加速康復(fù)外科在胃結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中個(gè)體化實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)①

陳學(xué)博，高素潔，費(fèi)秉元，金洪永，房學(xué)東

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春，130033)

加速康復(fù)外科在胃結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中個(gè)體化實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)①

陳學(xué)博，高素潔，費(fèi)秉元，金洪永，房學(xué)東

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春，130033)

目的：總結(jié)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在胃癌、結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中個(gè)體化實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)體會。方法：為82例胃、結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡胃癌、結(jié)直腸癌根治術(shù)，其中43例行腹腔鏡手術(shù)+圍手術(shù)期ERAS(ERAS組)，39例行腹腔鏡手術(shù)+傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理(對照組)。觀察兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、一般癥狀恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果：兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ERAS組排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及一般癥狀恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：ERAS在胃、結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中可分步驟實(shí)施，遵循個(gè)體化的原則更容易推廣。

胃腫瘤；結(jié)直腸腫瘤；腹腔鏡檢查；加速康復(fù)外科；個(gè)體化醫(yī)學(xué)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)最早應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中，而胃癌手術(shù)也隨后逐步開展，是最為成熟的外科治療理念之一，然而，在中國目前的國情中全面實(shí)施仍存在較多困難，而美國、歐洲等國家實(shí)施的ERAS也存在為了提高病床使用率、減少醫(yī)保負(fù)擔(dān)等不同目的。胃癌、結(jié)直腸癌的外科治療中ERAS的治療理念已同腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用一樣深入人心。ERAS的實(shí)施遠(yuǎn)未像腹腔鏡手術(shù)那樣普及，其原因包括傳統(tǒng)圍手術(shù)期觀念根深蒂固、圍手術(shù)期處理雜亂無序，各醫(yī)院或各術(shù)者依習(xí)慣而定、醫(yī)療環(huán)境與法律法規(guī)對醫(yī)生不利、外科技術(shù)不自信、患者教育與接受程度及缺乏高質(zhì)量前瞻性研究等。我院在成熟開展腹腔鏡技術(shù)的同時(shí)，更加注重胃癌、結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的康復(fù)，在此基礎(chǔ)上將ERAS理念融入外科治療中，并在臨床實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持實(shí)施，力求推廣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月至2016年2月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科行腹腔鏡胃癌根治術(shù)與結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者共82例，其中43例行腹腔鏡手術(shù)+圍手術(shù)期ERAS(ERAS組)，39例行腹腔鏡手術(shù)+傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理(對照組)。兩組患者隨機(jī)選擇。一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 胃鏡或腸鏡及病理明確的胃癌或結(jié)直腸癌，無急診手術(shù)，無嚴(yán)重營養(yǎng)不良、器官功能障礙，無術(shù)前腸梗阻。ERAS組已獲得院倫理委員會同意并取得患者及家屬的知情同意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Prism 6.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 觀察指標(biāo) 嚴(yán)重并發(fā)癥(胃殘端瘺、直腸吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染、腹腔出血等)、排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、一般癥狀恢復(fù)時(shí)間(口干口苦、惡心嘔吐、腹痛腹脹、切口疼痛、排尿不適)。

2 結(jié) 果

兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。ERAS組排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及一般癥狀恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(n)

組別例數(shù)胃殘端瘺直腸吻合口瘺腸梗阻肺部感染腹腔出血總計(jì)[n(%)]對照組39111115(12.8)ERAS組43101013(7.0)P值0.38

組別例數(shù)排氣時(shí)間胃管拔除時(shí)間引流管拔除時(shí)間一般癥狀恢復(fù)時(shí)間對照組394.0±0.224.85±0.4910.21±0.516.04±0.44ERAS組432.2±0.15* 2.3±0.34* 5.23±0.33*2.30±0.28*

*P<0.001

3 討 論

3.1 ERAS分步驟實(shí)施 ERAS治療方案包括了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，是涉及外科、麻醉、手術(shù)室、護(hù)理等多學(xué)科的一系列治療措施。由于多種原因，完全實(shí)施ERAS的科室比例較低，且不易堅(jiān)持。現(xiàn)代外科的治療已牢固樹立了ERAS治療理念，而在ERAS的具體實(shí)施中遵循分步驟實(shí)施更易于廣泛開展。

受傳統(tǒng)觀念的影響，臨床醫(yī)生因擔(dān)心麻醉時(shí)出現(xiàn)誤吸，患者長時(shí)間禁飲食、留置胃管，擔(dān)心麻醉后患者頭痛而取去枕平臥6 h，擔(dān)心術(shù)前禁飲食，麻醉與外科醫(yī)生溝通不足，結(jié)果術(shù)中大量補(bǔ)液，術(shù)后外科醫(yī)生過量補(bǔ)液。這些傳統(tǒng)措施目前三甲醫(yī)院的外科仍在廣泛采用。ERAS治療可縮短禁飲食的時(shí)間，避免了過量補(bǔ)液導(dǎo)致的腸壁水腫，減少了手術(shù)應(yīng)激，減輕了炎性反應(yīng)。吳國豪[1]提出ERAS的精髓是維護(hù)機(jī)體正常生理功能、減少機(jī)體瘦組織群消耗，最大限度地減少手術(shù)應(yīng)激對機(jī)體造成的損害，降低了術(shù)后胰島素抵抗，保護(hù)患者的免疫功能。基于上述理論機(jī)制，術(shù)前評估及教育、術(shù)前重視并積極調(diào)整患者的營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)前縮短禁飲食時(shí)間、術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、控制圍術(shù)期補(bǔ)液量、不常規(guī)放置鼻胃管、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、避免術(shù)中低體溫、控制麻醉藥物用量、術(shù)后積極鎮(zhèn)痛避免阿片類藥物的使用、術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)流食、促進(jìn)腸功能恢復(fù)。以上措施均為最可開展的治療措施，應(yīng)改變傳統(tǒng)觀念堅(jiān)決實(shí)施。

3.2 不一味追求住院時(shí)間的縮短及醫(yī)療費(fèi)用的降低 歐洲最早實(shí)施ERAS治療時(shí)的主要目的是縮短住院時(shí)間、減少病床使用率、降低醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)保負(fù)擔(dān)，受到廣泛認(rèn)可。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，ERAS理念已與腹腔鏡、單孔腹腔鏡及機(jī)器人技術(shù)相結(jié)合，同時(shí)在圍手術(shù)期治療中各種手術(shù)材料、檢查手段的應(yīng)用使ERAS的實(shí)施更有效、更有保障，但醫(yī)療費(fèi)用卻不斷增長，甚至翻倍。結(jié)合我國國情，由于相關(guān)醫(yī)保的規(guī)定，術(shù)前住院時(shí)間較長，因此住院時(shí)間的縮短不易控制。2015年結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識[2]認(rèn)為，ERAS理念的獲益體現(xiàn)在：(1)提高治療效果；(2)減少術(shù)后并發(fā)癥；(3)加速患者康復(fù)；(4)縮短住院時(shí)間；(5)降低醫(yī)療費(fèi)用；(6)減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)。Fagundes等[3]于2015年提出以患者癥狀恢復(fù)作為ERAS的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更符合實(shí)際。

因此，結(jié)合我院經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為ERAS治療理念并不需要一味追求住院時(shí)間的縮短及醫(yī)療費(fèi)用的降低，而是應(yīng)該首先追求圍手術(shù)期的安全、胃腸道功能的快速恢復(fù)、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、加速患者康復(fù)，同時(shí)兼顧住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用，最終達(dá)到減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)的目的。

3.3 引流管拔除問題 放置引流管的目的是為了監(jiān)測、減壓及引流，以保證手術(shù)安全，尤其術(shù)中存在突發(fā)狀況，術(shù)中吻合不確切、不滿意的情況下，引流管是減少手術(shù)并發(fā)癥、確保手術(shù)安全的重要措施之一。在癌癥手術(shù)的質(zhì)量評價(jià)中，術(shù)后并發(fā)癥的控制及五年生存率是第一位的，而微創(chuàng)、美容是次要的。因此，引流管的拔除必須遵循個(gè)體化原則。在手術(shù)安全的前提下，如果能微創(chuàng)并減少疼痛，應(yīng)盡早拔除。中國加速康復(fù)外科專家組發(fā)布的《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識》[2]指出，放置腹腔引流管因?yàn)樘弁匆蛩貢绊懟颊叩脑缙谙麓不顒?dòng)。結(jié)腸吻合后使用腹腔引流管并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥發(fā)生率、減輕其嚴(yán)重程度。因此，結(jié)腸切除術(shù)不推薦常規(guī)放置腹腔引流管。以我院及大多數(shù)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)體會，腹腔引流管目前仍是外科手術(shù)的重要治療措施之一，無法廣泛開展ERAS的關(guān)鍵也是引流管的放置。雖然有的文獻(xiàn)表明腹腔引流管的放置與吻合口瘺、其他并發(fā)癥發(fā)生率及減輕其嚴(yán)重程度無關(guān)，但現(xiàn)實(shí)是此措施仍不為廣大外科醫(yī)生所接受。

引流管的放置與拔除時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)更加豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、輔助檢查及嚴(yán)密隨訪后個(gè)體化實(shí)施。首先應(yīng)充分考慮術(shù)中根治情況，吻合口吻合效果、張力、血運(yùn)情況，腸管梗阻及腸壁水腫程度，患者全身狀態(tài)如貧血、低蛋白、發(fā)熱等情況，來決定是否留置引流管及留置引流管的數(shù)量。其次應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)情況，如無發(fā)熱、無腹痛腹脹、進(jìn)食排氣排便正常，化驗(yàn)無明顯異常，引流液少且為漿液性積液，引流管松動(dòng)、退管后拔除，拔除前行超聲、CT或造影等客觀檢查作為保證，而拔除后通過超聲穿刺技術(shù)彌補(bǔ)引流管拔除后的擔(dān)心。

3.4 ERAS實(shí)施應(yīng)具備質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并遵循個(gè)體化原則 有的醫(yī)生擔(dān)心離開了傳統(tǒng)治療措施，缺乏堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù)，在臨床出現(xiàn)問題時(shí)對醫(yī)生不利。隨著ERAS逐漸發(fā)展及臨床研究的深入，2012年ERAS概念首次寫入《普通外科學(xué)》研究生教材中。2015年中國加速康復(fù)外科專家組發(fā)布《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識》[2]，2016年又發(fā)布了《中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識》[4]，朱德祥等[5]認(rèn)為ERAS理念在胃癌、結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用已逐漸被廣泛認(rèn)可。且國際多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)和薈萃分析均證實(shí)了這一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療干預(yù)措施。因此，ERAS的實(shí)施有了指南規(guī)范與法律保障，為廣大外科醫(yī)生開展ERAS解除了后顧之憂，為推進(jìn)ERAS的開展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

有的醫(yī)院為了追求加速康復(fù)的目的，術(shù)中不遵守R0切除，未做到D2或D3根治，切除范圍有意縮小，術(shù)后盲目拔除引流管，出院后未嚴(yán)密隨訪，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率明顯升高，還可能降低五年生存率。ERAS治療目前仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量評價(jià)體系，因此治療實(shí)施上并不能規(guī)范。如果能將ERAS治療最大范圍的開展與實(shí)施，還應(yīng)根據(jù)外科醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)及以“患者為中心”的責(zé)任心有選擇性的、實(shí)事求是的個(gè)體化實(shí)施。

我院開展ERAS初期，也遇到了困難，經(jīng)過反復(fù)琢磨、細(xì)致研究，并多次派專人外出學(xué)習(xí)，結(jié)合我院實(shí)際情況分步驟實(shí)施，個(gè)體化應(yīng)用，不一味追求住院時(shí)間的縮短、醫(yī)療費(fèi)用的降低，從患者角度采取癥狀恢復(fù)、滿意度作為評價(jià)ERAS的指標(biāo)，達(dá)到患者胃腸道功能恢復(fù)加快、手術(shù)應(yīng)激減輕、疼痛減輕、舒適度與滿意率提高、手術(shù)并發(fā)癥并未增加的目的，在此基礎(chǔ)上兼顧了住院時(shí)間縮短、醫(yī)療費(fèi)用的降低。

總之，ERAS同腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)一樣存在適應(yīng)證與禁忌證，并不適合所有患者，而外科醫(yī)生必須在豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上樹立ERAS理念，采取個(gè)體化實(shí)施方案。ERAS與腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合才是真正的“微創(chuàng)”。隨著理念的更加深入、腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，以減少患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激與痛苦體驗(yàn)、胃腸道黏膜損傷及促進(jìn)腸蠕動(dòng)為微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)。

[1] 吳國豪.腹部手術(shù)患者代謝改變及加速康復(fù)策略[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(3):253-255.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會,加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)[S].中華消化外科雜志,2015,14(5):606-608.

[3] Fagundes CP,Shi Q,Vaporciyan AA,et al.Symptom recovery after thoracic surgery:Measuring patient-reported outcomes with the MD Anderson Symptom Inventory[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2015,150(3):613-619.

[4] 中國加速康復(fù)外科專家組.中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(2016版)[S].中華消化外科雜志,2016,15(6):527-533.

[5] 朱德祥,許劍民.加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(3):256-259.

(英文編輯：夏平鈿)

Experience of individual implementation of enhanced recovery after surgery in minimally invasive surgery for gastric or colorectal cancer

CHENXue-bo,GAOSu-jie,FEIBing-yuan,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033，China

Objective:This paper aims to sum up the experience of individual implementation of enhanced recovery after surgery (ERAS) in minimally invasive surgery for gastric or colorectal cancer.Methods:Eighty-two patients with gastric or colorectal cancer underwent laparoscopic radical resection.43 of them were treated with laparoscopy+perioperative ERAS (ERAS group),and the other 39 patients were treated with laparoscopy+traditional perioperative treatment (control group).The main outcome measures included incidence of severe complications,exsufflation time,gastric extubation time,time for extubation of drainage tube and recovery period of general symptoms.Results:The difference in incidence of severe complications between the two groups was not statistically significant.The time for exsufflation,gastric extubation and drainage tube extraction and recovery period of general symptoms was statistically superior in ERAS group than that in control group.Conclusions:ERAS can be implemented stepwise in laparoscopy for gastric or colorectal cancer patients,and by following individual principle it should be much easier to promote.

Stomach neoplasms;Colorectal neoplasms;Laparoscopy;Enhanced recovery after surgery;Individualized medicine

1009-6612(2017)03-0177-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.177

陳學(xué)博(1981—)男，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科主治醫(yī)師，主要從事胃腸、結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療與綜合治療方面的研究。

R735

A

2017-02-02)

①通訊作者：房學(xué)東，E-mail:fangxuedong@medmail.com.cn