綜合醫(yī)院疑難重癥患者中醫(yī)會診體會

王繼榮

(太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009)

綜合醫(yī)院疑難重癥患者中醫(yī)會診體會

王繼榮

(太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009)

目的探討綜合醫(yī)院疑難重癥患者中醫(yī)會診的必要性及臨床會診中的個人體會。方法從歷史淵源、相關(guān)政策、文獻(xiàn)資料及筆者個人臨床經(jīng)驗方面闡述會診的必要性及個人體會。結(jié)果綜合醫(yī)院疑難重癥患者中醫(yī)會診的是有必要的，會診成功的關(guān)健是參與治療時能否很好地運(yùn)用中醫(yī)思維，在治療方案中能否掌握疾病的本質(zhì)，抓住主證，以良好的溝通為基礎(chǔ)，住院病人由于有詳盡的主客觀檢查診斷記錄,對于中醫(yī)的療效評價提供了很好的條件。結(jié)論綜合醫(yī)院疑難重癥患者中醫(yī)會診是目前體現(xiàn)中醫(yī)有效性的很好機(jī)會,對于重大疑難疾病的中西醫(yī)臨床協(xié)作機(jī)制研究有重要的參考價值。

綜合醫(yī)院；疑難重癥；會診；中醫(yī)藥療法

參與西醫(yī)科室危重癥患者的會診診療是發(fā)揮綜合醫(yī)院中醫(yī)科優(yōu)勢的一個重要方面。筆者所在醫(yī)院是市級三級甲等綜合醫(yī)院，中醫(yī)科常會接到其他科室病房的會診邀請，特別是疑難重癥患者的會診。本文根據(jù)筆者參與會診的病歷中涉及的疑難重癥患者會診，談一下體會。

1 綜合醫(yī)院中醫(yī)會診的必要性

中醫(yī)在數(shù)千年的實踐中積累了豐富的危急重癥治療經(jīng)驗,中醫(yī)藥在許多危重癥的治療中也有治療經(jīng)驗。扁鵲救治虢太子尸厥立地而蘇，文泊泄死胎應(yīng)針而殞，華佗的麻沸散及其外科手術(shù)令其名噪古今。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始就有了諸危急重癥的記述，《至真要大論》病機(jī)十九條對于危急重癥病因發(fā)病有高度概括。歷代醫(yī)家不斷有所發(fā)揮，清代溫病學(xué)家形成了整套的治療溫?zé)峒卑Y的治療方法，成為現(xiàn)代中醫(yī)臨床救治危急重癥的最有效方法。

1958年由山西醫(yī)學(xué)院于載畿和山西省中醫(yī)研究院李翰卿合作 ,開展非手術(shù)療法治療宮外孕 ,創(chuàng)立以抗休克 ,活血化瘀消為主的治療宮外孕的方法。應(yīng)用這種方法 ,能使 90% 的宮外孕病人不做手術(shù)[1]。

張志敏認(rèn)為：綜合醫(yī)院中醫(yī)會診原因上看，多為危急重證和原因不明的疑難疾病，顯示出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合治療仍存在某些缺憾和不盡人意之處。應(yīng)用中醫(yī)藥有效治療已經(jīng)也應(yīng)該成為一種必然趨勢[3]。王家祥指出：包括中醫(yī)科等有關(guān)科室組成的腫瘤多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，共同商定和修訂診療措施。這種多學(xué)科協(xié)作診療模式，已成為大醫(yī)院綜合實力和水平的標(biāo)志[4]。

會診制度是綜合醫(yī)院醫(yī)療工作中的核心制度之一?？剖抑g的臨床會診是綜合性醫(yī)院的一項經(jīng)常性醫(yī)療活動,我院為一所大型綜合性三級甲等醫(yī)院, 主要任務(wù)致力于重大疾病、疑難雜癥及危重癥患者的診治。太原市中心醫(yī)院同時也是全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位，建立了中醫(yī)臨床科室與西醫(yī)臨床科室的會診制度，故在中醫(yī)在會診中常參與危重癥患者診治。并且在醫(yī)院管理制度上要求平均全院西醫(yī)臨床科室申請中醫(yī)會診次數(shù)≥6次/月，申請中醫(yī)會診的西醫(yī)臨床科室占全院西醫(yī)臨床科室的比例≥80%。

通過科間會診可以讓中醫(yī)參與危重癥患者的診治，給患者多一個恢復(fù)的機(jī)會。

2 中醫(yī)會診方法

按照綜合醫(yī)院會診管理制度，醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。本文所述的綜合醫(yī)院中醫(yī)會診是指綜合醫(yī)院有中醫(yī)參與的住院患者的科間會診、及全院會診。

當(dāng)患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要中醫(yī)協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在48 h內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。急診會診應(yīng)在10 min內(nèi)到位。

在筆者的會診實踐中，注重會診的及時性?；谧≡旱臅\患者病情要比門診病情相對重的特點，普通會診的處理也按急會診進(jìn)行安排，盡量讓患者在最短的時間內(nèi)接受中醫(yī)治療。提高了會診效率。

3 典型病歷

小細(xì)胞肺癌放化療后

張某某,男，73歲, 腫瘤科住院患者,病歷號：1063403。2015 年 2 月 25 日收到會診申請。

患者左肺小細(xì)胞惡性腫瘤2年余,左肺小細(xì)胞癌，胰腺轉(zhuǎn)移，移腦轉(zhuǎn)移。肺部病灶取活檢病理回報示(2014-9-23 本院 病理號：K2014-10314)：左肺小細(xì)胞惡性腫瘤，多次行化療6周期放療后。會診要求是：協(xié)助止咳。檢查患者，詳閱病史后發(fā)現(xiàn)：患者者時咳嗽夜重，全身衰竭狀，動則氣喘無力，身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，食納減少，面色不華，神疲冷，小便短少，舌淡苔薄白滑，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：水腫病 ( 陽虛水濕內(nèi)積，水飲犯肺)。治法：溫陽補(bǔ)虛利水解毒止咳。方藥：實脾飲加減。茯苓30 g，白術(shù)30 g、木瓜12 g、甘草12 g、木香12 g、大腹皮30 g、附子(先煎)9 g、仙鶴草30 g、車前子(布包)15 g、葶藶子(布包)15 g、僵蠶6 g、桔梗9 g、遠(yuǎn)志12 g、炒神曲15 g、雞內(nèi)金12 g、干姜9 g、細(xì)辛3 g、五味子6 g。每日1劑，水煎成400 mL，200 mL/次，分早晚二次口服。連服 4 劑。

4 d治療后，用藥治療后患者咳嗽止，而水腫明顯減輕，精神體力改善，從而獲得了患者及家屬包括主管醫(yī)師對中醫(yī)治療的信心。再次發(fā)出會診要求，以上方為基礎(chǔ)，加味治療。在以后的調(diào)理治療中，一直用中藥進(jìn)行治療。

按：小細(xì)胞肺癌具有倍增時間短、生長迅速,早期即發(fā)生廣泛的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,易復(fù)發(fā)等特點,有60%～80%的患者確診時即為廣泛期(LD),其兩年生存率僅為5%,五年生存率小于2%。化療控制癌腫的生長有效率高，但是其對于人體的損傷也很重，骨髓抑制和消化道反應(yīng)常見，而水腫也不少，患者及家屬主要想要解決咳嗽胸悶的問題，但是經(jīng)診查后發(fā)現(xiàn)，患者合并嚴(yán)重的水腫，下肢按之如泥，咳嗽，氣喘，咯痰不爽，少氣懶言，舌質(zhì)淡白，苔白潤，脈無力。屬中醫(yī)的水腫重癥，化療后體虛形成的“水腫病”，水氣犯肺之“咳嗽”，要解決的是全身水液代謝異常所造成的各種癥狀，水液在肺內(nèi)的積滯，陰水。治療上應(yīng)以溫陽化氣行水止咳，處方以實脾飲加味治之。

患者2014年8月診斷后治療先行化療，后用中藥補(bǔ)虛化痰中藥癌參與治療中,患者病情相對穩(wěn)定，到本文發(fā)文之時，已歷近3年時間，仍然存活。

4 體會

總結(jié)分析會診案例，筆者認(rèn)為在會診時要注意：

4.1 用三步法確定治療方案：

4.1.1 確定證型 疑難重癥患者病情復(fù)雜多變，這時治療一定要辨病與辨證相結(jié)合，要把所有的癥狀加以分析，抓住主癥，要掌握疾病的本質(zhì)，四診并重，充分運(yùn)用中醫(yī)辨證的方法進(jìn)辨證，歸納識別出患者證型。

4.1.2 確定治療原則 以正邪盛衰，確定扶正祛邪，祛邪扶正方案，會診中扶正祛邪并用的原則多用。

4.1.3 根據(jù)立法選擇恰當(dāng)?shù)姆絼?如經(jīng)方、時方或驗方等，根據(jù)具體病情進(jìn)行相應(yīng)的加減組成處方。如無適當(dāng)?shù)某煞郊訙p，自行據(jù)法組方。疑難重癥患者病情復(fù)雜多變，難以有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，而自擬方為多見。

強(qiáng)調(diào)抓住主癥進(jìn)行治療，治療八法中以下、汗、和、溫、清、消及補(bǔ)法為常用，常以數(shù)法合用，以便秘常用溫脾湯加味，腹痛病常用薏苡附子敗醬草加減，內(nèi)熱癥常用當(dāng)歸六黃湯加減。

4.2 方案選擇以急則治其標(biāo)為原則

會診病歷多為疑難病歷，會診目地主要解決的問題是相關(guān)科室難以處理的病情變化，特別是一些臨床癥狀。對中醫(yī)會診要求目的明確，即在短期內(nèi)緩解癥狀、減輕病痛。要迅速解決主管醫(yī)生及患者關(guān)注的癥狀，才能讓主管醫(yī)生及患者樹立中醫(yī)治療的信心，給進(jìn)一步的治療打好基礎(chǔ)。

4.3 中醫(yī)給藥方案要靈活多樣

疑難重癥患者由于許多患者病情重不能進(jìn)食，要針對不同的病情，選取不同的治療給藥途徑。筆者認(rèn)為無法口服進(jìn)藥的患者采用中藥灌腸是一個可以推薦使用給藥途徑。

4.4 中醫(yī)給藥劑量要足量

疑難重癥病在用藥上往往要超出常用劑量才能收效的情況，這需要會診時要大膽心細(xì)，準(zhǔn)確把握病情輕重，根據(jù)疾病的種類、患者個體的差異及藥物的品性等因素合理設(shè)定用量，需要的藥量一定要給足。這種足量，是超出常用劑量的，在病歷上一定要把病情嚴(yán)重程度記錄清楚。

李克老中醫(yī)運(yùn)用破格救心湯破格重用附子救治心衰，用制附子 30～100～200 g，確實收到了很好的效果[5]。但是筆者認(rèn)為，毒性藥物還是不要超出藥典常用劑量為好，防止未把握準(zhǔn)確劑量而出現(xiàn)不良反應(yīng)。而其他藥物如人參、白術(shù)、葛根、黃芪等飲片，可以在臨床運(yùn)用中適當(dāng)增加劑量來提高療效，如不慎超出患者病情而出現(xiàn)不良反應(yīng)對于患者的損傷也會小些。

4.5 注意中西藥聯(lián)合用藥的影響

要注意中西藥聯(lián)合用藥后產(chǎn)生的直接影響和間接影響，了解開據(jù)的方案中藥物的臨床研究情況，清楚所開具中藥與患者正在使用的西藥之間有無協(xié)同作用、拮抗作用，避免使用有可能發(fā)生聯(lián)用禁忌的藥物。

4.6 在會診中要有良好的溝通

4.6.1 與相關(guān)科室的醫(yī)師有良好的溝通 在與消化科會診工作中，由于消化科常收治些重癥胰腺炎的患者，在未會診前與消化科醫(yī)師講了些中醫(yī)治療此病的一些治療進(jìn)展及自己的一些治療認(rèn)識，故在消化科醫(yī)師收治了重癥胰腺炎的患者時能夠及時發(fā)出會診要求，在治療中及時加用中藥后收到了好的效果。

4.6.2 與患者及家屬有充分的交流和溝通 要與患者或家屬有充分的交流，要講清楚：患者的病情重但是中醫(yī)有相應(yīng)的治療辦法，中醫(yī)治療的努力可能會給患者增加疾病的好轉(zhuǎn)機(jī)會，醫(yī)生盡力，家屬盡心，才能不留遺憾。

溝通效果好的，特別是是主管醫(yī)生及患者家屬對中醫(yī)治療手段信任度高的，配合治療好，能及時用藥并反饋用藥效果，最終的治療效果往往也好。

5 總結(jié)

綜合醫(yī)院中醫(yī)科會診是醫(yī)院管理制度的要求，更是臨床中病人的實際需求，臨床證據(jù)表明中醫(yī)在治療疑難重癥是有效的，相關(guān)科室醫(yī)生對于中醫(yī)治療疾病的認(rèn)識和了解是啟動會診工作的關(guān)鍵。會診成功的關(guān)健是參與治療時能否很好地運(yùn)用中醫(yī)思維，在治療方案中能否掌握疾病的本質(zhì)，抓住主證，以良好的溝通為基礎(chǔ)，以中醫(yī)療效為突破口,住院患者由于有詳盡的主客觀檢查診斷記錄,對于中醫(yī)的療效評價提供了很好的條件。綜合醫(yī)院疑難重癥患者中醫(yī)會診是目前體現(xiàn)中醫(yī)有效性的很好機(jī)會,對于重大疑難疾病的中西醫(yī)臨床協(xié)作機(jī)制研究有重要的參考價值。中醫(yī)在會診中要以中醫(yī)的療效為突破口，把中醫(yī)工作在綜合醫(yī)院工作中更好地開展起來。

[1] 申世芳.中國現(xiàn)代西醫(yī)婦科學(xué)發(fā)展概述 (上)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1997,27(2):72-74.

[2] 杜奕奇,李維勤,毛恩強(qiáng).中國急性胰腺炎多學(xué)科診治共識意見[J].臨床肝膽病雜志,2015(11):1770-1775.

[3] 張志敏,邱志楠,刁瑞萍.綜合醫(yī)院中醫(yī)會診1168例分析[J].中國中醫(yī)急癥,2008(12):1715-1716.

[4] 王家祥，荀建軍，趙 菁.綜合醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作在疾病診治中的實踐與作用 [J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36 (9B):1-4.

[5] 王祚邦，周曉榮.李可老中醫(yī)治療急危重癥學(xué)術(shù)思想初探[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(2):250-251.

本文編輯：王 霞

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1671-0126(2017)04-0076-03

王繼榮，男，主治醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作