付志本,寧繼鵬,李恒平
(萊鋼醫(yī)院,山東 萊蕪,271126)
懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用體會(huì)①
付志本,寧繼鵬,李恒平
(萊鋼醫(yī)院,山東 萊蕪,271126)
目的:探討懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法:回顧分析2014年9月至2015年12月為26例患者(高齡或合并心肺功能不全)行懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料,術(shù)中使用框架拉鉤、克氏針作為腹壁懸吊裝置,應(yīng)用腹腔鏡操作器械完成手術(shù)。結(jié)果:26例手術(shù)均獲成功,無一例中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)過程順利,手術(shù)時(shí)間50~70 min,平均(56.4±2.6) min;無腹腔及臍部切口感染;平均住院(7.0±1.6) d,患者均順利出院。結(jié)論:對(duì)于年老體弱、合并心肺功能不全的患者,懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯,具有臨床推廣價(jià)值。
膽囊切除術(shù),腹腔鏡;三孔;無氣腹
世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)由法國醫(yī)生Philippe Mouret于1987年成功施行[1],經(jīng)過醫(yī)療器械的更新升級(jí)及術(shù)者手術(shù)技巧的提高,LC已成為治療膽囊良性疾病如膽囊息肉、膽囊結(jié)石的首選術(shù)式。臨床一般采用三孔法、四孔法或經(jīng)臍單孔法施術(shù),術(shù)中需建立人工CO2氣腹,對(duì)于年老體弱、合并心肺功能不全的患者,長(zhǎng)時(shí)間的CO2氣腹極易對(duì)呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)造成不良影響。2014年9月至2015年12月我院為26例高齡或合并心肺功能不全患者施行懸吊式免氣腹三孔法LC,療效滿意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 2014年9月至2015年12月由同一術(shù)者連續(xù)施行26例懸吊式免氣腹三孔LC,其中男16例,女10例;72~81歲,平均(74.3±3.5)歲;其中膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎15例,合并慢性膽囊炎11例。
1.2 手術(shù)方法 均施行氣管插管全身麻醉,術(shù)前排空膀胱、留置胃管(術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胃脹氣,可用吸引器處理,創(chuàng)造良好術(shù)野)?;颊呷⊙雠P位,頭高足低,向左側(cè)傾斜約20度。采用傳統(tǒng)腹腔鏡器械,術(shù)者及助手立于患者左側(cè),腹腔鏡顯示器置于對(duì)側(cè)。于臍下緣或上緣做弧形切口,長(zhǎng)1.2~1.5 cm,切開各層進(jìn)入腹腔,穿刺10 mm Trocar??耸厢樠赜疑细估呔壏较虼┩钙つw,在皮下潛行后穿出,潛行距離12~14 cm,兩端利用框架拉鉤進(jìn)行固定;同法于臍上、劍突下安裝懸吊裝置。通過調(diào)整框架拉鉤建立手術(shù)操作空間。分別于劍突下、右上腹穿刺10 mm、5 mm Trocar,分別置入抓鉗、超聲刀或電凝鉤。首先探查腹腔內(nèi)有無腹水、占位性病變或粘連。用抓鉗提起膽囊,找出膽囊三角,明確膽囊三角的解剖關(guān)系;分離出膽囊動(dòng)脈,用Hem-o-lok夾閉后用超聲刀離斷。分離出膽囊管,用分離鉗輕柔鉗夾膽囊管,將膽囊管內(nèi)小結(jié)石擠入膽囊;也可在靠近膽囊頸部將膽囊管切一小口,將膽囊管內(nèi)結(jié)石擠出,探查無殘余結(jié)石、膽汁流出通暢;確認(rèn)肝總管、膽囊管及膽總管的解剖關(guān)系后,用2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管近端,1枚Hem-o-lok夾閉膽囊管遠(yuǎn)端,切斷膽囊管,注意觀察斷端有無膽漏。利用電凝鉤將膽囊自膽囊床剝離,創(chuàng)面充分止血,無菌生理鹽水沖洗腹腔,必要時(shí)膽囊床放置止血紗布,創(chuàng)面放置引流管。再次檢查創(chuàng)面有無明顯出血、膽漏,取出膽囊,清點(diǎn)器械、紗布條無誤后,在腹腔鏡監(jiān)視下先拔出Trocar,觀察穿刺口有無出血,縫合各切口。
26例患者均成功完成手術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)過程順利。手術(shù)時(shí)間50~70 min,平均(56.4±2.6) min;術(shù)后患者無明顯腹脹,右上腹腹壁克氏針穿刺處疼痛可耐受,無切口感染及腹腔感染發(fā)生,患者恢復(fù)順利,平均住院(7.0±1.6) d,均順利出院。
目前治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方式主要有:傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡保膽取石術(shù)、三孔或四孔LC、單孔LC。開腹手術(shù)由于創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)及住院時(shí)間長(zhǎng),目前已較少采用。腹腔鏡保膽取石術(shù)已在國內(nèi)不少醫(yī)院開展[2],但膽囊功能在一定程度上受到損害,反復(fù)發(fā)作的膽囊炎增加了結(jié)石復(fù)發(fā)及癌變的風(fēng)險(xiǎn)。國外文獻(xiàn)報(bào)道,即使僅對(duì)有功能的膽囊行腹腔鏡保膽取石術(shù),術(shù)后5年的結(jié)石復(fù)發(fā)率仍高達(dá)39.6%~41.6%,因此其臨床療效未被國際承認(rèn)[3]。
標(biāo)準(zhǔn)LC多采用四孔或三孔,隨著腹腔鏡手術(shù)器械的更新及技術(shù)的發(fā)展,單孔法LC已在許多醫(yī)院開展[4]。由于單孔腹腔鏡通道價(jià)格高,需專門配備一體化5 mm腹腔鏡設(shè)備及可彎曲的單孔腹腔鏡操作器械,手術(shù)操作難度明顯增大。范瑩等[5]認(rèn)為,單孔腹腔鏡技術(shù)有其獨(dú)特的學(xué)習(xí)曲線,臨床實(shí)踐中需要術(shù)者及助手良好的配合[6],且單孔下的手術(shù)操作,膽囊三角顯露較困難,各操作器械幾乎平行入腹,相互間干擾明顯,容易形成“筷子效應(yīng)”[7],導(dǎo)致術(shù)者無法有效顯露膽囊三角,容易造成膽總管等結(jié)構(gòu)的損傷。以上因素限制了單孔法LC在基層醫(yī)院的開展。
傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中需使用CO2制造氣腹,目的是建立手術(shù)操作空間,腹腔內(nèi)壓力一般維持在12~14 mmHg。年老體弱或合并心肺功能不全的患者,由于自身呼吸代償功能有限,人工氣腹所造成的腹腔內(nèi)高壓使膈肌上移,引起氣道阻力增加,使肺的順應(yīng)性下降,進(jìn)而影響到患者的心肺功能。同時(shí)CO2被機(jī)體吸收導(dǎo)致高碳酸血癥,引起交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,啟動(dòng)機(jī)體應(yīng)激系統(tǒng),使促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子及促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加,進(jìn)而促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的分泌,造成機(jī)體呼吸、代謝、循環(huán)及血液動(dòng)力學(xué)紊亂,產(chǎn)生一系列嚴(yán)重不良反應(yīng),如心肺功能障礙、空氣栓塞等[8]。研究表明,氣腹可誘發(fā)心肌缺血,甚至心肌梗死或充血性心力衰竭[9],且腹腔內(nèi)壓力升高會(huì)導(dǎo)致腹腔大血管受壓使靜脈回流障礙,增加靜脈血栓形成的發(fā)生率。上述情況限制了常規(guī)腹腔鏡手術(shù)在年老體弱或合并心肺功能不全患者中的應(yīng)用。
懸吊式免氣腹LC避免了氣腹引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥,如皮下氣腫、空氣栓塞等,不僅提高了手術(shù)安全性,也擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。研究表明,懸吊式免氣腹LC避免了腹腔高壓及高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的不良影響,減輕了應(yīng)激反應(yīng)程度,利于維持患者呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定[10]。患者不會(huì)出現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)后常出現(xiàn)的兩肋及肩部的刺痛感,且此術(shù)式術(shù)中使用普通腹腔鏡器械即可完成,降低了醫(yī)療費(fèi)用,適于基層醫(yī)院開展。懸吊式免氣腹LC也有其缺點(diǎn),肥胖患者腹腔空間較小,術(shù)野顯露欠充分。此外,懸吊裝置及克氏針可能引起腹壁損傷,造成皮下血腫,這對(duì)穿刺點(diǎn)的選擇、牽拉力度均存在較高要求。因此施行懸吊式免氣腹三孔LC需要選擇合適的病例,取長(zhǎng)補(bǔ)短,發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。
總之,懸吊式免氣腹三孔法LC是安全、有效的術(shù)式,避免了氣腹對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響,尤其適于年老或合并心肺功能不全的患者,擴(kuò)大了LC的手術(shù)指征。
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(英文編輯:楊慶蕓)
Clinical experience of suspended gasless three-port laparoscopic cholecystectomy
FUZhi-ben,NINGJi-peng,LIHeng-ping.
DepartmentofGeneralSurgery,theLaigangHospital,Laiwu271126,China
Objective:To investigate the feasibility and the clinical application value of suspensory gasless three-port laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:From Sep.2014 to Dec.2015,the clinical data of 26 patients (old age or combined cardiopulmonary dysfunction) who underwent suspensory gasless three-port LC were retrospectively analyzed.Frame retractor,kirschner wire and laparoscopic operation instruments were used to complete the operation.Results:All the operations were successfully and uneventfully completed without conversion to open surgery.The mean operation time was (56.4±2.6) min (ranged from 50 to 70 min).There were no infection of the abdominal cavity or umbilical mcision.The average hospital stay was (7.0±1.6) d.All patients were smoothly discharged from the hospital.Conclusions:Suspended gasless three-port LC has the advantage to the patients who was old age or combine cardiopulmonary dysfunction,it is worthy of clinical application and generalization.
Cholecystectomy,laparoscopic;Three-port;Gasless
1009-6612(2017)03-0212-03
10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.212
付志本(1982—)男,山東省萊蕪市萊鋼醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師,主要從事普通外科及腹腔鏡外科的研究。
R657.4
A
2016-08-16)
①通訊作者:李恒平,E-mail:lgyylhp@163.com