蒙珍琪,王延磊,戴 勇
(山東大學齊魯醫(yī)院,山東 濟南,250012)
·綜 述·
經(jīng)肛門全直腸系膜切除術的發(fā)展及現(xiàn)狀①
蒙珍琪,王延磊,戴 勇
(山東大學齊魯醫(yī)院,山東 濟南,250012)
腹腔鏡全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)已在世界范圍內(nèi)普及,腹腔鏡TME能在保證手術根治效果的基礎上,降低手術創(chuàng)傷,手術操作更精細,術者能更清楚地進行膜解剖、血管結(jié)扎、神經(jīng)保護,術中可清楚地暴露盆腔盆底,做到低位保肛。但肥胖及骨盆狹窄的男性患者,腹腔鏡下進行盆腔操作仍十分困難,并容易造成環(huán)周切緣陽性。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision,TaTME)解決了上述問題,保證了環(huán)周切緣的陰性,并能實現(xiàn)超低位保肛?,F(xiàn)將TaTME進展作一綜述。
直腸腫瘤;全直腸系膜切除術;腹腔鏡檢查;經(jīng)肛;綜述
自1982年Heald提出全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)的理念[1]及1991年Jacobs報道世界首例腹腔鏡結(jié)腸癌切除術以來[2],腹腔鏡直腸癌TME已在世界范圍內(nèi)普及。與傳統(tǒng)手術相比,在保證手術根治效果的基礎上,腹腔鏡結(jié)直腸手術降低了手術創(chuàng)傷,手術操作更精細,術者能在腹腔鏡下清楚地進行膜解剖、血管結(jié)扎、神經(jīng)保護,并能清晰暴露盆腔盆底,做到低位保肛。但對于肥胖、骨盆狹窄的男性患者,由于空間狹小、腸系膜肥厚,使得腹腔鏡下進行盆腔操作仍十分困難,并容易造成環(huán)周切緣陽性。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision,TaTME)的出現(xiàn),解決了這類患者手術操作困難的問題,保證了環(huán)周切緣的陰性,并實現(xiàn)了超低位保肛。本文現(xiàn)就近年TaTME進展作一綜述。
最早于1984年,Marks發(fā)明了一項技術——經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(transanal transabdominal operation,TATA)[3],這一技術的出現(xiàn)使得術者能在直視下切斷腫瘤下緣,保證了環(huán)周切緣陰性率,但其局限性在于患者的腫瘤分期不能太晚,且直腸系膜不能過于肥厚,腫瘤太晚期、腫瘤過大或直腸系膜肥厚都會導致腸管無法拖出。另一方面,Kalloo于2004年報道了經(jīng)胃行肝組織活檢術[4],使得經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)正式進入人們的視線,而由于此技術需要破壞正常器官進行手術,并存在操作困難及并發(fā)癥多的問題,使得NOTES技術并未受到大多數(shù)外科醫(yī)生的推崇。2007年開始,經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微技術(transanal endoscopic microsurgery,TEM)開始萌芽,2010年由Sylla等成功完成世界上第一例腹腔鏡輔助下的經(jīng)肛門內(nèi)鏡直腸癌根治術[5]。TEM平臺因鏡筒較長、較固定、操作角度小、不靈活等缺點,很快被另一技術取代——經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(transanal minimally invasive surgery,TAMIS)。同樣在2010年,Atallah等將單孔腹腔鏡裝置應用于經(jīng)肛門手術中,創(chuàng)造了TAMIS平臺[6]。
基于以上技術的發(fā)展并不斷糅合,催生出了TaTME。此手術于2013年由中國廣東的張浩醫(yī)生首先報道了第一例完全TaTME[7],引起了國內(nèi)外結(jié)直腸外科醫(yī)生的重視,近年不斷有各國的成功病例報道。
2.1 患者選擇 腹腔鏡結(jié)直腸手術相較傳統(tǒng)開腹手術有著許多優(yōu)點:操作空間大,操作視野清晰;腹部切口小,降低切口相關并發(fā)癥發(fā)生率;術中避免用手直接接觸腸管,避免器械牽拉腸壁,術后腸道功能恢復快,減少了術后腸粘連的發(fā)生;全身炎癥反應低,術后并發(fā)癥少等[8],并能實現(xiàn)低位直腸癌的低位保肛。但對于肥胖且骨盆狹小的低位直腸癌患者,腹腔鏡手術仍十分困難,容易造成直腸系膜切除不完整,環(huán)周切緣的陽性。這一類患者常導致中轉(zhuǎn)開腹[9],或中轉(zhuǎn)行腹會陰聯(lián)合切除術。術前新輔助治療雖然能使腫瘤降期,一定程度上提高保肛率[10],然而美國于2010年統(tǒng)計的直腸癌手術患者中,行腹會陰聯(lián)合切除的比率仍高達50%[11],這與美國肥胖人群較多也許有一定關系。而TaTME手術從肛門入路進行直腸前切除的做法,能直視下切斷直腸腫瘤下緣,并由下往上游離直腸系膜,恰好克服了腹腔鏡下操作困難的問題,提高了患者低位保肛的概率,并保證了環(huán)周切緣的陰性。
2.2 手術操作的基本過程 完全經(jīng)肛門的TaTME術前準備需要評估患者的全身及局部情況,全結(jié)腸鏡、盆腔磁共振是必不可少的,必要時還可行超聲內(nèi)鏡,以判斷腫瘤周圍浸潤情況[12-14]。術前準備不同于腹腔鏡手術的一點,建議術前灌腸應用抗生素及抗腫瘤藥物聯(lián)合灌腸[13]。因為手術經(jīng)直腸腔內(nèi)進入盆腔存在盆腔感染的風險,而且腸腔內(nèi)脫落的腫瘤細胞有可能引起種植轉(zhuǎn)移[7]。
手術可通過TEM及TAMIS平臺操作,常用GelPOINT、SILSport裝置[12]。建立裝置后氣體壓力一般維持在10 mmHg,直腸腔內(nèi)距離腫瘤下緣至少應2 cm行荷包縫合,于荷包皺褶外緣全層切開直腸,進入骶前間隙[15]。然后按TME的手術原則,游離直腸周圍間隙的順序同腹腔鏡手術,先打開骶前疏松結(jié)締組織,游離直腸側(cè)韌帶,分離直腸前壁,打開腹膜返折進入腹腔。再經(jīng)肛門逆行結(jié)扎腸系膜下動靜脈,并游離乙狀結(jié)腸。最后將直腸經(jīng)肛門拖出,直視下切除標本,行直腸乙狀結(jié)腸吻合,吻合方式可選擇傳統(tǒng)手工縫合,也可使用吻合器進行端-端吻合或端-側(cè)吻合[16]。
2.3 優(yōu)勢及存在的問題
2.3.1 優(yōu)勢 目前關于TaTME與腹腔鏡TME手術后病理、并發(fā)癥、患者長期生存等方面的比較,缺少多中心的隨機對照研究[17]。但目前已有不少臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析顯示,與傳統(tǒng)腹腔鏡TME手術相比,TaTME并未增加術中、術后并發(fā)癥[18],切除標本的質(zhì)量也無統(tǒng)計學差異[18-20],用于直腸癌切除安全、可行。不同的是TaTME手術切除的腫瘤遠端切緣較腹腔鏡TME手術長[21]。我們行腹腔鏡TME手術時游離至腫瘤下端至少3~4 cm,再上腹腔鏡切割閉合器切斷腸管,這樣腫瘤的遠端切緣才能保證在2~3 cm以上。同樣是腫瘤下緣距肛門4~5 cm的患者,肥胖、骨盆狹窄的患者應用腹腔鏡切割閉合器進入盆腔斷離腸管,同時還要保證遠端切緣的陰性,是相當困難的,這樣的患者可能只能改行腹會陰聯(lián)合切除術。TaTME手術恰好彌補了一缺陷,從直腸腔內(nèi)直視下切斷直腸下端,保證遠端切緣的陰性,實現(xiàn)肥胖、骨盆狹窄患者的低位保肛。
在直腸癌手術過程中,盆腔神經(jīng)的保護很重要,這關系到術后患者的排尿功能、性功能保留,影響患者的生活質(zhì)量。尤其術前新輔助放療的患者,由于解剖平面不清晰,導致神經(jīng)損傷的風險較常規(guī)患者高。此外,對于男性患者而言,解剖直腸前壁時容易損傷前列腺后方的Denonvillier筋膜,從而損傷泌尿生殖系統(tǒng)的血管神經(jīng)束[12]。而這種情況下,采用經(jīng)肛門途徑的手術入路,腔鏡下對直腸周圍盆腔的解剖結(jié)構進行放大,術者能對盆腔神經(jīng)進行精細辨認[22],能更好地保護盆腔神經(jīng)。
2.3.2 存在的問題 TaTME手術的開展最初有人擔心是否符合腫瘤學原則,但多項臨床數(shù)據(jù)均顯示,TaTME切除的標本與腹腔鏡手術切除的標本,包括環(huán)周切緣、TME質(zhì)量、切除的淋巴結(jié)數(shù)量并無統(tǒng)計學差異[18-20],由此也消除了這一顧慮[23]。
此外,經(jīng)肛門游離腸系膜下動脈及乙狀結(jié)腸比較困難,相當于單孔腹腔鏡下操作,與單孔腹腔鏡一樣存在局限性;并且由于經(jīng)肛門進入腹腔距離有限,如遇到特殊情況需要游離脾曲時,TaTME無法做到,這時可能需要借助腹腔鏡游離。這就是腹腔鏡輔助的TaTME手術,基于完全經(jīng)肛門操作手術存在一定難度,需要較長的學習曲線,開展較困難,腹腔鏡輔助下的TaTME手術相較而言更方便易學,更容易被接受、普及。手術時可分為腹腔鏡組與肛門組[13],同時開展手術,不但上、下配合能更加方便地完成手術,也可縮短手術時間。更有文獻報道認為,腹腔鏡聯(lián)合TaTME手術能更加完整地游離直腸系膜[24-25],更好地遵循TME手術原則。
目前已有不少關于TaTME手術的小樣本對照研究發(fā)表,其中大部分將TaTME與腹腔鏡TME進行分組研究,一方面比較兩種手術切除標本的相關參數(shù),以了解兩種手術對腫瘤根治性切除的程度,另一方面分析比較兩種手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥。比較結(jié)果較為相似,即TaTME在腫瘤根治方面可取得與腹腔鏡手術相同的效果,并且不會增加吻合口瘺、感染等術后并發(fā)癥。這一點證明了TaTME用于直腸癌的根治是安全、有效的。但目前對于TaTME手術后患者的長期生存率、無進展生存期等尚待多中心隨機對照研究。
在未來的直腸癌TME手術中,TaTME應能占有一席之地。聯(lián)合腹腔鏡的TaTME因降低了手術難度,可能相對于完全經(jīng)肛門TaTME更容易被外科醫(yī)生接受與學習。
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10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.230
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A
2017-03-01)
①通訊作者:戴 勇,E-mail:yong_dai@163.com