而后者的臨床癥狀更加嚴重，預后較差。因此本研究將患者分為SEDH組和CEDH組，從頭顱CT表現(xiàn)差異的角度分析其流行病學和臨床特點。

1 年齡構(gòu)成 與SEDH組比較,CEDH組中≥3歲患者更多(81.8%與64.6%),分析其原因可能在于3歲小兒在我國城市開始進入幼兒園期，外出活動增加，逐漸開始脫離父母的密切保護，其運動速度和頻率都大大高于<3歲小兒，受傷的概率和程度因此也較高,更容易出現(xiàn)CEDH。

2 性別構(gòu)成 本組數(shù)據(jù)未顯示兩組在男女構(gòu)成上有差異,但兩組均是男性患者更多,符合男孩好動而更容易受到意外傷害的情況。

3 受傷原因 主要有墜落傷、摔傷、機動車禍傷和其它鈍器傷。SEDH最常見的是墜落傷(68.8%)；CEDH以車禍傷和摔傷最常見(74.2%)。SEDH組常見墜落傷高度≤0.5 m,CEDH組則>0.5 m。兩種不同類型EDH的受傷原因在年齡分層研究上有不同的數(shù)據(jù)特點：①≤0.5 m的墜落傷多見于<3歲的EDH患者(63.0%)，與≥3歲患者比較,SEDH/CEDH的比例更高。分析其原因為國內(nèi)普通睡床加上床墊高度略低于0.5 m，因此該情況下的墜落傷多為患兒在床上翻滾時無家長保護而意外發(fā)生,所以多見于<3歲患兒，該年齡段患兒自我保護意識差，更容易發(fā)生。②>0.5 m的墜落傷多見于≥3歲患者(66.7%),雖然與<3歲患者比較形成SEDH/CEDH的比例在本組資料中差異無統(tǒng)計學意義,但≥3歲患者更容易發(fā)生嚴重的CEDH，這與≥3歲患者的攀爬能力增強而更容易發(fā)生較高處的墜落傷有關(guān)。③車禍傷多見于≥3歲患者(94.3%)，與<3歲患者比較CEDH/SEDH的比例更高，與≥3歲患者的家長攜帶其駕車外出活動增加有關(guān),在發(fā)達國家尤其普遍,如Tay等[4]調(diào)查了742例小兒顱腦外傷的受傷原因,車禍傷占95.4%。④摔傷多見于≥3歲患者(90.5%)，其中一個主要原因是滑板運動時的意外較多，這種運動目前在城市兒童中十分普遍。在本研究病例中，21例摔傷患者有11例是滑板運動時發(fā)生意外，值得重視。另外，≥3歲小兒攀爬能力增強，也是引起摔傷的一個重要原因。⑤入院時病情：GCS評分SEDH組明顯高于CEDH組，SEDH組有70.8%評分在12分以上，提示這部分患者入院時癥狀和體征輕微，醫(yī)生容易誤判而放棄包括頭部CT檢查在內(nèi)的密切觀察，導致漏診。⑥中間清醒期：經(jīng)典教科書認為中間清醒期是硬膜外血腫的一個典型表現(xiàn)，既往研究資料揭示有約15%～30%的兒童EDH有中間清醒期表現(xiàn)[10-11]；而在本組病例中，中間清醒期在SEDH組和CEDH組分別只有4.2%和7.6%，且兩組比較無統(tǒng)計學差異，上述不典型表現(xiàn)往往會造成誤診或漏診。⑦出血部位和手術(shù)：出血部位兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，顳頂部最常見，其次為額部，枕部和小腦相對最少。需要手術(shù)治療的比例SEDH 明顯少于CEDH(66.7%與93.9%)，差異有統(tǒng)計學意義。⑧預后和平均住院日：出院時NHISS評分、病死率和平均住院日比較，SEDH 組均低于CEDH組，表明SEDH 預后明顯好于CEDH。

總之，小兒EDH在影像學上可以分為SEDH和CEDH兩種類型，各自在發(fā)病年齡構(gòu)成、致傷原因、臨床癥狀、治療和預后上有不同的特點，家長和社會需要在小兒不同年齡階段針對容易發(fā)生的意外類型進行重點防護；神經(jīng)外科醫(yī)師需要熟悉其發(fā)病特點，避免漏診，準確判斷病情發(fā)展，提高治療水平。

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(收稿：2016-06-16)

The causes and clinical characteristics of 114 children with traumatic extradural hematoma

Li Ruichun,Jang Haitao,Lu Hao,et al.

Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710061)

Objective: To analyze the epidemiological and clinical characteristics of the traumatic extradural hematoma in children. Methods: Clinical date of the children with traumatic extradural hematoma was collected.Based on the CT imaging, the patients were divided into two groups (simple extradural hematoma SEDH and complex extradural hematoma CEDH) to help study for the epidemiological and clinical characteristics of the age, gender, cause of injury, operation and prognosis et al. Results: One hundred and fourteen children’ clinical date were analyzed. More children less than 3 years old belong to SEDH and more over 3 years old belong to CEDH group. There was no difference in gender (male vs female = 1.5∶1). The most common cause of the injurys in SEDH was falling, and in CEDH were accident events and slipping. The causes of injury were also different in age stratified studies. The GCS of SEDH, 70.8% of them superior to 12 scale, was higher than CEDH. The rate of lucid interval in SEDH was 4.2% while in CEDH was 7.6%. For the NHISS and the mortality, SEDH were superior to CEDH.Conclusion：Neurosurgeons should be concerned to the epidemiological and clinical characteristics of the traumatic extradural hematoma in children to avoid delaying diagnosis and treatment .

Hematoma, epidural, cranial Disease attributes Child

血腫, 硬膜外, 顱 疾病特征 兒童

R748

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.019