四君子加當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)治療化療后白細(xì)胞減少癥的體會(huì)

范少瀧，王毅峰，宋文廣

（1.華北理工大學(xué)，河北唐山063210； 2.唐山市工人醫(yī)院，河北唐山063000）

化療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，對(duì)某些腫瘤甚至是根治性治療手段，因此應(yīng)用甚為廣泛。幾乎所有的化療藥物都有一個(gè)共同的毒性——骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，有的還伴有血小板減少。盡管粒細(xì)胞集落刺激因子（CSF）問(wèn)世和廣泛應(yīng)用大大減低了骨髓抑制的危險(xiǎn)性，但是其本身的副反應(yīng)如骨節(jié)酸痛甚至過(guò)敏，使臨床上總有部分患者對(duì)其有強(qiáng)烈的抵觸。而一些口服制劑療效又難如人意。故我們結(jié)合化療后患者的證候特點(diǎn)，采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主，加四君子湯為輔，進(jìn)行隨癥加減，治療腫瘤患者化療后輕中度（Ⅰ～Ⅲ度）骨髓抑制，取得了一定效果，分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集整理了我院2012年1月-2015年 12月化療引起Ⅰ～Ⅲ度（WHO 標(biāo)準(zhǔn)）［1］外周血白細(xì)胞減少且自愿接受中藥治療的患者132例，其中男59例，女73例。年齡19～70歲，平均55.7歲?；颊咴\斷為肺癌22例，食管癌9例，胃癌12例，結(jié)直腸癌17，乳腺癌14例，卵巢癌17，宮頸癌11例，惡性淋巴瘤15例，其他共15例。外周組白細(xì)胞Ⅰ度減少（3.0～3.9×109/L）49 例，Ⅱ度減少（2.0～2.9×109/L）54 例，Ⅲ度減少（1.0～1.9×109/L）29例?；煼桨赴═P方案（紫杉醇/多西他賽+順鉑/奈達(dá)鉑）33例、GP方案（吉西他濱+順鉑/奈達(dá)鉑）19例、FOLFOX方案（亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶+奧沙利鉑）21例、IP方案（伊立替康+順鉑/奧沙利鉑）10例、FOLFIRI方案（亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶+伊立替康）8例、TA方案（紫杉醇/多西他賽+表柔比星）14例、CHOP方案（環(huán)磷酰胺+表柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松）15例、其他非常用方案共12例。排除有發(fā)熱、腹瀉和不能正常進(jìn)食的患者。

1.2 治療方法

自發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少（1.0×109/L＜白細(xì)胞總數(shù)＜4.0×109/L，或 0.50×109/L＜中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜2.0×109/L）之日起開始服用中藥湯劑，方劑組成：黃芪50 g，當(dāng)歸、黨參、茯苓、白術(shù)、熟地、淫羊藿、澤瀉、炙甘草各10 g，補(bǔ)骨脂20 g，伴有血小板降低者加仙鶴草10 g，食欲不振者加焦三仙各10 g，木香6 g。日1劑，分2次服用。特別強(qiáng)調(diào)服中藥期間不用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，自身前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

自服藥起分別記錄第4天和第8天復(fù)查的血細(xì)胞計(jì)數(shù)，并以第8天復(fù)查所得結(jié)果為最終療效。參照WHO關(guān)于“抗癌藥物急性與亞急性血液學(xué)毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)”［1］，對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分級(jí)并評(píng)價(jià)療效。顯效：治療后白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞絕對(duì)值恢復(fù)正常，或≥2.0×109/L；有效：治療后白細(xì)胞總數(shù)比治療前≥1.0×109/L；無(wú)效：治療后白細(xì)胞總數(shù)增高＜1.0×109/L。

2.2 療效觀察

2.2.1 服藥前后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化 服藥前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化情況見表1，患者服用中藥3 d后，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)已有明顯回升，7 d后回升更加顯著（與服藥前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

表1 患者服用中藥前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化表

2.2.2 臨床有效率觀察 以服藥第8天所查之外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，按前述之療效判定標(biāo)準(zhǔn)，本組患者顯效 57例（43.18%），有效 52例（39.39%），無(wú)效23例（17.42%），總有效率達(dá) 82.56%。

2.2.3 療效與疾病診斷、白細(xì)胞減少分級(jí)以及化療方案的關(guān)系 服用本方劑的患者中白細(xì)胞Ⅰ度減少者46例有效，有效率93.88%，Ⅱ度42例有效，有效率77.78%，Ⅲ度減少者22例有效，有效率 75.86%，卡方檢驗(yàn)，χ2=6.288，P=0.043，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

依據(jù)原發(fā)病分層，有效率分別為肺癌86.36%（19/22）、食管癌 77.78%（7/9）、胃癌 75%（9/12）、結(jié)直腸癌 88.24%（15/17）、乳腺癌 85.71%（12/14）、卵巢癌 82.35%（14/17）、宮頸癌 81.82%（9/11）、惡性淋巴瘤 80%（12/15）、其他診斷者 80%（12/15）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

依據(jù)化療方案分析，有效率分別為TP方案化療者 87.88%（29/33）、GP 方案化療者 84.21%（16/19）、FOLFOX 方案化療者 85.71%（18/21）、IP 方案化療者 80%（8/10）、FOLFIRI方案化療者 75%（6/8）、TA 方案化療者 85.71%（12/14）、CHOP 方案化療者 73.33%（11/15），其他方案化療者 75%（9/12），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

依據(jù)中醫(yī)藥理論，絕大多數(shù)化療藥物屬于大毒大熱之品，易于耗傷人體氣血，臨床表現(xiàn)為少氣懶言、不思飲食甚至惡心嘔吐，腰膝酸軟，脈象空虛，符合中醫(yī)“虛勞”范疇。筆者體會(huì)，白細(xì)胞減少與上述癥狀密切相關(guān)。而且我們注意到，化療的血液學(xué)毒性，從時(shí)間順序來(lái)看，首先下降的是白細(xì)胞，之后是血小板，一般在多次反復(fù)化療之后才有紅細(xì)胞的降低，用中醫(yī)理論來(lái)闡釋就是由氣及血的損傷過(guò)程，所以，我們認(rèn)為治療化療引起的白細(xì)胞減少癥應(yīng)該補(bǔ)氣護(hù)血。

本方以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)，方中重用黃芪益氣固表，取“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”之理。此外，脾胃為氣血生化之源，黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，又引入四君子湯以增強(qiáng)補(bǔ)脾之力，使化源充足，氣旺血生。配以少量當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，起到秘?cái)扛￡?yáng)、清退虛熱的作用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞減少癥患者往往有腎不納氣的氣短、咳喘等表現(xiàn)，考慮為化療藥損傷腎氣腎精所致。腎主骨生髓，是人體元?dú)獾母?，故配方中加入補(bǔ)骨脂、淫羊藿扶助真元之氣，再用少量澤瀉以期起到引氣歸元的作用。

通過(guò)觀察治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化可見，本方治療化療引起的白細(xì)胞減少癥，可以迅速提升白細(xì)胞數(shù)量，總有效率達(dá)82.56%，與文獻(xiàn)報(bào)道之中成藥地榆升白片有效率（74.2%~90.3%）基本相當(dāng)［2-3］。本研究還觀察到，相對(duì)于Ⅱ、Ⅲ度白細(xì)胞減少，Ⅰ度白細(xì)胞減少對(duì)治療更敏感，提示化療所致白細(xì)胞減少應(yīng)盡早干預(yù)，莫等氣血俱損。

本研究是在充分尊重患者自愿的前提下進(jìn)行的單臂、非隨機(jī)對(duì)照的觀察性研究，難免有較大的偏倚，其結(jié)果的代表性有限，但也在一定程度上顯示出該組方臨床療效，所以我們希望開展相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步探討其臨床應(yīng)用前景。