氣膀胱鏡在門診血尿乳糜尿患者中的應(yīng)用及手術(shù)配合

王 艷, 王瑞鳳, 陶 俊, 居小兵, 譚若蕓, 顧 民

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 南京, 210029)

氣膀胱鏡在門診血尿乳糜尿患者中的應(yīng)用及手術(shù)配合

王 艷, 王瑞鳳, 陶 俊, 居小兵, 譚若蕓, 顧 民

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 南京, 210029)

氣膀胱鏡; 門診; 血尿; 乳糜尿; 手術(shù)配合

成人血尿發(fā)生率為2.5%～21.1%[1-2], 75%以上膀胱腫瘤患者初始癥狀為間歇性肉眼血尿[3]。膀胱鏡檢查是血尿原因鑒別中必不可少的一個(gè)檢查手段，也是診斷膀胱腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。良好的操作視野是膀胱鏡檢查獲得成功的必要條件[5]，傳統(tǒng)膀胱鏡檢查的介質(zhì)主要為生理鹽水等其他液體，但如果患者血尿明顯或者操作中發(fā)生出血，可使得充當(dāng)介質(zhì)的液體變紅，嚴(yán)重影響觀察，加大操作難度甚至導(dǎo)致檢查失敗。乳糜尿患者也同樣存在介質(zhì)渾濁的問題[6]。2017年1—3月本院采用傳統(tǒng)膀胱鏡與空氣為介質(zhì)的氣膀胱鏡技術(shù)相結(jié)合的方法，對(duì)門診血尿患者20例和乳糜尿患者1例進(jìn)行膀胱鏡檢查，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入患者21例，男14例，女7例，年齡39～82歲，平均62.7 歲。所有血尿患者在檢查前均進(jìn)行尿紅細(xì)胞位相檢查，排除腎炎等內(nèi)科性出血，其中有基礎(chǔ)疾病的7例，包括高血壓病3例，高血壓合并心臟病1例，腦梗1例，糖尿病2例; 原有泌尿系統(tǒng)疾病的8例，包括1例輸尿管癌, 4例膀胱腫瘤, 2例前列腺增生, 1例臍尿管囊腫。乳糜尿患者為女性, 77歲，術(shù)前1 h進(jìn)食高脂肪餐，并多運(yùn)動(dòng)。納入標(biāo)準(zhǔn): 常規(guī)膀胱鏡檢查，原有出血或操作過(guò)程中所致的出血致視野模糊，影響檢查順利進(jìn)行者。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)膀胱鏡檢查: 患者檢查前排空膀胱，采用截石位，表面麻醉成功后女性患者從尿道插入膀胱鏡鏡鞘及閉孔器，將閉孔器取出后，放入70°觀察鏡，男性患者于0°鏡直視下直接插入鏡鞘后換70°鏡觀察。將生理鹽水經(jīng)輸血器注入膀胱使其充盈，按照一定的檢查順序檢查膀胱。

1.2.2 氣膀胱鏡檢查: 同傳統(tǒng)膀胱鏡檢查步驟，插入鏡鞘及觀察鏡觀察膀胱。對(duì)于出血嚴(yán)重或乳糜尿患者，視野不清時(shí)，關(guān)閉鏡鞘的注液側(cè)孔并排空膀胱，根據(jù)需要于鏡鞘的另一側(cè)孔注入150～200 mL空氣，繼續(xù)觀察，找出病變及出血部位，必要時(shí)活檢送病理檢查。乳糜尿患者觀察雙側(cè)輸尿管噴尿情況。檢查結(jié)束排出膀胱內(nèi)的空氣，取出膀胱鏡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前了解患者病情，詢問其既往史、服藥史，有無(wú)行B超檢查，是否服用抗凝劑，尿常規(guī)檢查情況等。由于對(duì)檢查的恐懼、對(duì)病情的擔(dān)心及檢查時(shí)的疼痛，讓許多患者對(duì)膀胱鏡檢查比較排斥。這就需要我們對(duì)其進(jìn)行心理開導(dǎo)，指出檢查的必要性，告知只有查出尿液異常的原因，才能對(duì)癥治療，治好疾病。告知并介紹手術(shù)方法、環(huán)境等。并準(zhǔn)備好: 顯示系統(tǒng)(包括冷光源、顯示器、攝像機(jī)及其連接線)、膀胱鏡及鏡鞘、活檢鉗、膀胱鏡包等器械, 50 mL注射器、輸血器、1%丁卡因、石蠟油、生理鹽水等用物。

2.2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)間溫度控制在22～26 ℃, 濕度保持50%～60%。協(xié)助患者取截石位，常規(guī)消毒鋪單，表面麻醉后連接好顯示系統(tǒng)各連接線及生理鹽水，插入鏡鞘及觀察鏡，檢查膀胱。如出血或乳糜尿嚴(yán)重或活檢后視野不清，可根據(jù)需要注氣150～200 mL, 繼續(xù)檢查。術(shù)畢排盡膀胱內(nèi)的空氣。術(shù)中注意觀察患者有無(wú)不適及生命體征情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)畢協(xié)助患者整理衣物，囑患者多飲水、勤排尿，根據(jù)需要口服3～5d抗生素?；顧z的患者囑其1周后取病理報(bào)告，并注意觀察出血情況，如有不適及時(shí)就診等。

3 結(jié) 果

所有患者均順利完成檢查，手術(shù)時(shí)間15～20 min。術(shù)中未出現(xiàn)因出血嚴(yán)重影響視野導(dǎo)致操作失敗情況。術(shù)后無(wú)膀胱穿孔、尿道損傷、尿路感染等相關(guān)醫(yī)療及護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。21例患者中，經(jīng)氣膀胱鏡檢查和活檢最終確診為膀胱腫瘤4例，膀胱炎5例，前列腺增生2例，膀胱腫瘤+前列腺增生1例，乳糜血尿1例，其余皆未見明顯異常。經(jīng)問卷調(diào)查及電話隨訪患者的滿意度達(dá)92.3%, 患者術(shù)后恢復(fù)良好，自主排尿功能正常。

4 討 論

氣膀胱鏡與傳統(tǒng)膀胱鏡檢查相結(jié)合的方法能取長(zhǎng)補(bǔ)短，保持視野清晰，從而提高檢查成功率，縮短檢查時(shí)間，減少?zèng)_液量，減輕患者痛苦。氣膀胱鏡可減少老年男性前列腺出血所造成的視野不清等干擾，使檢查能夠順利完成，并減少?zèng)_夜量。孫健等[7-9]認(rèn)為，與傳統(tǒng)膀胱鏡檢查相比, CO2氣膀胱鏡檢查對(duì)于膀胱出血嚴(yán)重或腫瘤位于膀胱上部時(shí)有明顯優(yōu)勢(shì)，可減少出血的干擾，增加腫瘤診斷的陽(yáng)性率。國(guó)外也有報(bào)道[10-13], 氣膀胱鏡在診斷和治療多種膀胱疾病中的應(yīng)用，認(rèn)為在某些疾病中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

以空氣代替CO2氣體亦可起到同樣的作用。少數(shù)患者由于前列腺大等原因膀胱不能排空，氣膀胱鏡檢查易使膀胱底部、三角區(qū)的出血及小腫瘤被血性液體掩蓋。大多數(shù)情況下，只要及時(shí)排空膀胱殘余尿液及血液，氣膀胱鏡仍可清晰觀察膀胱底部及三角區(qū)黏膜情況。氣膀胱鏡檢查亦可用于乳糜尿患者的診斷，可清晰觀察到雙側(cè)輸尿管噴尿情況。不過(guò)氣膀胱鏡檢查時(shí)，由于對(duì)膀胱壁的壓力作用使得有些特別小的腫瘤出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，這種情況下應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)膀胱鏡進(jìn)行檢查。

由于不需要?dú)飧箼C(jī)，只需以注射器注入空氣即可。氣膀胱壓力可根據(jù)患者情況和檢查需要及視野清晰程度及時(shí)調(diào)整。操作時(shí)可先行傳統(tǒng)膀胱鏡檢查，當(dāng)出血或乳糜尿嚴(yán)重，視野不清時(shí)，再根據(jù)需要行氣膀胱鏡檢查，并注意患者的生命體征情況。在確保視野清晰的同時(shí)，注入膀胱內(nèi)的氣體不宜太多以免膀胱內(nèi)壓力過(guò)高引起意外。

與CO2氣膀胱相比，空氣膀胱避免了CO2吸收入體內(nèi)引起血壓升高、心率加快等副作用的發(fā)生。雖然目前認(rèn)為在全身麻醉情況下, CO2氣膀胱對(duì)患者的血壓、心率等影響不大，但還是存在CO2吸收情況的發(fā)生。而采用局部浸潤(rùn)麻醉下以空氣為介質(zhì)進(jìn)行氣膀胱鏡檢查，避免了CO2的吸收; 由于沖夜量的減少，從而減少了液體吸收而造成的稀釋性低鈉血癥等綜合征發(fā)生的概率，從而促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定。

以空氣為介質(zhì)的氣膀胱鏡檢查在本院剛開展，目前只用于門診血尿、乳糜尿的患者。而氣膀胱鏡是否造成腫瘤種植復(fù)發(fā)以及壓力大小對(duì)其有無(wú)影響目前尚不清楚，需要進(jìn)一步進(jìn)行研究證實(shí)。

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R 473.6

A

1672-2353(2017)20-174-02

10.7619/jcmp.201720062

2017-05-10

江蘇省重點(diǎn)病種規(guī)范化診療項(xiàng)目(BE2016791)

陶俊