骨科下肢手術(shù)患者行血管超聲檢查及檢測(cè)D－二聚體診斷DVT的比較研究

王亭皓，王華民，紀(jì)向輝，范智勇，王世海

骨科下肢手術(shù)患者行血管超聲檢查及檢測(cè)D－二聚體診斷DVT的比較研究

王亭皓，王華民，紀(jì)向輝，范智勇，王世海

下肢靜脈血栓；血管超聲檢查；D二聚體

下肢深靜脈血栓 （deep vein thrombosis，DVT）是創(chuàng)傷骨科下肢手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，DVT在創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者中不容忽視，筆者就所在醫(yī)院連續(xù)2年對(duì)全部骨科下肢手術(shù)患者行下肢血管超聲檢查及D二聚體［1］診斷下肢深靜脈血栓進(jìn)行比較，為DVT的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2015年12月，筆者所在醫(yī)院關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷兩科室共收治下肢手術(shù)患者1842例。其中關(guān)節(jié)外科：全髖關(guān)節(jié)置換、股骨頭置換、膝關(guān)節(jié)置換、交叉韌帶重建、膝關(guān)節(jié)半月板損傷共906例。創(chuàng)傷外科：骨盆骨折合并下肢骨折、下肢骨折、足踝骨折共936例。其中男1157例，女685例；年齡 15～96 歲，平均（58．2±21．4）歲。

1.2 檢查方法 入院患者第2天清晨空腹抽靜脈血測(cè)D二聚體濃度，患者入院進(jìn)行相應(yīng)骨折對(duì)癥治療，擬行下肢手術(shù)患者術(shù)前1～2 d行下肢靜脈血管彩色多普勒超聲檢查。將患者連床一起推入彩超室，囑其稍作忍耐并將痛疼部位安排到最后檢查。D二聚體檢測(cè)應(yīng)用乳膠增強(qiáng)濃度試驗(yàn)定量檢測(cè)人血漿中的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物（美國 Dade Behring公司提供的試劑盒）應(yīng)用Sysmex CA 21500全自動(dòng)凝血儀，D二聚體正常范圍為0～1 μg/ml。下肢彩色多普勒超聲采用飛利浦 IE33超聲診斷儀。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 下肢彩色多普勒超聲提示：左下肢動(dòng)脈及靜脈超聲未見明顯異常為診斷下肢無深靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn)。D二聚體正常值為0～1 μg/ml，大于正常值為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 下肢血管彩色多普勒超聲檢查DVT發(fā)生率1842例手術(shù)患者全部術(shù)前1～2 d行下肢血管超聲檢查有108例證實(shí)有DVT，DVT發(fā)生率5．8%。經(jīng)下肢彩超證實(shí)血栓，采取如下措施，轉(zhuǎn)入介入科放置腔靜脈臨時(shí)或者永久性濾網(wǎng)后再行關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷手術(shù)治療。放置臨時(shí)濾網(wǎng)患者手術(shù)后2～3周局麻下取出濾網(wǎng)，不同意放置腔靜脈濾網(wǎng)者，行溶栓治療，溶栓3～7 d，再復(fù)查下肢血管彩超，直至下肢血管未發(fā)現(xiàn)血栓為止。

2.2 血漿D二聚體變化及DVT發(fā)生率 1842例手術(shù)患者全部檢測(cè)D二聚體。（1）D二聚體大于正常值1357例，同時(shí)行血管彩超證實(shí)有DVT者99例，發(fā)生率 7．3%。假陽性 1258例，假陽性率 75．9%。（2）D二聚體處于正常值485例，其中經(jīng)血管彩超證實(shí)DVT者9例，發(fā)生率1．8%。

2.3 血管彩超、D二聚體與DVT之間的關(guān)系 （1）血管彩超診斷DVT準(zhǔn)確率為100%，假陽性率為0。（2）D二聚體大于正常值診斷DVT準(zhǔn)確率為7．3%，假陽性例數(shù)為1258例，假陽性率為92．7%。（3）D二聚體處于正常值診斷DVT準(zhǔn)確率為1．8%。

3 討論

DVT多累及下肢，若未及時(shí)治療，血栓向近端發(fā)展，圍手術(shù)期血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生［2］。筆者所在醫(yī)院前期重視D二聚體檢測(cè)，對(duì)D二聚體大于正常值患者高度關(guān)注，對(duì)疑有血栓傾向者再行下肢血管彩超檢查，未重視D二聚體處于正常值的患者，2013年以前，每年關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷兩科室發(fā)生圍手術(shù)期肺栓塞死亡1～3例，造成醫(yī)療糾紛或賠款。近兩年，為避免上述情況發(fā)生筆者所在醫(yī)院對(duì)每一例術(shù)前患者行下肢血管彩超檢查，2013年—2015年12月，通過對(duì)1842例患者下肢血管超聲檢查診斷DVT 108例，發(fā)生率為5.8%。通過術(shù)前腔靜脈放置濾網(wǎng)或者術(shù)前溶栓治療，杜絕術(shù)中及術(shù)后發(fā)生肺栓塞。事實(shí)證明，通過術(shù)前對(duì)每一例患者行下肢血管超聲檢查，有效預(yù)防肺栓塞發(fā)生，2年來無一例患者術(shù)中或者術(shù)后發(fā)生肺栓塞。目前筆者所在醫(yī)院將下肢血管彩超作為診斷下肢DVT的首選方法。并將關(guān)節(jié)創(chuàng)傷下肢手術(shù)患者的血管彩超檢查作為一項(xiàng)強(qiáng)制制度。

D二聚體是反映患者體內(nèi)有無血栓形成的特異性指標(biāo)［3］，創(chuàng)傷骨折由于血管內(nèi)膜損傷，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，D二聚體增高，該組1842例患者增高1357例 （73.7%），處于正常值上限以上的發(fā)生DVT為7.3%，但D二聚體在正常值范圍之內(nèi)的患者通過血管彩超證實(shí)DVT發(fā)生9例，發(fā)生率為1.8%，說明長期處于臥床的高齡患者，特別是全髖關(guān)節(jié)置換或股骨頭置換患者，并非因創(chuàng)傷引起高凝狀態(tài)，而是入院前已有陳舊性下肢靜脈血栓，因此不能忽視D二聚體處于非正常值范圍的患者。

筆者建議，骨科關(guān)節(jié)創(chuàng)傷下肢手術(shù)患者應(yīng)將術(shù)前1～2 d行下肢血管彩超應(yīng)作為一項(xiàng)制度。如此可以顯著降低麻醉手術(shù)期突發(fā)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保障患者生命，提高醫(yī)療技術(shù)，降低醫(yī)療糾紛有重要作用。

［1］張春榮.D-二聚體的檢測(cè)及其臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（12）：1440-1442.

［2］曹炳芳，張先龍，眭述平，等.肢體創(chuàng)傷后人體凝血狀態(tài)變化的研究［J］. 中華創(chuàng)傷雜志.2000，16（9）：556-558.

［3］徐升強(qiáng).D-二聚體檢測(cè)對(duì)骨創(chuàng)傷及術(shù)后形成深靜脈血栓的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15（1）：156-157.

R654．4

B

10．14172/j．issn1671－4008．2017．10．017

453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院全軍關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中心（王亭皓，王華民，紀(jì)向輝，范智勇，王世海）

［2017－02－15 收稿，2017－03－12 修回］ ［本文編輯：宋 敏］