老年慢性硬膜下血腫患者術后譫妄原因分析及護理對策

周 娟, 段曉春

(揚州大學第六臨床醫(yī)學院 神經(jīng)外科, 江蘇 泰興, 225400)

老年慢性硬膜下血腫患者術后譫妄原因分析及護理對策

周 娟, 段曉春

(揚州大學第六臨床醫(yī)學院 神經(jīng)外科, 江蘇 泰興, 225400)

老年患者; 慢性硬膜下血腫; 譫妄; 護理

慢性硬腦膜下血腫是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，以老年患者多見，且近年來發(fā)病率有不斷升高趨勢，目前治療方法以手術為主，術后可存在復發(fā)、感染、氣顱等并發(fā)癥，少數(shù)可并發(fā)譫妄[1]。譫妄是一種急性精神錯亂狀態(tài)，通常在慢性硬腦膜下血腫術后早期發(fā)生，臨床表現(xiàn)主要為意識變化和定向力障礙、感覺錯亂、認知障礙，情感紊亂，并有大量幻覺和錯覺，多以精神運動性興奮、躁動不安和語言雜亂為主要癥狀[2]。術后譫妄可增加壓瘡、跌傷、肺部感染、靜脈血栓和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，對患者術后康復造成影響[3]。本科2010年8月—2016年8月對367例慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術，術后發(fā)生譫妄18例，現(xiàn)總結(jié)發(fā)病因素、臨床特點以及相關護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共18例，男16例，女2例，年齡60～85歲，平均(72.5±2.1)歲。既往病史中，高血壓9例，糖尿病3例，冠心病2例，腔隙性腦梗塞12例，慢性支氣管炎6例，心律失常5例。本組患者術前均無譫妄發(fā)作史，且無老年性癡呆和精神疾病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

術后當天發(fā)生譫妄癥狀者5例，術后1～7 d出現(xiàn)譫妄癥狀者13例，首次均在晚上發(fā)生，大多患者癥狀晨輕暮重。15例患者癥狀持續(xù)1～3 d, 其中2例癥狀持續(xù)1周, 1例譫妄癥狀長期存在?；颊咧饕憩F(xiàn)為突然起病、思維混亂、失去自知力、言語錯亂、答非所問，對人、事出現(xiàn)認識障礙，并有不同程度幻覺甚至躁狂。譫妄狀態(tài)呈陣發(fā)性，白天減輕，夜間加重。

1.3 治療方法

18例患者均在局麻下做單側(cè)或雙側(cè)硬腦膜下血腫鉆孔引流術。對于術后當天出現(xiàn)精神障礙如情緒高漲、欣快、躁動不安、晝夜不眠等譫妄狀態(tài)[2]者，給予右美托咪定持續(xù)泵推治療，維持適度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。對于術后拔除引流管后出現(xiàn)譫妄癥狀者，早期給予苯巴比妥鈉或氯丙嗪肌注治療，對夜間癥狀明顯、不能安靜入睡者可給予口服舒樂安定治療。3 d后出現(xiàn)的譫妄癥狀往往較輕，表現(xiàn)為言語錯亂、語音高亢、情緒多變等，給予奧氮平、奮乃靜口服治療; 極少數(shù)病情復雜、治療效果不佳者，需在精神?？漆t(yī)生指導下使用藥物。同時，對患者親屬進行疾病知識健康宣教，讓其了解相關癥狀和疾病知識，增加對患者的理解和心理安慰[4]。

1.4 結(jié)果

本組18例慢性硬膜下血腫術后譫妄患者經(jīng)藥物治療后均有明顯好轉(zhuǎn)，其中15例患者狀況改善，在3 d內(nèi)明顯緩解，還有2例患者治療1周內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn), 1例譫妄癥狀長期存在，經(jīng)治療6個月好轉(zhuǎn)。

2 護 理

2.1 術前評估生理功能

慢性硬膜下血腫術后腦內(nèi)生化代謝、生理功能嚴重紊亂是精神錯亂的基礎，并且這類患者多合并多種基礎疾病，這也與術后出現(xiàn)精神障礙有密切關系[5]。術前應完善各項評估和常規(guī)檢查，甄別可能發(fā)生譫妄的高危因素，預防性使用抗精神藥物治療具有十分重要的作用。仔細做好術前檢查，全面評估各器官功能、營養(yǎng)與免疫狀況，根據(jù)病情，必要時補充營養(yǎng)，改善全身狀態(tài)，增強機體抵抗力。積極治療合并疾病，尤其是基礎疾病，如糖尿病、肺心病等，嚴密監(jiān)測各項生理生化指標，使之維持在理想范圍，提高手術安全性，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 加強術前溝通和心理輔導

慢性硬膜下血腫患者術前普遍存在緊張心理，多會擔心治療效果不理想和不良預后，術前已處于心理應激狀態(tài)，尤其是老年患者表現(xiàn)更為明顯。護理人員應在術前加強與患者及家屬的溝通，給予必要的心理支持和考慮時間，讓其了解疾病和手術相關知識，從而提高患者對手術治療的心理應激耐受力[4]; 針對不同患者采取個體化心理干預措施，使患者感到親切感和安全感。根據(jù)患者病情安排親人探視和陪伴; 術前介紹病房環(huán)境; 盡量避免監(jiān)護室收治; 在各種治療、操作前，盡可能向患者解釋，取得患者配合，減少患者因?qū)χ委煷胧┎焕斫庠斐傻慕箲]不安，從而積極配合治療。

2.3 圍術期護理

2.3.1 術后監(jiān)測氧飽和度，避免低氧血癥: 低氧血癥與術后譫妄有顯著相關性，并且是術后早期大腦功能失調(diào)的一種促發(fā)因子[2]。高齡患者因呼吸肌彈性和肺功能降低致肺擴張力下降，且術后咳嗽反射減弱可引起患者排除異物的能力缺失而易發(fā)生痰液阻塞造成誤吸甚至窒息[5]。本組有6例合并慢性支氣管炎，平時有咳嗽咳痰，其中3例患者因夜間呼吸困難誘發(fā)譫妄發(fā)生，考慮可能為患者夜間迷走神經(jīng)興奮、痰液黏稠不易咳出致夜間痰液堵塞氣道，導致呼吸不暢致低氧血癥而誘發(fā)精神癥狀。

2.3.2 術后體位及引流管護理: 為了促進腦復張，術后體位和通暢引流尤為重要。傳統(tǒng)體位取頭低腳高位，并臥向患側(cè)。但該體位會給患者帶來明顯不適，且不利預防肺部感染、墜積性肺炎和誤吸。本研究參照文獻[5]報道方法，患者術后第1天采用去枕平臥位，第2天床頭抬高15°, 第3天床頭抬高30°。本組所有患者均采用普通引流袋，術后引流袋置于病床頭側(cè)。這種體位和引流可防止術后首次引流過多、引流速度過快導致顱內(nèi)壓劇變，腦組織快速移位，避免橋靜脈撕裂出血和患者不適感增強。

2.3.3 術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛: 術后切口疼痛可導致患者產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，引起生理功能紊亂[6]。本組18例患者均使用鎮(zhèn)靜劑，其中10例患者發(fā)生譫妄后立即給予地西泮10 mg, 癥狀逐漸緩解，6例患者發(fā)病突然，躁狂不安，立即給予氯丙嗪25 mg肌內(nèi)注射，癥狀逐漸緩解。癥狀緩解后，給予右美托咪定維持鎮(zhèn)靜，直至復查CT提示引流滿意后拔除頭部引流管。拔除引流管后仍有癥狀者，予肌注苯巴比妥鈉或氯丙嗪控制癥狀。譫妄癥狀較輕者，采用口服藥物治療，如舒樂安定、奧氮平或奮乃靜。術后3 d常規(guī)給予西樂葆口服鎮(zhèn)痛治療，疼痛明顯者給予奧爾芬肌注鎮(zhèn)痛治療。使用鎮(zhèn)靜劑過程中，嚴密監(jiān)測患者呼吸、血壓等生命體征以及藥物不良反應。

2.3.4 環(huán)境護理: 安置患者于安靜、整潔、舒適、安全的病室，保持適宜溫濕度; 治療及護理措施盡量集中在白班進行; 夜間病室光線宜暗，但應防止黑暗帶來恐懼感，盡量減少人員走動; 各種儀器設備的報警音量宜低，減少噪音，創(chuàng)造良好的休息與睡眠環(huán)境; 增加家屬與患者見面的時間與次數(shù)，減少患者孤獨感，幫助家屬了解病情，讓其明白患者暫時無法控制自身行為，應給予充分理解和幫助。減少約束帶等強行約束患者的措施，家屬不在時，護理人員應充當家屬的角色，對患者進行耐心細致的護理，增加安全感。

2.3.5 出院指導: 鼓勵患者出院后在家屬陪同下多下床活動，積極參加力所能及的家務活動，早日回歸正常生活，減少手術和譫妄發(fā)作帶來的影響。建議定期復查，必要時給予心理支持。本組中17例患者出院后未再發(fā)生譫妄，1例患者出院時仍有譫妄，繼續(xù)予口服藥物治療，門診隨訪，6個月后癥狀緩解，考慮與基礎疾病有關。

3 討 論

慢性硬膜下血腫術后患者發(fā)生譫妄的原因分析: ① 高灌注狀態(tài)(HS), 是由于頸動脈高度狹窄被解除后，同側(cè)腦血流量成倍增加超出腦組織代謝需要所致的病理生理過程，可見于老年慢性硬膜下血腫清除術后。HS發(fā)生在血管自動調(diào)節(jié)功能衰退并已適應低灌注壓的血管床，術后短時間內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血管血流量顯著增高，毛細血管床灌注壓急劇增加可引起血腦屏障破壞，從而導致腦腫脹、腦內(nèi)出血。頭痛、譫妄、嘔吐、癲癇發(fā)作及局部神經(jīng)功能缺損為HS常見的臨床癥狀[7]。本組患者發(fā)生譫妄者均是慢性硬膜下血腫量較大者，超過80 mL以上，雙側(cè)慢性硬膜下血腫患者更為常見，因此考慮術中引流建議緩慢釋放血腫，術后溫和引流血腫，逐步抬高體位和緩慢引流，防止術后首次引流過多、引流速度過快導致顱內(nèi)壓劇變，使腦組織快速移位，避免高灌注狀態(tài)，減少譫妄發(fā)生和其他并發(fā)癥的發(fā)生。② 術后缺氧，術后低氧血癥、組織器官缺氧，加上老年患者肺功能差，缺氧時中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放亦減少，導致腦功能受損，尤其是夜間睡眠狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，呼吸減慢，平時有鼾癥的患者容易出現(xiàn)缺氧，進而誘發(fā)譫妄，術后3 d內(nèi)吸氧可能改善患者缺氧，減少譫妄發(fā)生。③ 術后睡眠狀態(tài)，術后神經(jīng)功能障礙特別是譫妄的發(fā)生率與睡眠功能紊亂相關。老年人對住院后的生活環(huán)境改變難以適應，再加上術后各項治療、病房噪聲、燈光等影響均可導致睡眠障礙[8]。此外術后疼痛可直接影響睡眠時間和質(zhì)量，因此適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可有效改善術后患者睡眠障礙，減少譫妄發(fā)生。④ 術后疼痛，研究表明，疼痛可刺激并破壞瀕臨譫妄狀態(tài)患者的精神狀態(tài)，若疼痛感不能消除，會使患者病情復發(fā)或病情加重，進而出現(xiàn)意識混亂癥狀，誘發(fā)譫妄[9]。術后疼痛是譫妄發(fā)生的主要高危因素之一，因此術后及時緩解疼痛可能是預防譫妄的有效手段。⑤ 老年患者大多存在重要臟器儲備能力和代償功能低下，手術耐受性較差，尤其大腦功能退化及代償功能降低，因此慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術后顱內(nèi)環(huán)境短時間發(fā)生巨大變化可能是導致譫妄的重要原因之一。

慢性硬膜下血腫術后患者發(fā)生譫妄的護理對策: ① 完善術前檢查，做好術前評估，積極治療基礎疾病，糾正電解質(zhì)紊亂，嚴格控制血糖、血壓，糾正心肺功能異常，對于提升手術安全性與減少譫妄發(fā)生有重要意義。② 嚴密觀察病情，對有基礎疾病和恐懼心理的患者提高警惕，護理中嚴密觀察病情變化，早期甄別精神癥狀，對可疑譫妄癥狀及時報告管床醫(yī)生，及時采取有效措施，避免病情加重。嚴格遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，保證藥物治療順利進行，可有效減少因沒有識別和確診譫妄導致的治療延誤與并發(fā)癥。③ 加強圍術期護理。術中、術后緩慢有效引流血腫對于避免高灌注狀態(tài)及減少譫妄有重要意義，術后合理的體位和引流管管理，密觀引流量，避免過度引流，一定程度上可避免譫妄發(fā)生。術后監(jiān)測氧飽和度，給予吸氧治療，可減少因低氧血癥誘發(fā)的神經(jīng)功能障礙和精神癥狀。積極處理術后疼痛和鎮(zhèn)靜治療，老年患者術后疼痛可增加情緒改變、譫妄發(fā)生，故應積極采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，同時重視非藥物性鎮(zhèn)痛的作用，如采用安慰性語言、更換體位等。若出現(xiàn)譫妄癥狀，應積極給予鎮(zhèn)靜藥物治療，減少譫妄相關并發(fā)癥發(fā)生。④ 建立安靜舒適的病房環(huán)境，積極與患者及家屬溝通，取得配合，術前提高心理、生理應激耐受力，合理安排護理操作和治療時間，盡量集中在白天，最大程度保證患者的休息時間。

綜上所述，對譫妄的處理應以預防為主，加深對譫妄的認識，術前全面評估，早期識別譫妄癥狀，加強病情評估、生活護理、心理護理等，可有效防止譫妄發(fā)生以及改善譫妄所致并發(fā)癥[10-12]。病理因素和心理社會因素在精神障礙的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，針對老年慢性硬膜下血腫患者術后譫妄癥狀，科學合理地分析原因，采取有效護理措施，可明顯改善患者預后，提高診治滿意度。

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1672-2353(2017)20-127-03

10.7619/jcmp.201720041

2017-06-17