1例多發(fā)外傷不全癱合并糖尿病患者的綜合護(hù)理

趙軍紅，李 敏

1例多發(fā)外傷不全癱合并糖尿病患者的綜合護(hù)理

趙軍紅，李 敏

多發(fā)外傷；不全癱；糖尿??；護(hù)理

筆者所在科于2016-11-21收治1例高處墜落導(dǎo)致多發(fā)外傷的患者，該患者合并基礎(chǔ)疾病糖尿病，病情復(fù)雜，護(hù)理難度較大。經(jīng)過1個(gè)多月的精心治療與護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，63歲，因“高處墜落致腰部、右上肢及右髖部活動(dòng)受限伴腹股溝以下不全癱6 h”入筆者所在醫(yī)院脊柱外科治療。入院時(shí)意識(shí)清醒，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2.5 mm，腹股溝以下感覺麻木、痛覺、溫覺減退，大小便失禁，雙下肢肌力3級(jí)。CT及X線提示：腰1椎體爆裂性骨折、腰5右側(cè)橫突骨折、右髖臼骨折、骶椎骨折、右尺橈骨骨折。入院后為解決尿潴留給予留置導(dǎo)尿，右上肢給予石膏外固定，在完善術(shù)前相關(guān)檢查后于2016-11-25在全身麻醉下行“腰椎后路椎管減壓髓核摘除神經(jīng)松解復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 患者受傷后短時(shí)間內(nèi)通過急診入脊柱外科治療。責(zé)任護(hù)士通過觀察生命體征、肌力感覺評(píng)估病情并立即建立靜脈通路，給予留置導(dǎo)尿管并指導(dǎo)患者家屬清潔患者體表污物［1］。

2.2 心理護(hù)理 患者突然受到外傷，因神經(jīng)受損，喪失了部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能，無法生活自理，面對(duì)受傷前后的巨大落差，心理負(fù)擔(dān)較重，且術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)慢，效果不顯著，患者及家屬對(duì)疾病恢復(fù)沒有信心。針對(duì)此類心理特點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與患者及其家屬進(jìn)行及時(shí)有效溝通，耐心講解手術(shù)治療、術(shù)后護(hù)理與康復(fù)等相關(guān)問題，以緩解患者不良情緒，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 體位護(hù)理 胸腰椎骨折患者有潛在繼續(xù)損傷的危險(xiǎn)，做好體位護(hù)理尤其重要［2］。患者合并有骨盆骨折，入院后即嚴(yán)格臥氣墊床，指導(dǎo)患者家屬軸線翻身，每2 h更換1次體位，注意保持脊柱生理彎曲。注意觀察局部皮膚受壓情況和受傷肢體末梢循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生和血栓形成。使用大便器時(shí)應(yīng)從骨盆健側(cè)置入，放入時(shí)適度抬起臀部，避免用力拖、拉、推等摩擦以免造成皮膚破損或擦傷。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查、術(shù)區(qū)備皮、備血、通知患者及家屬術(shù)前8 h禁食，4 h禁水，并清潔灌腸，術(shù)晨進(jìn)行抗生素皮試，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品和苯巴比妥那。指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行臥位訓(xùn)練以科學(xué)評(píng)估患者對(duì)手術(shù)耐受程度。指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行深慢腹式呼吸訓(xùn)練，有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練和吹氣球訓(xùn)練，以提高肺活量、促進(jìn)痰液排出，減少肺部并發(fā)癥。

2.5 術(shù)前用藥禁忌 患者患有糖尿病，術(shù)前血糖空腹應(yīng)調(diào)整至8 mmol/L以下，餐后應(yīng)調(diào)整至10 mmol/L以下，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和控制血糖。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后交接 麻醉師對(duì)患者術(shù)中出現(xiàn)的問題如術(shù)中用藥、失血量、小便量等情況進(jìn)行交接。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者術(shù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量氧氣吸入2 L/min，觀察患者的 T、P、R、BP、SPO2，監(jiān)測(cè) 1 次/30 min，平穩(wěn)后改測(cè)量1次/2～4 h。

3.2 觀察血糖變化 術(shù)后患者因禁食水常會(huì)出現(xiàn)多汗、乏力、頭暈、心悸、嗜睡、昏迷等一系列低血糖反應(yīng)，故應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖水平，嚴(yán)格掌握患者血糖變化情況并報(bào)告主管醫(yī)師，進(jìn)而及時(shí)調(diào)整患者胰島素用量。

3.3 體位護(hù)理 患者術(shù)后6 h去枕平臥，以壓迫傷口；頭偏向一側(cè)，清除呼吸道分泌物以保持呼吸道通暢。6 h后指導(dǎo)并協(xié)助患者軸線翻身，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔穩(wěn)妥、協(xié)調(diào)一致，防止脊柱過度扭曲造成術(shù)后拉傷，術(shù)區(qū)引流管脫落。側(cè)臥位以45～60°為宜，背部墊一軟枕，確?；颊唧w位合理舒適，白天翻身1次/2 h，夜間翻身1次/3 h，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 疼痛護(hù)理 腰椎手術(shù)麻醉藥物代謝完后，患者手術(shù)部位會(huì)出現(xiàn)疼痛感，疼痛程度因人而異，所以責(zé)任護(hù)士要對(duì)術(shù)后患者疼痛情況進(jìn)行合理有效的評(píng)分，如果分值≤6分，責(zé)任護(hù)士可通過放松療法、分散注意力、熱敷、按摩等幫助患者緩解疼痛感；如果分值≥7分，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師并遵醫(yī)囑在上述鎮(zhèn)痛方法基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛泵幫助患者鎮(zhèn)痛。

3.5 觀察神經(jīng)功能恢復(fù) 胸腰椎爆裂骨折的患者50%合并有脊髓或馬尾功能受損，及時(shí)和徹底減壓對(duì)脊髓神經(jīng)根功能的恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生良好的作用［3］。術(shù)后責(zé)任護(hù)士定時(shí)評(píng)估患者雙下肢的感覺、肌力、括約肌功能、截癱平面及排尿、排便情況并記錄，與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比分析。根據(jù)患者神經(jīng)功能受損情況，從術(shù)后第1天開始制定具有針對(duì)性的神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練。

3.6 飲食護(hù)理 患者采取糖尿病飲食與術(shù)后營養(yǎng)飲食兩者兼顧的原則，在原有糖尿病飲食基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，對(duì)患者制定詳細(xì)的飲食方案并講解糖尿病防治知識(shí)［4］。囑咐患者及家屬進(jìn)餐要定時(shí)定量，餐前30 min給予胰島素治療，控制血糖在7～9 mmol/L，以防止低血糖反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)后可進(jìn)食低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食以利于傷口愈合，同時(shí)可食用高維生素、高纖維素食物，在降低餐后血糖的同時(shí)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘。

3.7 泌尿系綜合護(hù)理 脊髓損傷、留置管尿的腰椎術(shù)后患者極易發(fā)生尿路感染，尤其是老年女性患者［5］，據(jù)報(bào)道，約有70%的脊髓損傷患者會(huì)發(fā)生尿路感染［6］。有研究顯示，給予早期康復(fù)訓(xùn)練能有效促進(jìn)脊髓損傷患者的膀胱功能恢復(fù)，避免尿路感染［7］。所以應(yīng)特別注意泌尿系的綜合護(hù)理：（1）溫水清洗會(huì)陰2次/d，5%碘伏消毒尿道口及尿管2次/d，膀胱沖洗 2 次/d；（2）囑咐患者飲水＞2000 ml/d，患者尿袋懸掛于床旁且低于膀胱水平，防止尿液倒流造成逆行感染；（3）定時(shí)夾閉尿管進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，告知患者開放1次/2 h，訓(xùn)練膀胱括約肌的功能；（4）加強(qiáng)尿道肌肉和骨盆底部肌肉的訓(xùn)練。拔尿管后誘導(dǎo)患者排尿，誘導(dǎo)排尿無效時(shí)采用開塞露小量不保留灌腸誘導(dǎo)排尿，以上措施均無效時(shí)重新給予留置尿管。該患者經(jīng)過數(shù)次階段性的間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練和開塞露誘導(dǎo)排尿，于45 d后可自行排尿。

3.8 指導(dǎo)床上康復(fù)訓(xùn)練 依據(jù)患者自身情況，制定個(gè)體化的康復(fù)功能訓(xùn)練方案，在患者病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者于術(shù)后1 d開始進(jìn)行股四頭肌舒縮訓(xùn)練，向心性按摩雙下肢，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成；術(shù)后2 d開始直腿抬高訓(xùn)練，以防神經(jīng)根粘連；拆線后指導(dǎo)患者進(jìn)行仰臥位挺腹訓(xùn)練以鍛煉腰背部肌肉力量；留置尿管期間進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，拔出尿管后加強(qiáng)尿道肌肉和骨盆底部肌肉的訓(xùn)練，以促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

3.9 延伸護(hù)理 腰椎術(shù)后患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練很有必要，所以患者出院后也要對(duì)其進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)：（1）患者合并骨盆骨折，故出院后仍需臥床休息，避免骨盆二次損傷；（2）繼續(xù)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練以增強(qiáng)肌力；加強(qiáng)尿道肌肉和骨盆底部肌肉的訓(xùn)練以促進(jìn)大小便功能的恢復(fù)；（3）加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉以增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性以防止復(fù)發(fā)；（4）下床活動(dòng)后要佩戴腰圍3個(gè)月左右，防止腰部肌肉損傷；（5）定期隨訪，對(duì)患者及家屬提出的問題進(jìn)行健康指導(dǎo)，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭式的康復(fù)訓(xùn)練。

4 討論

多發(fā)外傷不全癱患者因神經(jīng)受損喪失了部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能，患者承受著較大的病痛壓力和心理壓力。所以患者的心理護(hù)理十分重要，責(zé)任護(hù)士在早期就要通過有效的溝通幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)幫患者營造一個(gè)溫馨向上的環(huán)境，使患者身心放松、配合治療。協(xié)助患者建立健康的飲食習(xí)慣，在保證營養(yǎng)需求的同時(shí)注意血糖值的變化。根據(jù)患者的情況制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)，增加患者信心，同時(shí)囑咐患者家屬督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)和功能的重建，使患者盡早回歸家庭及社會(huì)。

綜上所述，圍術(shù)期的綜合護(hù)理對(duì)此例合并糖尿病的多發(fā)外傷并不全癱患者功能恢復(fù)效果顯著，患者及家屬對(duì)治療及護(hù)理都很滿意，從而取得滿意效果。

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R473.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.034

453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院（趙軍紅）；新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院護(hù)理學(xué)院（李敏）

［2017－02－28 收稿，2017－03－22 修回］ ［本文編輯：劉立平］