定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)管理的難點(diǎn)及對策分析

楊莉華，宋敏

衛(wèi)生事業(yè)管理

定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)管理的難點(diǎn)及對策分析

楊莉華，宋敏＊

通過分析定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療收費(fèi)管理中的矛盾問題，以期解決因物價(jià)政策不掌握或滯后于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、各地各類醫(yī)保政策差異大，成本價(jià)格倒掛以及逐利行為驅(qū)使帶來的挑戰(zhàn)與管理重點(diǎn)，從建立培訓(xùn)機(jī)制、完善信息系統(tǒng)、加強(qiáng)溝通交流、健全制度機(jī)制等方面探討舉措，營造和形成培訓(xùn)與管理并重、自律與他律聯(lián)動(dòng)、傳統(tǒng)手段與科技手段互相促進(jìn)的局面，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為。

醫(yī)院；收費(fèi)管理；難點(diǎn)；對策

醫(yī)療收費(fèi)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)后，根據(jù)國家相關(guān)物價(jià)政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療服務(wù)成本支出收取補(bǔ)償費(fèi)用的行為［1］。近年來隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的加強(qiáng)，定點(diǎn)醫(yī)院的諸多不合理收費(fèi)問題逐漸顯現(xiàn)出來，已成為當(dāng)前醫(yī)保拒付的重要因素和醫(yī)院管理的難點(diǎn)。如何解決不合理收費(fèi)問題，確保醫(yī)、保、患三方利益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行，是當(dāng)前醫(yī)保工作中亟待解決的問題。筆者對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)管理過程中的難點(diǎn)進(jìn)行分析并就應(yīng)對措施進(jìn)行探討。

1 醫(yī)療收費(fèi)管理的難點(diǎn)

1.1 對物價(jià)政策掌握不到位醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策涉及的收費(fèi)項(xiàng)目名稱繁多，內(nèi)容復(fù)雜，每個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目中有“項(xiàng)目內(nèi)涵”“除外內(nèi)容”“計(jì)價(jià)單位”“價(jià)格”“說明”等內(nèi)容，其中“項(xiàng)目內(nèi)涵”中就有“含”“包括”及“不含”的政策解讀；“計(jì)價(jià)單位”中則有“日”“小時(shí)”“分鐘”“次”“部位”“例”“項(xiàng)”“療程”“體位”“單側(cè)”“雙側(cè)”等規(guī)定；在“說明”中又有不同的“加收”“另收”“減收”及“限制收費(fèi)”的政策要求。這些政策極為復(fù)雜，專業(yè)性強(qiáng)，理解上容易產(chǎn)生偏差。加之當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員物價(jià)意識普遍較薄弱［2］，對規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)的重要性認(rèn)識不足，學(xué)習(xí)物價(jià)管理政策的自覺性不高，導(dǎo)致許多人員對物價(jià)政策理解掌握不到位，經(jīng)常出現(xiàn)該收的費(fèi)用漏收，不該收的費(fèi)用違規(guī)收費(fèi)的情況。

1.2 價(jià)格政策滯后于臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展隨著醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)和科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，新的治療手段、診療技術(shù)及新型材料不斷應(yīng)用于臨床，價(jià)格政策滯后的問題日益凸現(xiàn)，已遠(yuǎn)不能滿足臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和參保患者的需求。有些新項(xiàng)目長期得不到物價(jià)部門審批，有些項(xiàng)目物價(jià)部門雖然已經(jīng)批復(fù)，但遲遲不能納入醫(yī)保收費(fèi)目錄。價(jià)格政策的滯后性給醫(yī)院的收費(fèi)工作帶來極大困擾，成為當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)院不合理收費(fèi)的重要原因。如達(dá)芬奇機(jī)器人、SDS非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)等新技術(shù)，在臨床上有非常好的治療效果，患者滿意度高，某醫(yī)院已上報(bào)有關(guān)部門近三年，遲遲未得到批復(fù)，投入大量資金引進(jìn)的高端設(shè)備長期閑置，則會(huì)造成巨大損失浪費(fèi)，在這種情況下，醫(yī)院采取串換收費(fèi)項(xiàng)目的方法解決收費(fèi)問題，導(dǎo)致醫(yī)保拒付。

1.3 各地各類醫(yī)保政策具有較大差異性目前醫(yī)院接診的醫(yī)?；颊哂惺÷毠めt(yī)保、市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、離休醫(yī)保、異地醫(yī)保等，不同類別醫(yī)保的目錄范圍、項(xiàng)目限制條件、自付比例、統(tǒng)籌報(bào)銷等，政策不一致，差別較大，且政策經(jīng)常調(diào)整，不易掌握。如冷循環(huán)微波刀、超聲刀等項(xiàng)目在山東省醫(yī)保目錄中是可以報(bào)銷的，但在濟(jì)南市醫(yī)保目錄中這些項(xiàng)目是自費(fèi)項(xiàng)目，需要經(jīng)治醫(yī)師與患者進(jìn)行溝通，征得患者同意并簽署自費(fèi)協(xié)議書后方可使用，如未事先告知，可造成費(fèi)用糾紛。再如血管支架、心臟起搏器等高值耗材在濟(jì)南市醫(yī)保目錄是限價(jià)支付材料，超過支付限價(jià)費(fèi)用是全額自費(fèi)的，而在省醫(yī)保則沒用限價(jià)要求。由于醫(yī)保類別混雜，各類醫(yī)保在政策規(guī)定方面不一致，給醫(yī)院的收費(fèi)管理帶來了一定的困難。

1.4 成本價(jià)格倒掛現(xiàn)象依然存在長期以來，我國對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府管制，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)和調(diào)整機(jī)制不完善［3］，導(dǎo)致有些醫(yī)療項(xiàng)目存在作價(jià)方式欠科學(xué)、定價(jià)偏低、收費(fèi)結(jié)構(gòu)不合理等問題，不能真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)成本，甚至出現(xiàn)服務(wù)成本高于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格倒掛現(xiàn)象，造成醫(yī)院補(bǔ)償不合理。如價(jià)格政策中外科拆線是不允許收費(fèi)的，而拆線需要使用的拆線包、紗布、乳膠手套等耗材也是物價(jià)不允許另收費(fèi)的一次性材料，一個(gè)拆線費(fèi)除去醫(yī)務(wù)人員的人工技術(shù)費(fèi)不算，僅一次性材料消耗約需18元左右。在這種情況下為求保本，彌補(bǔ)損失，科室往往會(huì)多記錄其他收費(fèi)項(xiàng)目，造成違規(guī)收費(fèi)情況的發(fā)生。

1.5 追逐經(jīng)濟(jì)利益行為禁而未絕當(dāng)前政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼有限，醫(yī)院部分基礎(chǔ)建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)和更新、醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)及福利待遇等都需要醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來解決，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營發(fā)展被推向市場，盈利已成為其目標(biāo)之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核指標(biāo)和分配制度也因此偏重于經(jīng)濟(jì)效益，科室實(shí)行成本核算，經(jīng)濟(jì)效益直接決定了醫(yī)務(wù)人員的福利待遇。雖然各級尤其是醫(yī)院采取了一些行之有效地管理措施，收效明顯，但在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下，有些醫(yī)務(wù)人員我行我素，在醫(yī)療服務(wù)中違背物價(jià)政策亂收費(fèi)，致使超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、低價(jià)項(xiàng)目套取高價(jià)項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)情況在醫(yī)保收費(fèi)中屢禁不止。

2 對策探討

2.1 建立培訓(xùn)機(jī)制，形成行為自律定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)是否準(zhǔn)確合理，關(guān)系到醫(yī)、保、患三方利益，關(guān)系到醫(yī)?；鹗欠窈侠碇С龅膯栴}。因此醫(yī)院管理者應(yīng)高度重視醫(yī)療收費(fèi)的管理，將醫(yī)療收費(fèi)管理列入醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格培訓(xùn)長效機(jī)制，完善醫(yī)院的物價(jià)管理體系建設(shè)，提高全員物價(jià)管理意識。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對國家物價(jià)政策、醫(yī)保政策及相關(guān)法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強(qiáng)化對物價(jià)政策的“項(xiàng)目內(nèi)涵”“除外內(nèi)容”“計(jì)價(jià)單位”及“說明”等內(nèi)容的準(zhǔn)確理解，使醫(yī)務(wù)人員正確掌握價(jià)格政策。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院的行風(fēng)建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹立正確的利益觀和價(jià)值觀，提高對規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)重要性的認(rèn)識，增強(qiáng)責(zé)任意識和風(fēng)險(xiǎn)防范意識，自覺遵守國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，主動(dòng)杜絕不合理收費(fèi)行為，確保醫(yī)療收費(fèi)的合理性、合法性和準(zhǔn)確性。

2.2 完善信息系統(tǒng)，提供科技支撐完善的信息系統(tǒng)是醫(yī)院合理、合法、合規(guī)收費(fèi)的重要保證。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高物價(jià)管理科學(xué)化水平，構(gòu)建以政策提示及違規(guī)限制為主要功能的價(jià)格信息網(wǎng)絡(luò)化管理平臺。建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)化管理，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)了解價(jià)格政策，杜絕自設(shè)項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)及超限價(jià)收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)情況，將“事后懲罰”變?yōu)椤笆虑翱刂啤保?］，為醫(yī)務(wù)人員正確執(zhí)行物價(jià)政策提供保證，提高醫(yī)療收費(fèi)質(zhì)量。利用信息手段對醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行全程監(jiān)控，強(qiáng)化醫(yī)療收費(fèi)環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制，對收費(fèi)問題較多的一次性醫(yī)用材料實(shí)行跟蹤管理，杜絕少用多記，不用也記及串換計(jì)費(fèi)的現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管可視化、動(dòng)態(tài)化、精細(xì)化和常態(tài)化，堵塞管理漏洞，提高醫(yī)療收費(fèi)準(zhǔn)確率。

2.3 加強(qiáng)溝通交流，解決政策瓶頸醫(yī)院應(yīng)密切加強(qiáng)與物價(jià)、醫(yī)保部門的溝通交流，對日常工作中有疑問或有爭議的收費(fèi)問題及時(shí)咨詢，以明確政策規(guī)定，確保準(zhǔn)確收費(fèi)。同時(shí)積極反饋物價(jià)管理的難點(diǎn)與問題，從而為科學(xué)制定政策提供參考［5］。物價(jià)及醫(yī)保管理部門應(yīng)經(jīng)常深入醫(yī)院開展調(diào)查研究，在相互理解、相互溝通的基礎(chǔ)上，客觀面對物價(jià)和醫(yī)保管理中的不足，了解醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中面臨的各種困擾，從有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展、有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格行為的角度出發(fā)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，主動(dòng)創(chuàng)新作為，及時(shí)解決新技術(shù)、新項(xiàng)目的收費(fèi)問題。統(tǒng)一各類醫(yī)保目錄，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)機(jī)制，修正不合理收費(fèi)項(xiàng)目，合理調(diào)整服務(wù)價(jià)格，不斷完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策。

2.4 健全規(guī)章制度，強(qiáng)化監(jiān)督管理醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家物價(jià)政策及醫(yī)院的具體情況，制定完善的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理制度、監(jiān)督檢查及獎(jiǎng)懲制度，強(qiáng)化監(jiān)督約束責(zé)任追究機(jī)制，使醫(yī)院物價(jià)管理工作走向規(guī)范化、制度化管理軌道。改進(jìn)績效分配措施，本著公平體現(xiàn)工作量與勞動(dòng)強(qiáng)度的原則，構(gòu)建公平、合理、完善的績效分配管理制度，遏制逐利行為。建立醫(yī)療收費(fèi)質(zhì)量評價(jià)體系，將規(guī)范收費(fèi)納入科室綜合目標(biāo)考核和護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容［6］，采取日常檢查、隨機(jī)抽查和專項(xiàng)檢查等方式，對科室醫(yī)療收費(fèi)實(shí)施全面監(jiān)控與評價(jià)，對檢查中存在的錯(cuò)誤收費(fèi)問題依據(jù)醫(yī)院處罰措施給予嚴(yán)肅處理，限期整改，跟蹤復(fù)查。對重復(fù)出現(xiàn)的錯(cuò)誤計(jì)費(fèi)問題，分析根源，集中整改，避免再次發(fā)生，確保醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)工作良性循環(huán)、有效運(yùn)作。

［1］王曉京，王滌非，徐紅霞，等.公立醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管規(guī)范化研究［J］.中國醫(yī)院，2013，17（5）：59-60.

［2］宋建平，張向陽，鄭春茜，等.住院醫(yī)療費(fèi)用審核中的問題及對策［J］.中國病案，2012，13（12）：25-26.

［3］孟開，劉棟，管仲軍，等.北京市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與國內(nèi)其他省份的比較研究［J］.中華醫(yī)院管理，2016，32（2）：88.

［4］楊莉華，何多多.醫(yī)?？傤~控制下門診規(guī)定病種管理實(shí)踐［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2015，22（11）：1060-1061.

［5］張美榮.規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為提升物價(jià)管理水平［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（6）：99-101.

［6］梅玲明，李志英.住院病人收費(fèi)管理中的缺陷分析及對策［J］.醫(yī)院管理論壇，2009，26（1）：41-49.

［2016－08－21收稿，2016－09－20修回］［本文編輯：劉立平］

Analysis on the contradiction and relevant measures of the medical charge management in the designated hospital

YANG Li-hua，SONG Min.Health Service Department，the General Hospital of Jinan Military Region（forner），Jinan，Shandong 250031，China

Through analysing the contradiction problems of the medical charge management in the designated hospitals so as to solve the key challenges and management problems such as that driven because the price policy does not grasp or lag behind the development of medical technology，medical insurance policy differences around the kinds of regions，as well the cost price upside down and profit.This paper discusses related measures based on establish ment of training mechanism and improve ment of information system，strengthening communication and completing the system mechanism，so that to create the situation of training and management, self-discipline and heteronomy of traditional and technology means in order to promote each other to standardize medical charge.

Hospital；Charge management；Contradiction；Measures

R197.322

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.038

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（楊莉華，宋敏）

宋敏，Email：273680333@qq.com