5例淋巴結結核合并慢性腎衰竭血液透析患者圍手術期的護理

涂曉君，王裕玲*，王美玲

（南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院瘰疬科，江蘇 南京 210000）

5例淋巴結結核合并慢性腎衰竭血液透析患者圍手術期的護理

涂曉君，王裕玲*，王美玲

（南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院瘰疬科，江蘇 南京 210000）

對5例淋巴結結核合并慢性腎衰竭血液透析患者的圍手術期護理經驗進行了回顧性總結和分析。護理要點包括：心理護理、營養(yǎng)管理、病情觀察、血液透析護理、圍手術期護理、抗結核藥物不良反應監(jiān)測、康復訓練。

淋巴結結核；慢性腎衰竭血液透析；圍手術期護理

慢性腎衰竭時機體防御能力低下，致使患者對感染敏感性明顯增加，可并發(fā)各種肺部感染，包括細菌、真菌、病毒，尤其是結核分枝桿菌感染。與普通人群相比，進行血液透析的慢性腎衰竭患者一旦感染結核分枝桿菌，其發(fā)展為結核病的分險較普通人群高10～25倍[1]。慢性腎衰竭患者并發(fā)結核時，以肺外結核多見[2]。結核可侵犯縱膈、腦膜、腎、腹膜、肝、淋巴結，其中以淋巴結結核最為多見。選取我院2016年1月～2016年12月成功為5例患者進行了淋巴結結核病灶切除術?，F(xiàn)將圍手術護理方法報告如下。

1 臨床資料

本組5例，男4例，女1例；年齡45～67歲。血液透析2～5年,頸部淋巴結核4例，腋窩淋巴結核1例；中醫(yī)證型：2例氣滯痰凝證，3例陰虛火旺證；5例淋巴結核腫塊均未破潰，均行淋巴結結核病灶切除術，病理診斷均為淋巴結結核。

2 護理

2.1 心理護理

淋巴結結核合并慢性腎衰竭，兩者并存，長期的治療、治療費用的負擔、病情的反復,導致患者壓力大，易發(fā)生焦慮、絕望、消極的心理反應。護理人員向患者做好相關解釋，做好長期治療的準備、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家人、朋友陪伴、關心、支持?；颊攉@得關愛越多，正性體驗和情緒越多[3]。術前向患者溝通病情，手術必要性、手術方式、成功案例，緩解患者焦慮緊張情緒。術后耐心聽取患者不適主訴,做好相應的解釋，讓病人安心。

2.2 營養(yǎng)管理

透析病人多營養(yǎng)不良，結核病是慢性消耗性疾病，需要足夠營養(yǎng)，應給予優(yōu)質高蛋白（如牛奶、瘦肉）、高維生素飲食，優(yōu)質蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸含量高，合成人體蛋白質利用率高，產生代謝廢物(如尿素)少，每天蛋白攝入量以1.2～1.4 g/kg體重為宜[4]。同時注意限制鈉鹽(每天3～5 g)、鉀和磷的攝入。根據(jù)中醫(yī)辯證施膳：氣滯痰凝證宜食理氣化痰食物如枇杷、紫菜、雪梨、芥菜等。陰虛火旺證患者宜食滋陰降火食物如黑魚、甲魚、鴨肉。制定計劃，養(yǎng)成良好飲食習慣，忌食辛辣刺激發(fā)物，合理搭配。

2.3 病情觀察

術前監(jiān)測患者生命體征，重點關注血壓穩(wěn)定，控制高血壓。關注腎功能及其他生化檢查。腫塊有無破潰，全身有無乏力、低熱等結核病癥狀及其變化。了解術中出血情況，有無呼吸困難，傷口有無腫脹。術后神志是否清醒，有無頭痛、反應遲鈍、嗜睡等神經系統(tǒng)損害現(xiàn)象。慢性腎衰竭病人術中麻醉用藥無法及時清除，因此密切關注神志恢復情況，監(jiān)測腎功能、尿量。觀察傷口愈合情況，傷口引流通暢及有效負壓情況。引流量一般不超過80 ml/d，引流出血液為暗紅色血液，如為鮮紅色血液考慮活動性出血可能，每日記錄引流量，色是否正常。引流量小于5 ml/24 h考慮拔管，拔管后關注病人傷口有無腫脹。

2.4 血液透析護理

保護內瘺側肢體，避免擠壓，勿持重物，不穿緊身衣物，不在內瘺側肢戴手表，測血壓，不用內瘺血管靜脈輸液，抽血。監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生協(xié)助處理。做好癥狀性低血壓、失衡綜合征、致熱原反應、出血等透析并發(fā)癥的預防，掌握并發(fā)癥發(fā)生的應急處理。術前一天行無肝素透析，減少術中出血，術后次日行常規(guī)透析。

2.5 圍手術期管理

術前抗結核治療，配合中醫(yī)辨證消腫治療（如中藥熏蒸、中藥外敷），使腫塊局限，縮小，利于手術的成功，減少血管和神經的損傷。術前心理護理，解釋手術方式，手術區(qū)域皮膚準備，告知術前禁食禁飲時間，術前留置導尿管，完善術前準備。術后保持傷口清潔干燥，換藥嚴格無菌操作。妥善固定傷口引流管，避免發(fā)生脫管意外。保持有效引流，勿打折、扭曲。術后病情平穩(wěn)可鼓勵患者盡早下床活動，預防術后肺部并發(fā)癥和便秘，給予必要的協(xié)助，防止跌倒外傷。術后第二天起給予霧化治療，改善患者術中插管喉部不適。指導病人經常更換體位，有效咳嗽，有效引流。保持水電解質平衡。

2.6 抗結核藥物不良反應監(jiān)測

抗結核用藥原則要求患者早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥。部分患者中斷服藥或漏服，影響治療效果，造成病情反復。應告知患者正確遵醫(yī)囑用藥的重要性。同時由于接受血液透析治療合并結核病患者幾乎都有營養(yǎng)不良和貧血以及其他臟器的損害存在，故極易引起患者出現(xiàn)不良抗癆藥物反應，且增加了并發(fā)概率[5]。應該使用抗癆正規(guī)藥物，以及增加相關營養(yǎng)治療，有利于提高血透的充分性，改善患者治療期間的營養(yǎng)指標，能夠減少毒副作用的產生[6]。避免使用利福平、吡嗪酰胺等對腎損害較大的藥物。定期監(jiān)測肝腎功能，關注患者不適主訴有無視物不清，四肢麻木等現(xiàn)象。

2.7 康復訓練

頸部淋巴結患者術后當日即可正常活動頸部。腋下患者術后當日即可按摩患側上肢或進行握拳、屈肘運動。第二日可進行肩部的活動，以促進血液和淋巴循環(huán)，改善術后水腫情況，活動頻率宜循序漸進，逐漸遞增運動幅度。

3 結 語

這些患者在接受血液透析治療同時，同步接受淋巴結結核規(guī)范的外科治療，體溫正常，傷口Ⅰ期愈合，頸部或腋窩功能活動恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生。出院后，均納入出院隨訪系統(tǒng)進行個案追訪，強化抗結核依從性與不良反應監(jiān)控、營養(yǎng)管理教育、居家安全教育等，促進了患者康復。

[1] 李 亮.結核病治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.376-376.

應用價值[J].中國藥物經濟學,2016,11(11):166-168.

[4] 李希玲,張 毅.延續(xù)護理對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者PCI后生存質量及自我管理的影響[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2016,8(8):949-951.

本文編輯：蘇日力嘎

R692.5

B

ISSN.2096-2479.2017.30.31.02

涂曉君，本科，護師

王裕玲，本科，副主任護師，E-mail：Julia0610@qq.com