內(nèi)鏡下口底-頜下徑路氣管內(nèi)插管麻醉在顱面部多發(fā)性骨折手術中的應用

張莉 劉華 岳萬遠 陳涌

內(nèi)鏡下口底-頜下徑路氣管內(nèi)插管麻醉在顱面部多發(fā)性骨折手術中的應用

張莉 劉華 岳萬遠 陳涌

目的探討內(nèi)鏡下口底-頜下徑路氣管內(nèi)插管麻醉在顱面部多發(fā)性骨折手術中的應用。方法運用該技術方法治療顱面部多發(fā)骨折且有鼻腔插管禁忌癥的患者8 例，本文對該技術方法麻醉過程中實時監(jiān)測血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)的適應證、器械的選擇、操作要點、效果及安全性、注意事項進行了詳盡的介紹。結(jié)果插管及麻醉過程順利，BP、SPO2、HR和ECG保持正常，保證了手術順利進行。術后未發(fā)生插管及麻醉相關并發(fā)癥。結(jié)論該方法操作簡單、快速，安全有效、并發(fā)癥少，是復雜顱面部骨折患者全麻的一項較好的選擇。

面部骨折； 全身麻醉； 內(nèi)鏡

在全身各部位損傷中，頭顱五官及頜面部損傷的發(fā)生率達10%～15%。常伴發(fā)顱腦損傷以及鼻、耳、眼的損傷[1]，但頜面部損傷直接致死率小，對面容和功能破壞性大，容易遺留永久殘疾和心理傷害[2]。此類復合傷的特殊患者呈逐年增多的趨勢。由于其創(chuàng)傷重、手術時間長、解剖部位及手術的特殊性，對于麻醉也有特別的要求。面部骨折復位術中需對合咬合關系,故一般選擇經(jīng)鼻的氣管插管[3]。但對于有顱底損傷、腦脊液鼻漏者，經(jīng)鼻路徑的氣管插管可能會導致?lián)p傷漏口處的再次破損或擴大，繼發(fā)顱內(nèi)感染，甚至可能直接將堅硬的氣管導管誤插入顱內(nèi)，造成嚴重的不良后果[4]。由于這些嚴重的不良后果，很多醫(yī)生無奈只能選擇經(jīng)氣管切開的全麻方法。然而氣管切開術后的并發(fā)癥較多，如喉狹窄，氣管、食管瘺，縱膈氣腫以及肺部感染等，臨床有人嘗試經(jīng)頦下進路的氣管內(nèi)插管全麻。但當患者存在頦部正中的粉碎性骨折時, 經(jīng)頦下進路的氣管導管會妨礙骨折復位固定。雖有經(jīng)口底-頜下徑路的氣管內(nèi)插管全麻報道[5],并認為該徑路值得推廣應用，但如何操作，未加以詳述?？诘?頜下區(qū)有許多重要解剖結(jié)構(gòu)：舌動脈、靜脈、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支，面動脈、靜脈，而口底-頜下隧道位置深，視野小，手術照明難以達到，視野不清。如何才能避免損傷這些結(jié)構(gòu)，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，我科經(jīng)過多年的摸索，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下口底-頜下徑路氣管內(nèi)插管可很好地解決以上難題，并取得了良好的效果。

1 器械的選擇

內(nèi)鏡系統(tǒng)：Stryker內(nèi)鏡系統(tǒng)i688(Stryker公司，美國)，3 mm內(nèi)鏡和3 mm內(nèi)鏡套管并視角30°鏡。這樣的角度更利于手術操作視野的觀察。氣管插管的導管要選用彈性較好的金屬螺紋支架導管，便于手術中的導入和導出的操作。

2 操作要點

2.1 經(jīng)口入路的全麻插管

常規(guī)的監(jiān)測血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、心率(HR)等各項指標，按困難氣道的處理流程，采用清醒插管法，完善咽喉部的表面麻醉，僅給予適量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物后，在光纖鏡的引導下經(jīng)口腔的氣管內(nèi)插管。

2.2 內(nèi)鏡下制備口底-頜下隧道

手術助手把持內(nèi)鏡，根據(jù)主刀醫(yī)生的操作進程，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡的深度及角度。經(jīng)口腔氣管插管成功后，選擇一側(cè)頜下咬肌前緣后方、下頜骨下緣2 cm處作為口外的置管口，做一約1.0 cm的皮膚切口，切開皮膚、皮下、頸闊肌層至頸深筋膜的淺層，達下頜骨下緣處，剝離下頜骨內(nèi)側(cè)的骨膜，插入內(nèi)鏡；在內(nèi)鏡提供的照明和放大作用下，以血管鉗緊貼下頜骨內(nèi)側(cè)面，并于舌下腺的外側(cè)繼續(xù)向口底方向剝離；在內(nèi)鏡的引導下，有效地分離下頜舌骨肌等重要的口底肌群；同時，避開口底重要的結(jié)構(gòu)(舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頜下腺導管以及舌下動靜脈等)，最后經(jīng)同側(cè)前磨牙舌側(cè)的口底黏膜處穿出，完成口底-頜下隧道的制備。

2.3 氣管導管的導出

口底-頜下隧道制備完成后，記錄口腔內(nèi)氣管導管的長度、角度，放松氣囊，隧道口插入內(nèi)鏡以提供隧道的照明，脫離麻醉機，用較大的血管鉗夾持氣管導管的遠端，沿制備的口底-頜下隧道將導管遠端引導穿過隧道，并將遠端開口按事先測量的長度置于口外皮膚開口處，再次測量導管的長度，經(jīng)銜接管與麻醉機通路連接，脫機過程中密切觀察各項生命體征：SPO2、HR、BP、ECG等變化，并聽診雙肺呼吸情況，確定無異常后，固定頜下置管，重新消毒鋪巾后采用口內(nèi)外聯(lián)合美容切口進行面部骨折手術[6]。

2.4 氣管導管的回位

手術結(jié)束后，可先拆除上、下頜的頜間牽引結(jié)扎，吸凈口腔內(nèi)的血液及分泌物，確認無誤后，放松氣囊，脫離麻醉機，用血管鉗將外置的氣管導管沿原隧道退回到口內(nèi)，并仔細檢查和測量氣管導管的長度和角度，并在脫機過程中觀察和記錄HR、SPO2、BP、ECG的變化，并按全麻后拔管的流程，拔除氣管導管。

2.5 隧道的處理

麻醉導管退回口內(nèi)并銜接麻醉機平穩(wěn)后，再次用內(nèi)鏡檢查隧道內(nèi)有無異?；顒有猿鲅?，若無特殊，則行頜下區(qū)切口分層縫合，置引流管一根；口內(nèi)黏膜創(chuàng)口由于其創(chuàng)傷小(約1 cm)，且緊貼下頜骨內(nèi)側(cè)，無法進行縫合，故不做特殊處理，可自行愈合。

3 術后護理

頜下皮膚切口為Ⅱ類切口，應常規(guī)預防性使用抗生素3～5 d，由于口內(nèi)、外相通，應加強口腔沖洗護理及霧化吸入。含漱液漱口每天3～5 次。

4 麻醉效果及安全性

8 例患者中，男7 例，女1 例，年齡18～54 歲；其中2 例采用口底-頦下徑路，其余6 例采用口底-頜下徑路，所有隧道制備完成時間為4～15 min，氣管導管在口外引出和退回口內(nèi)2 個過程中有導管脫離麻醉機的狀態(tài)，此過程僅約40～72 s。在導管脫離麻醉機過程中，所有患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生危象。自置管開始到手術開始時間約6～20 min，骨折手術時間為4～8 h。術中置管固定好，各項生命體征維持正常，未出現(xiàn)因氣管插管的脫管意外而暫時終止手術的情況。盡管手術中反復核對咬合關系，暫時行頜間結(jié)扎，多次反復的變換頭位等骨折手術操作，但氣管導管的位置均無明顯變化。手術中各項生命體征平穩(wěn)，頜下創(chuàng)口處的皮膚均Ⅰ期愈合，局部瘢痕細小，頜下腺導管通暢，舌下腺未發(fā)生外傷性囊腫，舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)均無損傷(舌體運動及感覺功能正常)，無一例患者出現(xiàn)面癱癥狀，患者術后恢復快，多在術后5～8 d出院。

5 討 論

5.1 內(nèi)鏡下口底-頜下徑路氣管內(nèi)插管的適應證

頜面部復雜骨折的手術以氣管內(nèi)插管的全身麻醉為最常用的方法，而行頜面部骨折手術時，臨床上最常用的全身麻醉插管路徑有3 種：經(jīng)鼻插管、經(jīng)口腔插管、經(jīng)氣管切開插管等[5]。但對于伴有顱腦和鼻、眶、篩區(qū)損傷的復雜面部骨折患者，如果按照常規(guī)的方法，既不能選用經(jīng)口腔路徑的插管，也不能選擇經(jīng)鼻腔路徑的插管，于是我們不得不選用經(jīng)氣管切開的全麻插管。本文正是針對這一類無法進行經(jīng)口或經(jīng)鼻路徑的全麻患者，而采取在內(nèi)鏡的輔助下，制作口底-頜下隧道，并于手術開始前將氣管導管引出至口外，先行骨折手術，并核對咬合關系，待手術結(jié)束后又將導管引入口內(nèi)的方法。綜合各同行的經(jīng)驗，采用內(nèi)鏡輔助下口底-頜下徑路氣管內(nèi)插管，主要是適用于無法經(jīng)口或經(jīng)鼻進行全麻插管的特殊面部骨折患者，并因此避免了由于氣管切開所導致的一系列不良后果。

口底解剖結(jié)構(gòu)復雜，神經(jīng)血管豐富，但口底-頜下隧道小，手術燈光難以達到，內(nèi)鏡自帶冷光源，隧道內(nèi)視野清晰。在內(nèi)鏡的照明和放大作用下，解剖結(jié)構(gòu)易于辨認，避免了對重要結(jié)構(gòu)的損傷，而且操作時間縮短，達到了微創(chuàng)效果，有文獻報道采用經(jīng)頦下-口底徑路的口腔氣管插管技術[7]，實際操作中我們發(fā)現(xiàn)該技術存在2 點不足: 一是頦下徑路在患者處于仰臥位時，口底前方視野局限，操作時可能損傷雙側(cè)頜下腺導管口，且氣管導管較粗，從口咽到口底前方行程較長, 在手術過程中變換頭位時對導管牽扯較大，有時仍可能干擾手術；二是部分患者伴有頦部正中骨折，口內(nèi)局部牙齦撕裂，采用頦下-口底徑路口底切口靠近創(chuàng)口，術中干擾操作，術后關閉創(chuàng)口困難，形成局部感染可能。我們選擇頜下-口底徑路主要基于以下考慮, 在形成口底隧道時使用內(nèi)鏡輔助沿下頜骨內(nèi)側(cè)骨膜表面向口底分離，術野清晰，出血少，不易傷及面神經(jīng)下頜緣支、面動靜脈、舌下神經(jīng)血管、舌神經(jīng)及舌下腺；導管在口腔內(nèi)行程縮短, 對手術的干擾減??；導管居于下頜下區(qū)后方, 有利于手術野隔離和麻醉管理。

5.2 注意事項

由于面部骨折手術操作復雜，術中需要不斷的核對咬合關系，以及大幅度變換頭位，故術中必須采用管徑合適的有金屬螺紋的氣管導管，其具有良好的彈性、較強的抵抗擠壓和折疊的功能，確保氣道通暢[8-9]。

銜接管的連接，實施操作前須反復多次檢查麻醉機上的各銜接管，并預先進行拔接試驗，以保證氣管導管進、出隧道后能夠立即與銜接管連接，盡量縮短患者的脫機時間，最大限度的保證患者的安全。

在術前氣管導管穿出隧道接呼吸機后以及退出隧道接呼吸機后均需反復對患者雙肺呼吸音聽診，調(diào)整導管的長度、角度，確認無誤后才能固定導管的準確位置。

6 結(jié) 論

我們采取內(nèi)鏡下口底-頜下徑路氣管內(nèi)插管，內(nèi)鏡使得隧道的制備有更直觀的手術視野，減少了神經(jīng)、血管的損傷，經(jīng)口底隧道引出氣管導管可避免氣管切開下全麻手術的很多并發(fā)癥。該方法操作簡單、快速，安全有效、并發(fā)癥少，是復雜面部骨折患者全麻的一項較好的選擇，是對傳統(tǒng)麻醉插管方式的補充和改進。

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(收稿： 2016-10-16 修回： 2016-12-26)

Theapplicationoftrachealintubationbytheendoscopic-assistedmouthfloor-submandibularapproachforthegeneralanesthesiaandoperationofcraniofacialmultiplefractures

ZHANGLi,LIUHua,YUEWanyuan,CHENYong.

650021Kunming,DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,TheSecondHospitalOfYunnanProvince,China

Objective: To investigate the application of tracheal intubation by the endoscopic-assisted mouth floor-submandibular approach(EAMFA) for general anesthesia and the operation of craniofacial multiple fractures.Methods8 patients with complex craniofacial fractures and associated with the contraindication of nasal trachea cannula underwent EAMFA general anesthesia and operation. Blood pressure(BP), saturation of blood oxygen(SPO2), heart rate(HR) and electrocardiogram(ECG) were monitored timely.ResultsThe intubation and anesthesia were successfull in all patients; BP, SPO2, HR and ECG were normal in all operation procedure in the patients. No complication was observed.ConclusionEAMFA is an effective anesthesia approach for the surgical treatment of craniofacial multiple fractures.

Facialfractures;Generalanesthesia;Endoscopic

云南省教育廳科學研究基金(編號： 2013Y285)

650021 昆明, 云南省第二人民醫(yī)院口腔外科

陳涌 E-mail: 1179233644@qq.com

R782.4

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.014