蟾蜍毒素中毒導(dǎo)致惡性心律失常成功搶救案例及文獻(xiàn)分析

董雯靖 邢少杰 楊芳

臨床研究

蟾蜍毒素中毒導(dǎo)致惡性心律失常成功搶救案例及文獻(xiàn)分析

董雯靖 邢少杰 楊芳

目的 探討蟾蜍毒素中毒導(dǎo)致惡性心律失常的臨床特點(diǎn)及治療要點(diǎn)。方法 回顧性分析威海市中心醫(yī)院救治的5例蟾蜍毒素中毒導(dǎo)致惡性心律失?；颊?，總結(jié)患者的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷及救治經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 ① 蟾蜍毒素是常見可導(dǎo)致惡性心律失常的動(dòng)物毒素。② 蟾蜍毒素常導(dǎo)致緩慢性心律失常。③ 5例患者經(jīng)積極洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)充鉀鎂、血液灌流、抗心律失常藥物及安裝臨時(shí)起搏器等綜合治療均搶救成功。結(jié)論 早期明確中毒毒素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖變化，正確抗心律失常，一般治療聯(lián)合血液凈化是成功搶救急性動(dòng)植物毒素中毒導(dǎo)致惡性心律失?；颊叩年P(guān)鍵。

蟾蜍毒素； 中毒； 惡性心律失常； 血液灌流； 臨時(shí)起搏器

急性蟾蜍毒素中毒患者中毒表現(xiàn)除常見的消化道癥狀外，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)明顯，常出現(xiàn)胸悶、頭暈，甚至?xí)炟实?，若無早期確診及積極綜合搶救治療，極易因惡性心律失常導(dǎo)致死亡。2015年至2016年，我院接診了5例急性蟾蜍毒素中毒導(dǎo)致惡性心律失常患者，其中飲用蟾蜍外衣泡制的藥酒中毒者3例，食用蟾蜍肉中毒者2例?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，就我院確診的5例急性蟾蜍毒素中毒導(dǎo)致惡性心律失?；颊叩呐R床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及救治方法進(jìn)行回顧性分析，以期為提高臨床醫(yī)師對(duì)急性蟾蜍毒素中毒的認(rèn)識(shí)及診治水平提供依據(jù)。

1 臨床資料

本組5例患者中，3例飲用蟾蜍干外衣泡制的藥酒30～50 mL，于飲酒30～45 min后出現(xiàn)劇烈的消化道癥狀，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐并存在口唇麻木及頭昏、胸悶癥狀，于急診室給予洗胃治療，其中2例心電圖提示逸搏心律、心率（HR）最慢者40次/min，給予阿托品提升HR的同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，糾正電解質(zhì)紊亂，并均給予了緊急血液灌流治療，患者心率逐漸上升；但另外1例患者心電圖為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，阿托品應(yīng)用3支后效果仍不明顯，經(jīng)異丙腎上腺素靜脈滴注后心率逐漸上升。3例患者均于住院治療10 d內(nèi)出院。

另外2例患者服用蟾蜍肉150～200 g，于進(jìn)食20～35 min后出現(xiàn)腹痛、嘔吐、口唇麻木及頭昏、胸悶等不適癥狀。2例患者均出現(xiàn)頻繁的阿斯綜合征，1例患者心電圖提示竇性心動(dòng)過緩、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；1例患者心電圖出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室停搏最長(zhǎng)4 s，經(jīng)阿托品、異丙腎上腺素治療無效，于3 h內(nèi)給予血液灌流治療后，仍有阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)，故于入院后12 h內(nèi)給予緊急臨時(shí)起搏器治療，經(jīng)上述綜合搶救治療，入院后24～48 h心電圖恢復(fù)正常，住院治療2周左右出院。

上述5例患者隨訪1月均未再出現(xiàn)任何心律失常。

2 討論

蟾蜍在我國(guó)分布廣泛，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，其皮膚及耳下腺分泌物的提取物是我國(guó)傳統(tǒng)中藥材。但蟾蜍的毒性大，3～5 mg為其一般藥用劑量，超過30 mg過量服用即可導(dǎo)致危及生命的中毒，在全國(guó)各地因自配偏方、加工或服用不當(dāng)而引起中毒甚至死亡者時(shí)有發(fā)生。我國(guó)民間常有聽信偏方自制藥酒自行治病的習(xí)俗，或因誤將蟾蜍當(dāng)作青蛙而食用者，均可導(dǎo)致急性中毒。兩類中毒者偶有案例報(bào)道［1］。因我院處于城鄉(xiāng)結(jié)合處，農(nóng)業(yè)作業(yè)者居多，故蟾蜍毒素中毒者常有發(fā)生。另外，蟾蜍體內(nèi)可引起中毒的毒素不僅存在于皮膚及耳下腺，其肌肉、肢爪、肝臟、卵巢等組織內(nèi)均存在多種可導(dǎo)致人體中毒的毒素。蟾蜍毒素耐熱，一般烹調(diào)方法不能破壞其活性，故食用蟾蜍超過135 mg即可引起嚴(yán)重中毒。本組報(bào)道的5例重癥患者，上述中毒原因均有涵蓋，病情相對(duì)嚴(yán)重，若無積極搶救治療病死率高，嚴(yán)重緩慢性心律失常是主要致死原因。

蟾蜍中毒的臨床表現(xiàn)為多器官損害表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為發(fā)熱、周身無力；消化系統(tǒng)常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為頭暈、頭痛、視力模糊、口唇肢體麻木，重者甚至出現(xiàn)嗜睡、暈厥表現(xiàn)；呼吸系統(tǒng)常見呼吸困難，呼吸淺慢；心血管系統(tǒng)常見心悸、胸悶、憋氣。本組5例患者均出現(xiàn)消化、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)損害等多重表現(xiàn)。Chen等［2］曾報(bào)道過4例蟾蜍中毒患者的的尸檢結(jié)果，其中提示心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌、神經(jīng)和肝腎器官均有不同程度的損害，據(jù)此亦可說明蟾蜍毒素可引起多器官損害。本組患者入院后血液化驗(yàn)提示炎性指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）均有所升高，提示毒素引發(fā)全身炎性反應(yīng)，心肌酶學(xué)肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）均有不同程度升高，提示有急性心肌損害；肝腎功能指標(biāo)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、腎小球過濾率（GFR）均有不同程度升高，且5例患者中發(fā)現(xiàn)，血液化驗(yàn)異常升高程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。多數(shù)研究證明，蟾蜍毒素中毒多導(dǎo)致的是多器官同時(shí)受累的損害，故臨床治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察各器官功能指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療。

蟾蜍體內(nèi)包含多種復(fù)雜的可導(dǎo)致人體中毒的毒素，且目前尚無針對(duì)性解毒藥物治療。毒素中主要脂溶性成分為蟾蜍毒素，主要水溶性成分為吲哚烷基胺類化合物。蟾蜍毒素含有乙型強(qiáng)心苷元結(jié)構(gòu)，可興奮迷走神經(jīng)，直接作用于心肌細(xì)胞［3］，強(qiáng)烈抑制竇房結(jié)、房室結(jié)功能，出現(xiàn)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心室纖顫（室顫）、心臟停搏等惡性心律失常。應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素，通過抑制心臟M受體和興奮β受體，可使竇房結(jié)傳導(dǎo)增加、心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)。本組5例患者均表現(xiàn)為緩慢性心律失常，1例患者經(jīng)阿托品治療無效后應(yīng)用異丙腎上腺素逐漸提升了心率，考慮與異丙腎上腺素可選擇性興奮心臟正位起搏點(diǎn)有關(guān)；另2例患者病情更為嚴(yán)重，出現(xiàn)頻繁發(fā)作阿斯綜合征，經(jīng)常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素治療，嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯未見好轉(zhuǎn)，此時(shí)最有效搶救措施即為安裝起搏器治療。Kuo等［4］就曾報(bào)道過應(yīng)用臨時(shí)起搏器成功搶救因蟾蜍毒素中毒導(dǎo)致Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯患者的案例。在應(yīng)用抗心律失常藥物的同時(shí)，洗胃、導(dǎo)瀉等防止毒素繼續(xù)吸收的治療措施亦極為重要。另外，因蟾蜍的多種毒素為脂溶性化合物，在血液凈化治療方案中有應(yīng)用血液灌流的適應(yīng)證。既往研究表明，洗胃和血液灌流是治療生物毒素、化學(xué)藥物和重金屬中毒的有效方式［5］。臨床研究證實(shí)，無論患者就診早晚，均應(yīng)予以徹底洗胃［6］。早期血液灌流能夠明顯改善內(nèi)環(huán)境、降低血乳酸［7］。并且有研究證實(shí)，延長(zhǎng)單次血液凈化時(shí)間（4～6 h）可有效降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)毒物清除［8］。本文中5例患者入院后均立即建立股靜脈通路，于3 h內(nèi)實(shí)施血液灌流治療，平均血液凈化時(shí)間3～6 h

綜上所述，急性蟾蜍毒素中毒患者常見死亡原因?yàn)閻盒孕穆墒С?，故臨床治療中應(yīng)高度重視心電圖變化。搶救原則是穩(wěn)定中毒患者的生命體征，應(yīng)用抗心律失常藥物，緊急電復(fù)律的同時(shí)，盡早給予洗胃、導(dǎo)瀉、血液凈化治療。分析上述5例成功搶救案例，我們認(rèn)為，對(duì)于重癥患者，特別是惡性心律失常患者，不能因?yàn)樾呐K的表現(xiàn)嚴(yán)重而放棄洗胃及血液凈化治療。另外，對(duì)藥物中毒引起的惡性心律失常的搶救要有堅(jiān)持不懈的信心，不能輕易放棄，隨著藥物的代謝、清除，毒素對(duì)心臟損害減少，心律失常就會(huì)逐步好轉(zhuǎn)，最終得以控制。

因我院近年常有蟾蜍毒素中毒案例，且亦有患者因就診過晚錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)，最終臨床死亡。故應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)蟾蜍毒素中毒的認(rèn)識(shí)及警惕性，加強(qiáng)問診，早期識(shí)別；并在下鄉(xiāng)義診時(shí)注意加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育，注意利用報(bào)紙、電視等傳播媒介開展預(yù)防食物中毒科普知識(shí)講座，提高農(nóng)民自我保護(hù)能力，防止類似事件的發(fā)生。

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5 劉真真，趙顯國(guó)，張宏濤，等.血液凈化治療急性鉈中毒9例療效分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（1）：121-123.

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（本文編輯：李銀平）

Successfully rescuing cases of malignant arrhythmia caused by cinobufotoxin poisoning and literature analysis

Dong Wenjing, Xing Shaojie, Yang Fang. Department of Critical Care Medicine, Weihai Centre Hospital, 264400 Weihai, Shandong, China (Dong WJ, Yang F); Department of Emergency Surgery, Weihai Centre Hospital, 264400 Weihai, Shandong, China (Xing SJ)

Yang Fang, Email: 13361195611@126.com

Objective To investigate the clinical features and treatment of malignant arrhythmia caused by cinobufotoxin poisoning. Methods Clinical manifestations and electrocardiographic features of five malignant arrhythmia patients caused by cinobufotoxin poisoning admitted to Weihai Centre Hospital were retrospectively analyzed, experiences of diagnosis and therapy were summarize. Results ① Cinobufotoxin was a common animal toxin leading to malignant arrhythmia. ② Cinobufotoxin often led to bradyarrhythmias. ③ Five patients were successfully rescued by positive gastric lavage, catharsis, adding of ionized potassium and magnesium, hemoperfusion, antiarrhythmic drugs, and temporary cardiac pacemaker. Conclusion Early definite diagnosis of poisoning toxin, dynamical monitor for the electrocardiograph changes, antiarrhythmic therapy, blood purification remain critical to the successful treatment for acute malignant arrhythmia caused by animal and plant toxin poisoning.

Cinobufotoxin; Poisoning; Malignant arrhythmia; Hemoperfusion; Temporary cardiac pacemaker

264400 山東威海，威海市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（董雯靖、楊芳），急診外科（邢少杰）

楊芳，Email：13361195611@126.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.02.015

2017-04-21）