心悸辨證體會(huì)

蘇潤(rùn)澤，麻 莉

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024）

心悸是指病人自感心中急劇跳動(dòng)、驚慌不安、不能自主的一種病癥，主要與正氣不足、心失所養(yǎng)，或邪氣擾心、心脈不暢有關(guān)。臨床上常表現(xiàn)為陣發(fā)性，與胸悶、不寐、眩暈等并見，是中醫(yī)內(nèi)科常見的病癥。

心悸病名最早見于張仲景《傷寒雜病論·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇中，后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷完善，逐漸形成具有中醫(yī)特色的辨證論治體系。筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，僅僅按照中醫(yī)對(duì)心悸的認(rèn)識(shí)仍存在一定的不足，現(xiàn)不揣拙見，與同道探討。

1 病例資料

史某，女，14歲，2016年8月27日初診。主訴：心悸心慌近半年，乏力懶言，面色不華，動(dòng)則心悸加重，靜則心悸略減輕，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弱結(jié)。體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，心尖搏動(dòng)正常，心界不大，心率84次/分，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肺（-），余（-）。心臟超聲：未見異常。24 h動(dòng)態(tài)心電圖：總心搏數(shù)113 525，室性心搏28 632（25%），單發(fā)的心搏數(shù)9 149，成對(duì)的心搏數(shù)4 356，二聯(lián)律心搏數(shù)1 592，短暫心動(dòng)過速數(shù)2 482。西醫(yī)診斷：心律失常，頻發(fā)室性期前收縮。中醫(yī)診斷：心悸，心氣不足型。治法：補(bǔ)心氣，養(yǎng)心血。給予五味子湯加減（《景岳全書》）：黃芪30 g，麥冬 15 g，當(dāng)歸 20 g，川芎 10 g，熟地 20 g，知母10 g，淮山藥 30 g，桂圓肉 10 g，蓮子 30 g，炒棗仁30 g，龍齒 30 g，水蛭 6 g。14劑，每日 1劑，水煎400 mL，分2次口服。

二診（9月15日）：服上方后，患者自覺心慌、乏力減輕，仍面色不華，近1 w睡眠不安，易驚醒。本月行經(jīng)周期、經(jīng)期均正常，但經(jīng)色黑黯，并有血塊，舌質(zhì)略暗，舌苔薄白，脈仍細(xì)弱、結(jié)。治以補(bǔ)心氣，養(yǎng)心血，佐以安神。黃芪30 g，茯神30 g，當(dāng)歸20 g，川芎 10 g，知母 10 g，丹參 10 g，遠(yuǎn)志 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，龍齒 15 g，牡蠣 10 g，磁石15 g。14劑，每日1劑，水煎400 mL，分2次口服。

三診（9月30日）：患者自覺心慌心悸明顯減輕，乏力懶言較前改善，上課注意力集中，睡眠中也不易醒，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈雖細(xì)，但較前有力，仍結(jié)。復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖：總心搏數(shù)96 770，室性心搏3 427（4%），單發(fā)的心搏數(shù)1 587，成對(duì)的心搏數(shù)341，二聯(lián)律心搏數(shù)6，短暫心動(dòng)過速數(shù)306。宗原方加減如下：黃芪15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸20 g，川芎 10 g，熟地 20 g，桂圓肉 10 g，蓮子 30 g，炒棗仁10 g，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎400 mL，分2次口服。

四診（10月15日）：患者訴近1 w已不覺得心悸，偶然在上午時(shí)感心慌，睡眠好，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。仍守上方加減：黃芪15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，桂圓肉 15 g，蓮子 10 g，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎400 mL，分2次口服。

11月1日患者家屬電話告知，患者無(wú)任何自覺癥狀。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：總心搏數(shù)98 740，室性心搏427（＜1%），單發(fā)的心搏數(shù)487，成對(duì)的心搏數(shù)41，二聯(lián)律心搏數(shù)0，短暫心動(dòng)過速數(shù)0。按Lown對(duì)室早的分級(jí)，患者基本痊愈。因患者是外地病人，囑繼服10月15日方鞏固療效。

2 辨證論治體會(huì)

心悸是臨床上常見病癥，發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，相比純中醫(yī)論治，中西醫(yī)結(jié)合在以下幾方面更有優(yōu)勢(shì)。

2.1 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)心悸的認(rèn)識(shí)更全面

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心悸主要與心虛膽怯、心血虧虛、心氣不足、肝腎陰虛、痰飲內(nèi)停和瘀血阻絡(luò)有關(guān)，病位在心，但與肝、腎、脾相關(guān)。其基本病機(jī)不外兩個(gè)方面，一曰心失所養(yǎng)，一曰心神被擾。心失所養(yǎng)總與先天稟賦不足、心之氣血不足等有關(guān)，而心神被擾則與驚恐、痰火上擾、水飲凌心、瘀血阻絡(luò)聯(lián)系密切。

驚悸、怔忡雖同屬于心悸的范圍，但兩者之間既有區(qū)別，又有聯(lián)系。驚悸常因情緒激動(dòng)、驚恐、勞累而誘發(fā)，具有時(shí)發(fā)時(shí)止的特點(diǎn)，不發(fā)作時(shí)如常人，病情較輕；怔忡則不然，終日自覺心中悸動(dòng)不安，稍勞尤重，全身情況較差，病情較重。驚悸日久不愈，可發(fā)展為怔忡。

本病病因復(fù)雜，辨證困難，正如《醫(yī)宗必讀·悸》所言“若夫虛實(shí)之分，氣血之辨，痰與飲，寒與熱，外傷天邪，內(nèi)傷情志，是在臨證者擇之”。所以，臨證時(shí)常須辨驚悸、怔忡之不同，審臟腑虛實(shí)之程度，察脈象之異常。

中醫(yī)臨床上將心悸辨證分為心陽(yáng)不振、水飲凌心、心脾兩虛、陰虛火旺、心虛膽怯、痰濁阻滯、心血瘀阻等7個(gè)證型［1］，但單一證候較少，常見證候是虛實(shí)相兼，以虛為主，故補(bǔ)虛是治療本病的基本原則，補(bǔ)益氣血之不足，調(diào)理陰陽(yáng)之盛衰，化痰滌飲、活血化瘀為常用的治則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心悸是患者自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。心悸時(shí)心率可快、可慢、可不齊，是心血管系統(tǒng)疾病常見的癥狀，多見于心律失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)以及心臟神經(jīng)官能癥。

心臟收縮力增強(qiáng)引起的心悸可為生理性或病理性。生理性者多見于劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、飲酒、濃茶、咖啡，或應(yīng)用某些藥物，而病理性者常與心室肥大、心搏出量增加有關(guān)。

臨床以心悸就診的患者中多數(shù)有心律失常。因此，心電圖檢查、長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄（Holter ECG）、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食管心電圖以及心腔內(nèi)電生理檢查就成為經(jīng)常使用的方法。心律失常是指心臟激動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。對(duì)于中醫(yī)臨床工作者而言，掌握心臟傳導(dǎo)束是理解并應(yīng)用心電圖的關(guān)鍵。傳導(dǎo)束由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶氏纖維。心律失常發(fā)生的機(jī)制與自律性增高、觸發(fā)活動(dòng)、折返等相關(guān)。過早搏動(dòng)是起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)生的激動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，又稱期前收縮，簡(jiǎn)稱早搏，是臨床最常見的心律失常之一。早搏的機(jī)制為折返激動(dòng)、觸發(fā)活動(dòng)、異位起搏點(diǎn)的興奮性增高。本病例即是由心室肌興奮性增高引起的頻發(fā)的早搏。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)心悸的診斷更明確

由于中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是基于“元?dú)庹摗?，始終是從整體觀和平衡觀出發(fā)，通過對(duì)人體外在癥狀的分析和研究來(lái)判斷體內(nèi)平衡的破壞情況，從而掌握疾病的本質(zhì)、把握疾病的轉(zhuǎn)歸。就“心悸”而言，是患者自覺癥狀，是心主血脈，心主藏神功能失常的外在表現(xiàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為疾病是機(jī)體在一定的條件下，受病因損害作用后，因自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動(dòng)過程，因而更重視解剖、生理、病理、生化等等，追求具體、精確，追求“還原”。本例患者心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常，24 h心電圖則明顯有診斷意義，說明心電圖檢查有助于明確心悸是否客觀存在，屬于哪種類型的心律失常，心律失常發(fā)生的頻率如何，更可以明確是快速性心律失常抑或是緩慢性心律失常等等。顯示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)心悸的診斷更明確。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)心悸的評(píng)價(jià)更客觀

由于中西醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不同，所采用的治療手段不同，因此，對(duì)疾病治療后的評(píng)價(jià)方法也存在很大差別。中醫(yī)重視病人自覺癥狀的改善程度，在描述時(shí)常常用“緩減”“明顯緩減”“略”“甚”等?，F(xiàn)代中醫(yī)盡管采用了癥狀積分等客觀評(píng)價(jià)體系，但仍有不足，而西醫(yī)除了重視癥狀外，還重視用輔助檢查手段來(lái)考察，因而顯得更客觀。

Lown根據(jù)Holter監(jiān)測(cè)記錄，將室性早搏分為：0級(jí)：無(wú)室性早搏；Ⅰ級(jí)：ⅠA偶爾單發(fā)（＜1次/min，＜30次/h），ⅠB 偶爾單發(fā)（＞1次/min，＜30次/h）；Ⅱ級(jí)：頻發(fā)室性早搏（＞1 次/min，＞30 次/h）；Ⅲ級(jí)：多型或多源性室早；Ⅳ級(jí)：ⅣA室早連發(fā)，呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，ⅣB室早連發(fā)，連續(xù)3次以上，最長(zhǎng)不超過7次。Ⅴ級(jí)：RonT型室早，在24 h監(jiān)測(cè)期間有1 h內(nèi)出現(xiàn)3次以上者。

這種評(píng)價(jià)室早的方法較單純癥狀評(píng)價(jià)更易操作。本例患者治療前、后24 h動(dòng)態(tài)心電圖的變化就是很好的佐證。因此可以認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合對(duì)疾病的評(píng)價(jià)更客觀。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)更突顯

中西醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病各有特點(diǎn)。西醫(yī)重視“病”的識(shí)別，中醫(yī)重視“證”的辨別。

“病”反映了疾病的根本矛盾，識(shí)病、定位、定量是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病的方法，是人類縱向認(rèn)識(shí)疾病本來(lái)面目的方法。病的識(shí)別需要詳細(xì)地詢問病史，認(rèn)真地體格檢查，并結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，以明確診斷。針對(duì)致病因素的特點(diǎn)和原發(fā)病灶特異損害部位進(jìn)行治療，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。

“證”是中醫(yī)所特有的范疇，反映了疾病的階段性矛盾。“證”是從整體觀念出發(fā)，把通過望、聞、問、切四診收集來(lái)的各種證候進(jìn)行綜合，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合病人的具體情況，并聯(lián)系有關(guān)的各種客觀因素，對(duì)疾病進(jìn)行分析、歸納、推理、判斷，是對(duì)疾病處于某個(gè)階段的綜合性的認(rèn)識(shí)。

依據(jù)疾病的輕重緩急，將辨“病”論治與辨“證”論治相結(jié)合，即“病證結(jié)合”是中西醫(yī)結(jié)合臨床的最佳模式［2］。在中醫(yī)辨證論治的同時(shí)，明確西醫(yī)診斷不失為現(xiàn)階段中西醫(yī)結(jié)合的一種有效途徑，更是時(shí)代對(duì)中醫(yī)規(guī)范化的要求。將中西醫(yī)兩套理論體系有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，互相補(bǔ)充，互相滲透，用以指導(dǎo)臨床是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，也是中醫(yī)發(fā)展的必然。

正如施今墨先生所言“中醫(yī)之改進(jìn)方法，舍借用西醫(yī)之生理、病理以互相佐證，實(shí)無(wú)別途”［3］。