胃腸道間質(zhì)瘤高齡患者采取保守治療的護(hù)理體會(huì)

王 輝，石素寧，石珊珊，郭 蕊，呂慧茹，董 會(huì)

胃腸道間質(zhì)瘤高齡患者采取保守治療的護(hù)理體會(huì)

王 輝，石素寧，石珊珊，郭 蕊，呂慧茹，董 會(huì)

胃腸道間質(zhì)瘤；高齡患者；保守治療；護(hù)理

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，具有非定向分化和潛在惡性的特點(diǎn)［1，2］，胃腸間質(zhì)瘤的惡性程度大致分為：超低危（瘤體<2 cm）、低危（瘤體2～5 cm）、中危（瘤體5～10 cm）、高危（瘤體>10 cm）?；熀头暖煂?duì)該病效果不佳，而手術(shù)徹底切除是GIST的主要治療手段［3］，但由于年齡、身體狀況等原因老年患者大多選擇了保守治療，2011年—2015年筆者所在科室對(duì)1例胃腸道間質(zhì)瘤高齡患者采取保守治療進(jìn)行追蹤隨訪的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，男，87歲，2011年11月在筆者所在醫(yī)院住院查體時(shí)發(fā)現(xiàn) “十二指腸區(qū)直徑約5 cm占位”，診斷“胃腸間質(zhì)瘤”，未行治療。2013年12月口服“格列衛(wèi)”400mg/d，4 d，不耐受，自行停藥。2015年3月入院復(fù)查PET-CT示：胃腸間質(zhì)瘤已超過10 cm，侵犯腸壁，肝腎區(qū)有低密度灶，考慮存在肝腎轉(zhuǎn)移，建議繼續(xù)口服”格列衛(wèi)”家屬拒絕。2015年3月31日晚出現(xiàn)惡心、嘔吐、伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，急診入院，次日凌晨解柏油樣便，可見暗紅色，考慮上消化道出血，與其胃腸間質(zhì)瘤有關(guān)，考慮病變廣泛侵及腸管，已屬非介入手術(shù)適應(yīng)證，給予止血、抑酸等積極治療，消化道出血得以控制，但仍有間斷慢性出血。既往有“正細(xì)胞正色素性貧血、腹腔腫物、老年癡呆（混合型）、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、2型糖尿病、低鉀血癥、低蛋白血癥”等十余種疾病，相關(guān)檢查示：CRE快速上升，肺部感染加重，晚期出現(xiàn)多臟器功能衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭，給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療，2015年4月25日搶救無效死亡。

2 護(hù)理

2.1 低/中危期的護(hù)理胃腸間質(zhì)瘤患者一般無明顯癥狀［4］，囑患者保持愉快的心情、勞逸結(jié)合、注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，勿食咸、辣、熱、涼、過期、變質(zhì)食物、戒煙酒，定期復(fù)查即可。同時(shí)科室建立護(hù)理個(gè)性化隨訪檔案，責(zé)任護(hù)士每月進(jìn)行電話隨訪并登記，密切關(guān)注患者病情進(jìn)展。

2.2 高危期護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 40%以上的患者由于腫瘤破裂急性出血，同時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，多數(shù)是腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，如肝、網(wǎng)膜或腹腔［5］，該患者院外觀察 3年余，2015年3月PET-CT示：胃腸間質(zhì)瘤已超過10 cm，胸腔積液，并出現(xiàn)肝腎肺的轉(zhuǎn)移，除出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)外，合并嘔血、便血，重度貧血，惡心、嘔吐，食欲缺乏等癥狀。即給予持續(xù)心電監(jiān)測生命體征變化，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、皮膚色澤、肢體活動(dòng)等情況，密切觀察呼吸頻率及血氧飽和度，急查血?dú)夥治龃_認(rèn)有無呼吸衰竭。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑抗感染、抑酸、化痰、升壓、抗心律失常、輸血、維持水電質(zhì)酸堿平衡及腸外營養(yǎng)等治療，并隨時(shí)做好呼吸和循環(huán)衰竭的搶救準(zhǔn)備。

2.2.2 消化道出血護(hù)理 （1）上消化道出血觀察與護(hù)理。胃腸道出血是胃腸道間質(zhì)瘤最常見癥狀。該患者高危期先出現(xiàn)嘔血，出血部位在幽門以上，嘔血和黑便為上消化道出血的特征性表現(xiàn)，采取頭偏向一側(cè)臥位，備好吸痰設(shè)備，防止血液進(jìn)入氣管或肺內(nèi)結(jié)成血塊造成窒息。加強(qiáng)口腔護(hù)理4次日，尤其嘔血后及時(shí)做好口腔護(hù)理，增加患者口腔舒適度，防止血腥味再次引起惡心、嘔吐。（2）下消化道出血觀察與護(hù)理。該患者后期又出現(xiàn)下消化道，出血部位在幽門以下伴便血，通常消化道出血＞60ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭，黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮；當(dāng)出血量大時(shí)，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色；反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。即給予醫(yī)囑禁食抑酸、降門脈壓力藥物，大量出血時(shí)給予垂體后葉素緩慢靜脈滴注，用藥期間應(yīng)警惕高血壓、心律失常、冠狀動(dòng)脈疾病、心功能不全等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停藥。便血后及時(shí)做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔、床鋪整潔及干燥。當(dāng)患者出現(xiàn)消化道出血時(shí)，醫(yī)囑禁食，護(hù)士每班嚴(yán)密觀察患者嘔血或便血的性、量、顏色及排出方式，追蹤化驗(yàn)結(jié)果，做好記錄及交接班。

2.2.3 PICC護(hù)理 腫瘤患者提倡早期使用外周導(dǎo)入中心靜脈置管（PICC）為患者建立一條無痛性靜脈通道［6-8］?；颊邽楦啐g患者，血管條件差，為減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)淺靜脈，保證特殊藥物安全有效進(jìn)入患者體內(nèi)，患者最后一次入院后即行PICC置管，為有效輸液治療提供保證［9］。（1）PICC置管前/中護(hù)理。置管前主治醫(yī)師與置管護(hù)士共同將置管目的、風(fēng)險(xiǎn)、方法、注意事項(xiàng)等告之患者和家屬，并簽署知情同意書，取得配合置管。導(dǎo)管選擇美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，選擇貴要靜脈進(jìn)行穿刺，置管中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，X線拍片確認(rèn)置管成功后方可安全使用。置管后囑患者穿刺肢制動(dòng)30min，24 h內(nèi)不輸注高滲性藥物、限制上肢抬高或用力。（2）PICC置管后護(hù)理。置管成功后24 h發(fā)現(xiàn)穿刺處如有滲血，建議更換敷料一次，常規(guī)換藥建議72 h更換1次敷料，在ICU可24 h更換1次［10］。消毒時(shí)用0.5%碘附消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，消毒后更換無菌透明敷貼，可來福接頭每周更換一次；輸注兩種藥物之間最好用0.9%氯化鈉溶液20ml沖管，防止藥物之間出現(xiàn)沉淀或配伍禁忌。每次輸液前后均用20ml0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管，并使用正壓封管術(shù)封管。管道維護(hù)的全程嚴(yán)格無菌操作。建立導(dǎo)管維護(hù)單，記錄置管時(shí)間、臂圍等［10］；由于患者出現(xiàn)全消化道出血，所以對(duì)有出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，而應(yīng)用生理鹽水封管1次/ 8 h［11］。同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管健康宣教，24 h后患者如無導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生，囑患者做松拳、握拳鍛煉并抬高患肢，可預(yù)防血栓性靜脈炎，因?yàn)檠ㄐ造o脈炎是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以誘發(fā)腦血栓或肺栓塞，危及患者的生命［12，13］。

PICC導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過12個(gè)月［14］，應(yīng)加強(qiáng)PICC置管、維護(hù)及并發(fā)癥的護(hù)理。置管操作技術(shù)和導(dǎo)管的維護(hù)是否規(guī)范直接影響到置管留置時(shí)間的長短和并發(fā)癥的發(fā)生率［15］?；颊呶窗l(fā)生任何PICC置管后并發(fā)癥。

2.2.4 心理護(hù)理 心理護(hù)理的重點(diǎn)是調(diào)動(dòng)患者的內(nèi)在潛力，通過改變其疾病認(rèn)知等，提高患者的心理承受能力［16，17］，指導(dǎo)患者家屬參與和協(xié)助患者生活照顧及治療，子女通過與患者聊天和共享音樂或看電視，使患者得到安慰，獲得更多的社會(huì)支持以成熟的心理防御方式減輕其心理、生理障礙和社會(huì)功能缺損［18］。

2.2.5 壓瘡護(hù)理 老年人是壓瘡發(fā)生的高危人群［19］，且發(fā)生壓瘡不易愈合［20］。高齡合并腫瘤患者引起的免疫力下降、全身無力、食欲缺乏等相關(guān)因素或影響因素均與壓瘡發(fā)生有關(guān)［21，22］。該患者入院1 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士應(yīng)用 Braden評(píng)估表評(píng)估皮膚情況，Braden評(píng)分≤11分屬于高度危險(xiǎn)人群［23］，即建立翻身巡視卡并網(wǎng)絡(luò)上報(bào)院傷口/造口學(xué)組會(huì)診進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。采取的護(hù)理措施為：與多學(xué)科聯(lián)手提高患者營養(yǎng)、降糖、抗炎、提高免疫力，同時(shí)減少皮膚壓力、摩擦力、剪切力等內(nèi)外因素，床鋪及衣物保持平整、干燥、應(yīng)用無刺激中性潤膚油保持皮膚正常pH值、采用新型壓瘡預(yù)防生物膜敷料、醫(yī)用氣墊床、勤翻身［24］、并采用30°側(cè)臥體位［28］等預(yù)防壓瘡系列措施，由于規(guī)范化的皮膚護(hù)理制度患者未發(fā)生壓瘡。

2.2.6 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防 患者最后一次入院后病情逐漸加重，長期臥床并老年人咳嗽反射減弱，肺部感染逐漸加重導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭，醫(yī)囑行氣管插管并給予呼吸機(jī)輔助呼吸，老年人是醫(yī)院感染的高危人群，主要是基礎(chǔ)疾病多，抵抗力差所致［25］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）為機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，死亡率高。筆者采用顧之梅等［26］提出的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，如加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)、呼吸機(jī)管道的護(hù)理、呼吸道的管理、氣道濕化的管理、規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用等系列措施，同時(shí)全科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)控，提高醫(yī)護(hù)人員及家屬院感控制意識(shí)，通過以上措施有效控制了感染的危險(xiǎn)因素，患者未發(fā)生VAP。

3 體會(huì)

該患者通過保守治療生存了3年余，不僅避免了手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的二次傷害，同時(shí)也保證了3年的生存質(zhì)量。高齡帶瘤存活的患者，不僅需要護(hù)士熟練掌握老年胃腸道間質(zhì)瘤疾病各期特點(diǎn)，并要追蹤做好各期的疾病健康宣教及隨訪，還要具備敏銳的觀察及處理并發(fā)癥護(hù)理能力，有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者生存質(zhì)量及臨終幸福指數(shù)。隨著年齡增長，目前老年人口的軀體健康和精神健康呈現(xiàn)明顯的下降趨勢［27］，高齡患者的護(hù)理將會(huì)成為一個(gè)嚴(yán)峻的護(hù)理科研課題，尤其是合并腫瘤患者采取非手術(shù)保守治療的越來越多，也給護(hù)士提出更高的護(hù)理要求和目標(biāo)。

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［2016－09－21收稿，2016－10－18修回］

［本文編輯：吳 蓉］

R473.73

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.030

250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院干四科（王輝，石素寧，石珊珊，郭蕊，呂慧茹，董會(huì)）