雙極電凝鑷在扁桃體被膜外切除術(shù)中的應(yīng)用

李亞波, 顧興華, 朱 敬, 陳 燕, 盧炳紅

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 靖江, 214500)

2017-05-19

湖北省自然科學(xué)基金項目(2015CFB85)

雙極電凝鑷在扁桃體被膜外切除術(shù)中的應(yīng)用

李亞波, 顧興華, 朱 敬, 陳 燕, 盧炳紅

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 靖江, 214500)

雙極電凝鑷; 扁桃體被膜外切除; 出血

扁桃體切除術(shù)作為治療慢性扁桃體炎和扁桃體肥大的有效手段，是耳鼻咽喉科的一項常規(guī)技術(shù)，其手術(shù)技巧及操作難度不高。影響手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素包括控制術(shù)中出血、減少副損傷、減輕術(shù)后疼痛和避免術(shù)后出血。本研究采用雙極電凝鑷行扁桃體被膜外切除，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2011年5月—2013年9月在本科行雙側(cè)扁桃體切除手術(shù)的患者72例。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 反復(fù)發(fā)作的急性扁桃體炎(1年內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥5次)和扁桃體肥大影響吞咽和呼吸者; ② 排除手術(shù)禁忌證; ③ 由同一位高年資主治醫(yī)師完成手術(shù)。將研究對象隨機(jī)分成對照組和試驗組各36例。對照組男18例，女18例; 年齡9～47歲，平均(26.1±1.5)歲; 慢性扁桃體炎者21例，扁桃體肥大者15例; 病程0.5～3年，平均(1.5±0.9)年。試驗組男20例，女16例; 年齡10～45歲，平均(26.8±1.2)歲; 慢性扁桃體炎者23例，扁桃體肥大13例; 病程0.5～3.5年，平均(1.8±1.3)年。2組患者年齡、性別和病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)均采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，墊肩，戴維斯開口器暴露口咽部。對照組用鐮狀刀沿扁桃體和腭舌弓交界處的邊緣自上而下切開黏膜，血管鉗分離、暴露扁桃體上極，用剝離子沿扁桃體被膜向下分離至下極，圈套器摘除扁桃體后創(chuàng)面壓迫止血，對于明顯出血點(diǎn)以雙極電凝鑷止血或縫扎止血。

試驗組選擇鎮(zhèn)江恒生涓恩醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)涓恩牌一次性不黏雙極電凝鑷(前端有水通道的出水口)，輸出功率設(shè)定20～25 W。以鐮狀刀切開腭舌弓黏膜，向上分離暴露扁桃體上極包膜，將腺體向中線牽拉，緊貼扁桃體被膜以雙極電凝鑷精細(xì)解離，在解離過程中持續(xù)低流量滴水。對于被膜與咽縮肌瘢痕黏連嚴(yán)重處，電凝后用組織剪貼著扁桃體被膜剪開，解離至下極僅余部分三角皺襞的黏膜組織，充分電凝后以圈套器摘除，創(chuàng)面幾乎無活動性出血。

2組患者術(shù)后均選用頭孢二代抗生素預(yù)防感染3 d, 臨時使用二乙酰胺乙酸乙二胺靜脈滴注1次，術(shù)后6 h開始進(jìn)溫流食，術(shù)后2周內(nèi)半流質(zhì)飲食，術(shù)后5 d出院，出院后隨訪2周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后咽痛程度和持續(xù)時間、術(shù)后出血的發(fā)生率。① 手術(shù)時間均從切開黏膜開始至止血完畢。② 術(shù)中出血量按吸引器中的出血量+術(shù)中使用的標(biāo)準(zhǔn)棉球數(shù)量計算，直徑約1 cm的棉球浸透而不滴血計為1 mL[1], 計算吸引器中的出血量時試驗組需要減去術(shù)中滴入的生理鹽水量。③ 采用NRS數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表進(jìn)行術(shù)后咽痛程度評分: 0分表示無疼痛, 4分以下表示輕度疼痛, 4～7分表示中度疼痛, 7～10分表示重度疼痛, 10分表示極度疼痛[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 結(jié)果

試驗組手術(shù)時間為(21.1±10.3) min, 術(shù)中出血量為(12.7±6.1) mL, 顯著優(yōu)于對照組的(32.1±13.9) min和術(shù)中出血量(26.5±6.9) mL(P<0.05)。試驗組患者術(shù)后咽痛持續(xù)時間為(4.23±1.19) d, 對照組為(6.61±1.45) d。對照組中劇烈疼痛5例，重度疼痛10例，中度15例，輕度6例，無痛0例; 試驗組中劇烈疼痛1例，重度疼痛4例，中度12例，輕度14例，無痛5例。試驗組疼痛強(qiáng)度顯著低于對照組(P<0.05)。對照組術(shù)后出現(xiàn)原發(fā)性出血2例，繼發(fā)性出血1例, 2例通過腎上腺素生理鹽水棉球局部壓迫后血止, 1例通過1%地卡因表面麻醉下電凝止血。試驗組均未發(fā)生原發(fā)性和繼發(fā)性出血。

2 討 論

扁桃體為腭扁桃體，位于腭舌弓和腭咽弓之間，分為內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面、上極和下極。內(nèi)側(cè)面游離朝向咽腔，外側(cè)面為結(jié)締組織所形成的被膜包裹，與咽腱膜和咽上縮肌相鄰。在扁桃體被膜與咽腱膜之間有一潛在的間隙，此間隙內(nèi)多為疏松結(jié)締組織，血管分布少，層次清楚。在暴露扁桃體上極后緊貼其被膜解離，可將纖維結(jié)締組織和毛細(xì)血管網(wǎng)保留在咽縮肌表面，不損傷咽縮肌，出血較少，術(shù)后創(chuàng)面?zhèn)文ぞ鶆?、菲薄，疼痛反?yīng)輕，愈合快。傳統(tǒng)的剝離術(shù)雖也沿著扁桃體包膜分離，但因操作粗糙，特別對于炎癥反復(fù)發(fā)作的扁桃體，組織黏連嚴(yán)重，分離時創(chuàng)面滲血較多，術(shù)野不清導(dǎo)致的盲目剝離更易損傷咽縮肌和扁桃體周圍血管網(wǎng)，術(shù)中需要反復(fù)壓迫止血，延長了手術(shù)時間，副損傷增大，咽肌、血管斷端和神經(jīng)末梢的暴露，二次接觸含菌及含酶唾液造成患者術(shù)后咽痛嚴(yán)重[4], 且因術(shù)中止血不充分或腺體殘留而易導(dǎo)致原發(fā)性出血。

利用雙極電凝鑷緊貼扁桃體被膜進(jìn)行精細(xì)地止血和解離，術(shù)野清晰，術(shù)中出血量少，不用更換手術(shù)器械，有效縮短了手術(shù)和麻醉的時間，術(shù)后因止血確切而極少發(fā)生原發(fā)性出血。即使對于黏連嚴(yán)重的扁桃體，分次電凝后以組織剪貼扁桃體被膜松解瘢痕，副損傷小，基本無出血。由于雙極電凝的葉片絕緣，僅鑷尖之間傳導(dǎo)電流，電凝時僅在兩鑷尖之間的組織受到電流的熱效應(yīng)作用，而鑷尖外的組織少受或不受影響，且在解離過程中持續(xù)滴水可有效降低鑷尖接觸組織的溫度，最大程度地減少熱損傷，有利于扁桃體窩創(chuàng)面的愈合。雙極電凝鑷的熱凝固作用主要集中在扁桃體的被膜表面，幾乎不損傷咽縮肌和分布在咽縮肌的神經(jīng)末梢，扁桃體被膜外的扁桃體周圍靜脈叢和纖維結(jié)締組織受熱后蛋白膠原變性，形成薄層覆蓋于扁桃體窩，保護(hù)了創(chuàng)面，減輕了術(shù)后疼痛的程度，縮短了疼痛的時間。

[1] 徐磊, 朱鵑芬, 程雷. 成年人扁桃體切除術(shù)三種手術(shù)方式的臨床比較[J]. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報, 2016, 30(6): 49-52.

[2] 胡仁健, 何鵬飛, 趙治勇. 扁桃體壞死脫落大出血鈦夾止血體會[J]. 耳鼻咽喉-頭頸外科, 2011, 15(1): 144-145.

[3] 庹華為, 黃志純, 王麗芬. 扁桃體手術(shù)的演變和進(jìn)展[J]. 國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2015, 39(2): 112-115.

[4] Georgalas C C, Tolley N S, Narula A. Tonsillitis[J]. BMJ Clin Evid, 2009, 2009: 0503-8.

R 766.18

A

1672-2353(2017)19-161-02

10.7619/jcmp.201719055

收稿日期: 2017-04-28