股前外側穿支皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損的觀察及護理

李 麗

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學院附屬第一醫(yī)院 手足外科, 湖北 咸寧, 437100)

股前外側穿支皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損的觀察及護理

李 麗

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學院附屬第一醫(yī)院 手足外科, 湖北 咸寧, 437100)

目的探討手部皮膚軟組織缺損患者行股前外側穿支皮瓣修復術術后的創(chuàng)面觀察及護理措施。方法對本院施行股前外側穿支皮瓣修復術的手部皮膚軟組織缺損的患者25例進行回顧性分析，觀察創(chuàng)面恢復情況并給予相應的護理措施。結果25例患者移植的皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。其中1例患者術后8 d出現皮瓣皮緣 2 cm表淺壞死，經清創(chuàng)、換藥后愈合; 1例患者出現血管危象，經檢查發(fā)現為敷料包扎過緊所致，經放松后癥狀緩解。供區(qū)植皮全部成活，沒有發(fā)生功能障礙, 25例患者創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術后隨訪6個月, 25例患者皮瓣外形均較好，色澤、厚度與受區(qū)接近，患肢恢復正常功能。結論行股前外側穿支皮瓣修復術的手部皮膚軟組織缺損的患者，對其進行術后皮瓣的嚴密觀察及合理護理能夠促進皮瓣成活，保證手術的有效性。

股前外側穿支皮瓣; 修復; 軟組織缺損; 效果觀察; 護理

手部外傷后常合并皮膚軟組織缺損，采用游離皮瓣進行創(chuàng)面移植是目前治療缺損的常用方法，但傳統(tǒng)的靜脈皮瓣移植容易發(fā)生皮瓣瘀血、腫脹，甚至壞死等問題[1]。近幾年來，穿支皮瓣作為一種新型皮瓣逐漸被大家接受和認可，是一次技術上的重大革新，其優(yōu)勢為只將穿支血管分離出來，能夠保留肌肉的完整性，對供區(qū)皮膚組織不產生影響[2-3]。股前外側部皮膚為多源性血供，由于該皮瓣的穿支動脈在不同個體中存在較大的個體差異性，增加了外科手術中選擇皮瓣、設計皮瓣的難度[4], 因此，對其進行必要的效果觀察及護理措施是極其重要的。本院2013年3月—2016年12月對25例手部皮膚軟組織缺損的患者施行股前外側穿支皮瓣修復術，術后積極進行創(chuàng)面觀察及給予相應的護理措施，取得了滿意的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中男22例，女3例; 年齡17～58歲，平均(39.71±7.92); 交通傷17例，機器傷8例; 發(fā)生在左手11例，右手14例; 致傷原因: 車禍傷10例，重物砸傷8例，機器擠壓傷7例; 皮膚缺損面積為(4 cm×6 cm)～(12 cm×16 cm); 受傷至入院時間為1 h～3個月，平均7 d。

1.2 股前外側穿支皮瓣設計及手術方法

用彩色多普勒血流探測儀探測股前外側穿支血管。根據受區(qū)的形狀、大小，設計皮瓣大于其面積的10%。血管蒂延長1 cm左右，避免產生張力、牽拉血管。將皮瓣內側緣及血管蒂部切開，達到深筋膜下方，分離股直肌與股外側肌間隙，將肌間隙皮支血管或肌皮穿支剝離。切斷皮穿支血管外包裹的肌纖維，采用會師法從皮瓣內外側解剖出皮穿支在肌肉內的走行部分，保留股神經肌支。在顯微鏡下將合受區(qū)皮膚與供區(qū)皮瓣的血管進行吻合，并確認皮瓣血運良好后縫合，放置負壓引流裝置。

1.3 術后觀察及護理

1.3.1 病情觀察及基礎護理: 密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)，并評估其心理狀態(tài)。對出現負性情緒的患者，護士應及時進行疏導，并鼓勵恢復較好的患者現身說法，增加其對患側手康復的信心。皮瓣修復術后的患者應絕對臥床7～10 d, 護理人員協(xié)助其采取舒適臥位，并抬高、制動患側手，從而促進靜脈回流，避免移植皮瓣發(fā)生腫脹。同時，避免擠壓、觸碰手術部位，禁止側臥。在術后觀察期間，加強對患者的基礎護理，保持環(huán)境舒適，根據要求，保持室溫在 20～25 ℃, 濕度在50%～60%, 保證病房整潔干凈、適當通風、降低噪音。

1.3.2 皮瓣溫度的觀察及護理: 血管危象通常發(fā)生于術后72 h以內，以術后24 h內多見，是皮瓣移植術后常見的并發(fā)癥之一[5]。因此，要密切觀察游離皮瓣的溫度及張力，定時測量術區(qū)同一部位的皮瓣溫度。術后術24 h內每30 min測1次, 3 d內每1 h測1次，第4～7天每4 h測1次。如果皮瓣移植術后7 d內沒有發(fā)生特殊情況，則可以停止測量。術后用40～60 W烤燈持續(xù)照射皮瓣7～10 d, 照射距離為30～40 cm, 照射期間加強巡視。防止烤燈與皮瓣的距離過近，導致皮瓣燙傷，影響皮瓣成活。如果距離太遠，則會由于溫度不夠導致皮瓣血管痙攣。夜間烤燈用燈罩遮光，妥善固定以防影響患者睡眠，高溫天氣實行間歇照射。

1.3.3 皮瓣血運的觀察及護理: 皮瓣移植手術完成后，醫(yī)務人員對移植皮瓣血運情況的嚴格觀察及準確判斷是保證皮瓣存活的關鍵[6]。本研究中，臨床護士及醫(yī)生均作為皮瓣血運的觀察者，因為護士每天對創(chuàng)面進行護理，能夠掌握皮瓣的動態(tài)變化。術后協(xié)助患者抬高患肢，烤燈持續(xù)照射7 d, 觀察皮瓣血運。通常情況下，皮瓣移植術后2～4 h內皮瓣呈偏白色、張力較低，但經過一段時間過后逐漸轉為紅潤，張力正?；蚱遊1]。如果皮瓣顏色呈紫色，檢查是否為敷料包扎過緊導致，并及時松開包扎，若未能緩解則給予拆線改善血運。若皮瓣呈蒼白色時間較長，則考慮是否為疼痛所致，并遵醫(yī)囑給予止痛藥。在皮瓣血運重建所需的時間內，護理人員也要做好家屬照顧者的健康教育。讓陪護人員了解該皮瓣的特性及預后情況，使陪護人員更好的配合醫(yī)護人員進行治療及護理。

1.3.4 皮瓣傷口滲血情況的觀察及護理: 皮瓣移植術后發(fā)生傷口滲血比較常見，術后通常使用負壓引流裝置引流皮瓣創(chuàng)面滲血，對于面積較小的皮瓣，給予小型半膠管引流皮瓣下滲血。如果皮瓣出現明顯腫脹，進一步探究發(fā)現為血液滲出所致，則應馬上通知生，并配合醫(yī)生給予處理。如過出血量較大，引流裝置不能完全吸引血液，則拆除一側的創(chuàng)面縫合線，給予充分引流皮瓣下的積血，降低張力。

1.3.5 預防感染的護理: 術后手術創(chuàng)面感染是導致皮瓣移植失敗的重要因素[7]。遵醫(yī)囑合理使用抗生素預防。通常情況下，于術前30～60 min內給予抗生素靜脈滴注，能夠有效避免移植皮瓣術后發(fā)生感染。在術后的常規(guī)護理中，應嚴格遵守無菌技術操作原則，保持手術部位的無菌狀態(tài)。一旦發(fā)生創(chuàng)面感染，立即通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生開放手術縫合切口進行清創(chuàng)手術，加強觀察及護理。

1.3.6 疼痛的護理: 當機體有疼痛感受時會釋放5-羥色胺，導致血管收縮，從而引起血管痙攣，甚至形成血栓[8], 應及時給予有效的止痛措施。可采用數字評分法評估患者皮瓣移植部位的疼痛程度。對程度較輕者，指導其通過聽音樂、看報等方法分散注意力，減輕疼痛感受。若患者癥狀不能緩解則可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或自控鎮(zhèn)痛泵，做到按時用藥，避免產生痛覺時再用藥。

1.3.7 健康教育: 告知患者及家屬，由于術后需要長時間臥床，容易導致便秘，應多吃纖維含量高的食物，如: 新鮮蔬菜和水果，并禁飲食辛辣食物。指導患者進行患側手部功能的康復鍛煉，從而促進血液循環(huán)，防止關節(jié)僵硬。對患者在家遇到的康復問題進行電話告知，針對其不理解的問題耐心解答。

2 結 果

25例患者移植的皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。其中1例患者術后8 d出現皮瓣皮緣 2 cm表淺壞死，經清創(chuàng)、換藥后愈合; 1例患者出現血管危象，經檢查發(fā)現為敷料包扎過緊所致，經放松后癥狀緩解。供區(qū)植皮全部成活，沒有發(fā)生功能障礙, 25例患者創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術后隨訪6個月, 25例患者皮瓣外形均較好，色澤、厚度與受區(qū)接近，患側手恢復正常功能。

3 討 論

隨著顯微外科技術的快速發(fā)展，游離移植皮瓣手術在修復四肢軟組織創(chuàng)面、頜面部軟組織創(chuàng)面的應用中已趨于成熟，由于股前外側穿支皮瓣具有血管蒂長、對供區(qū)損傷小、組織瓣切取面積大、修復效果好等優(yōu)點，已在臨床上得到廣泛應用，為皮瓣移植的出新領域[9-10]。然而，穿支皮瓣的出現也對術后的效果觀察及創(chuàng)面護理提出了更高的要求。相關研究[11]顯示，自體皮瓣移植修復術后適當的護理措施能夠促進皮瓣的存活，相反，護理不當會導致皮瓣損傷，甚至發(fā)生壞死。因此，對股前外側穿支皮瓣修復皮膚軟組織缺損術后的創(chuàng)面觀察及適當的護理措施尤為重要。

本研究對于本院治療的25例手部皮膚軟組織缺損實施股前外側穿支皮瓣修復術的患者進行回顧性分析。25例患者術后皮瓣均成活，創(chuàng)面的一期愈合率達到100%, 只有1例患者出現血管危象，為輔料包扎過緊導致，經放松處理后解除。皮瓣修復術后對出現的臨床癥狀進行及時、準確的評估及護理，保持創(chuàng)面的清潔、干燥，能夠促進一期愈合。術后患者應絕對臥床7～10 d, 護理人員協(xié)助其采取舒適臥位，并抬高患肢、限制活動，禁止側臥，從而促進靜脈回流，保證移植皮瓣的恢復。同時應密切觀察皮瓣的溫度、顏色及張力，定時測量術區(qū)同一部位的皮瓣溫度，并觀察是否有非正常情況出現的皮膚蒼白或發(fā)紫，以防止發(fā)生血管危象等術后并發(fā)癥。術后手術創(chuàng)面感染是導致皮瓣移植失敗的重要因素[7]。因此，在術后的常規(guī)護理中，應嚴格遵守無菌技術操作原則，保持手術部位的無菌狀態(tài)。一旦發(fā)生感染，立即通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生開放手術縫合切口進行清創(chuàng)手術，加強觀察及護理。對出院的患者給予飲食指導、康復鍛煉指導，并建立健康檔案，對患者進行6個月的隨訪觀察。隨訪期間觀察、記錄移植皮瓣的恢復情況，對患者有疑問的地方給予耐心解答，增加了患者治療的依從性，也促進了皮瓣的恢復。

綜上所述，手部皮膚軟組織缺損的患者行股前外側穿支皮瓣修復術后，護理人員應積極進行移植皮瓣處溫度、張力、顏色及滲血的觀察，對出現異常癥狀的患者給予相應的護理措施，有效的護理措施能夠增加自體皮瓣移植的存活率，促進受傷部位早期功能的恢復，提升患者面對疾病的信心。

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Observationandnursingofanterolateralthighflapintherepairofhandskinsofttissuedefect

LILi

(DepartmentofHandandFootSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHubeiUniversityofScienceandTechnology,XianningCentralHospital,Xianning,Hubei, 437100)

ObjectiveTo investigate nursing of anterolateral thigh flap in the repair of hand skin soft tissue defect.MethodsThe data of 25 cases in our hospital underwent anterolateral thigh flap repair of hand skin soft tissue defect were retrospectively analyzed, wound healing conditions was observed and corresponding nursing measures was given.ResultsAll the flaps transplanted in 25 cases survived, and the wounds was healed in first phase, among whom 1 patient occurred 2 cm superficial necrosis on skin flap margin in 8 days and healed after debridement and dressing, and 1 patient with vascular crisis due to tight dressing, and was relieved after released. The donor skin grafts survived without dysfunction, 25 cases were healed by first intention. All patients were followed up for 6 months. The flaps of all the 25 patients were in good condition, and was similar with graft filed in color.ConclusionClose observation and nursing of the reasonable postoperative flap for anterolateral thigh flap in repair of hand skin soft tissue defect can promote flap survival, and ensure the effectiveness of surgery.

anterolateral thigh flap; repair; soft tissue defect; effect observation; nursing

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-087-03

10.7619/jcmp.201720028

2017-03-28

湖北省科學技術廳科研項目(2015CFB685)