呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素與集束化方案新進(jìn)展

黃妮妮

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素與集束化方案新進(jìn)展

黃妮妮

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣；并發(fā)癥

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣過程中較為常見且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎常見的一種疾病類型，該病一旦發(fā)生，就會(huì)很容易引發(fā)脫機(jī)困難，延長(zhǎng)患者住院的時(shí)間，增加住院費(fèi)用，同時(shí)對(duì)患者的生命也產(chǎn)生了威脅。國(guó)外報(bào)道VAP的發(fā)生率為6～52%或（1.6-52.7）／1000機(jī)械通氣日，我國(guó)VAP的發(fā)生率為4.7～55.8%或（3.9～49.3）／1000機(jī)械通氣日［1-2］?，F(xiàn)對(duì)近年來世界上引發(fā)VAP危險(xiǎn)的因素和集束化方案研究進(jìn)展綜述如下。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 自身因素

疾病嚴(yán)重程度、高齡、低蛋白血癥、意識(shí)障礙等是VAP高危因素[3-5]。具有這些因素的患者，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),身體的免疫功能低,肺泡彈性下降，削弱了昏迷患者吞咽和咳嗽的保護(hù)性反射，有的患者此保護(hù)性反射甚至?xí)А：苋菀滓l(fā)患者胃液反流和口咽分泌物誤吸，因此為細(xì)菌定植繁殖提供了條件，容易發(fā)生VAP。

1.2 機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)

機(jī)械通氣患者破壞呼吸道防御屏障，上呼吸道不能充分發(fā)揮氣體濕潤(rùn)和凈化的功能，不同種類的細(xì)菌會(huì)隨著患者口腔的分泌物沿著導(dǎo)管流入下呼吸道，通氣時(shí)間越長(zhǎng)，人工氣道黏附、定植的細(xì)菌越多，感染概率越高。國(guó)內(nèi)Meta分析研究表明通氣時(shí)間是VAP危險(xiǎn)因素［6］。有研究［5、7］機(jī)械通氣時(shí)間＞5天、＞7天是VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 口咽部分泌物及胃內(nèi)定植菌反流或誤吸

目前，反流及誤吸是公認(rèn)的病菌侵入下呼吸道引起VAP的主要途徑。由于建立人工氣道，口腔清除細(xì)菌的能力下降，易出現(xiàn)口咽部細(xì)菌定植。鎮(zhèn)靜劑的使用減少了咳嗽和咽反射。胃管長(zhǎng)期留置患者的食管下段括約肌處于持久松弛狀態(tài)，很容易引發(fā)反流,特別平臥位。同時(shí)機(jī)械通氣的患者口腔衛(wèi)生差，牙菌斑嚴(yán)重也是VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。機(jī)械通氣患者不能經(jīng)口進(jìn)食，因此唾液分泌減少，某些藥物如杜冷丁、速尿的應(yīng)用也可引起唾液量的減少，口腔干燥使黏膜受損，牙菌斑形成增加；早期有研究牙菌斑上分離出的呼吸道病原菌與同一個(gè)患者氣管中分離出的細(xì)菌在基因上完全相同，這提示牙菌斑充當(dāng)了呼吸道病原菌的一個(gè)重要的來源。

低套囊壓力是臨床工作中比較常見的問題，根據(jù)臨床相關(guān)調(diào)查［8］發(fā)現(xiàn)套囊壓力有46.3%的氣囊壓力值不在正常范圍之內(nèi)。低套囊壓力與插管時(shí)間、呼氣末正壓、患者體位、咳嗽、低體溫等因素密切相關(guān)，而低套囊壓力使分泌物沿著氣管內(nèi)壁和導(dǎo)管間隙進(jìn)入下呼吸道，增大肺部感染的幾率，是VAP形成的重要機(jī)制。有人工氣道存在時(shí)，即使是微誤吸也可導(dǎo)致VAP的發(fā)生[9]。

1.4 再插管

機(jī)械通氣多次插管容易損傷氣道，加重?fù)p害纖毛上皮黏液系統(tǒng)，使氣道分泌物滯留增多，細(xì)菌定植繁殖，增加VAP發(fā)病率。據(jù)相關(guān)資料［10］報(bào)道，再插管比例增高可增大5.34%引發(fā)VAP的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 抗菌藥物的使用

抗菌藥物對(duì)于控制原發(fā)感染是必不可少，但隨著抗菌藥物的時(shí)間過長(zhǎng)或過廣，使細(xì)菌耐藥，引起篩選作用及隨后的耐藥菌株定植致二重感染，更易感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等。研究表明抗菌藥物聯(lián)合使用、廣譜抗菌藥物的使用是VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8、10］。2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）和美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）發(fā)表了關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）臨床實(shí)踐指南中指出引發(fā)HAV/VAP多重耐藥細(xì)菌感染最重要的危險(xiǎn)因素是抗菌藥物的使用史（90 d內(nèi)靜脈使用抗菌藥物），這就需要臨床醫(yī)師對(duì)使用抗菌藥物的患者進(jìn)行審慎地選擇［11］。

1.6 激素的應(yīng)用

采用糖皮質(zhì)激素能夠有效的降低機(jī)體的防御能力，抑制機(jī)體的各種反射活動(dòng)，降低機(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗力，誘發(fā)或加重感染。研究［12］顯示糖皮質(zhì)激素應(yīng)用導(dǎo)致VAP發(fā)病率比不用激素高2.85倍，但國(guó)外有學(xué)者對(duì)危險(xiǎn)因素的研究中未得出糖皮質(zhì)激素應(yīng)用為危險(xiǎn)因素的結(jié)論。

1.7 外源性感染危險(xiǎn)因素

1.7.1 手部污染

在ICU內(nèi)，收治各類嚴(yán)重感染患者，由于醫(yī)務(wù)人員每天頻繁地進(jìn)行各種操作，因此手部容易污染病原菌，如果未及時(shí)清潔消毒，醫(yī)務(wù)人員的手則成為醫(yī)療環(huán)境與患者、患者于患者之間的病原體傳播媒介，許多研究表明包括VAP在內(nèi)的院內(nèi)感染率都會(huì)因手衛(wèi)生依從性的提高而降低［13］。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、有效的措施，對(duì)防止耐藥菌的傳播有著積極的作用。速干手消毒劑的配備減少1/3～1/4洗手時(shí)間，有助于執(zhí)行手衛(wèi)生，高效減少手部細(xì)菌。

1.7.2 氣管內(nèi)侵入性器械污染

通常呼吸機(jī)管路維持著適宜的溫濕度，是很好的細(xì)菌培養(yǎng)皿，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為冷凝水為污染物，但對(duì)于管路的更換時(shí)間，國(guó)內(nèi)外沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)報(bào)道指出，每日更換呼吸回路能夠有效的減少VAP的發(fā)生，在近年2項(xiàng)RCT研究中發(fā)現(xiàn)，無論呼吸回路7 d更換、2～3 d更換，還是不定期更換，VAP的發(fā)病率均無明顯差別，主張機(jī)械通氣患者不需要對(duì)呼吸回路進(jìn)行定期更換，只有當(dāng)管路破損或被污染時(shí)才需要進(jìn)行應(yīng)及時(shí)的更換［1］。當(dāng)呼吸機(jī)及相關(guān)裝置進(jìn)行復(fù)用時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)南痉椒?，避免外源性感染。支氣管鏡污染可直接導(dǎo)致VAP, 有報(bào)道支氣管鏡檢查是多重耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素［14］，故加強(qiáng)支氣管鏡清洗消毒工作至關(guān)重要。

1.7.3 也有一些研究表明VAP的發(fā)生發(fā)展與住院時(shí)間長(zhǎng)、多次住院、無菌操作觀念差、呼吸機(jī)冷凝水蓄積、病房環(huán)境不佳等因素相關(guān)。

2 集束化方案（ventilator care bundles，VCB）

2.1 集束化方案的選擇和效果

集束化方案是通過循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用，將目前已證實(shí)有效的一系列治療、操作、護(hù)理等措施融合在一起，使患者在住院期間得到最好的安排。機(jī)械通氣患者的VCB最早由美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI）提出，VCB的每一項(xiàng)均基于改善機(jī)械通氣患者預(yù)后的證據(jù)得出的，認(rèn)為比單一的常規(guī)措施在預(yù)防VAP中效果更佳，主要包括下面4個(gè)方面：（1）抬高床頭；（2）將患者每天喚醒并對(duì)患者脫機(jī)拔管情況進(jìn)行評(píng)估；（3）對(duì)應(yīng)激性潰瘍進(jìn)行預(yù)防；（4）對(duì)深靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防。2004年由美國(guó)和加拿大開展的多中心研究會(huì)議上首次證實(shí)，實(shí)施VCB不僅能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間，而且能顯著降低VAP的發(fā)生率。隨著研究的深入，許多新的措施因可降低VAP發(fā)病率而被加入到VCB中，比如加入手衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生、聲門下分泌物持續(xù)吸引、早期下床康復(fù)活動(dòng)、動(dòng)力床治療、氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊壓力的監(jiān)測(cè)、俯臥位通氣等方法。2013年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)出臺(tái)了關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷及治療指南，對(duì)所有的納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，得出22條預(yù)防VAP的有效措施，并推薦對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化方案,各單位可根據(jù)自身?xiàng)l件實(shí)施［1］。

我國(guó)郝春艷［15］等報(bào)道采用床頭抬高30～45°、口腔護(hù)理(口腔護(hù)理液為0.1～0.2%洗必泰)、及時(shí)傾倒呼吸管路冷凝水、胃殘留量及PH值檢測(cè)、每天喚醒計(jì)劃、維持氣囊壓力及聲門下吸引集束化干預(yù)措施，VAP感染發(fā)生率由23.42%降低到11.88%。陳秋弟［16］等報(bào)道實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)組合措施手衛(wèi)生、抬高床頭30～45°、每日喚醒計(jì)劃、口腔護(hù)理、預(yù)防消化性潰瘍、預(yù)防深靜脈血栓基礎(chǔ)上加用經(jīng)鼻腔涂抹莫匹羅星軟膏，經(jīng)過3年研究，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組較常規(guī)組VAP發(fā)生率更低，住院時(shí)間、平均醫(yī)療費(fèi)用更少。

2.2 如何提高集束化方案依從性

一旦我們選定一組VCB，在臨床工作中一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行每一項(xiàng)措施，VAP的執(zhí)行主體包括組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、醫(yī)生、藥師、呼吸機(jī)治療師、感控人員等。臨床醫(yī)護(hù)人員的依從性和持續(xù)性至關(guān)重要，如抬高床頭已成為常規(guī)措施，但在調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有些依從性低于30%, 主要原因與認(rèn)識(shí)不足、知識(shí)欠缺、制度化管理不嚴(yán)密等有關(guān)。學(xué)者們認(rèn)為只有高依從性的集束化方案才能有效降低VAP，故如何保證有效的執(zhí)行力是能否改善結(jié)果的關(guān)鍵。

2.2.1 定期審查、定期反饋

通過反復(fù)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)，實(shí)行監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士監(jiān)督制，定期反饋，提高集束化預(yù)防措施執(zhí)行率。

2.2.2 多學(xué)科合作

VCB的實(shí)施,有時(shí)需多部門合作，任何環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位，均有可能影響效果。Shelley等［17］通過建立醫(yī)師，護(hù)士，呼吸師，言語治療師及感控護(hù)士多學(xué)科的VAP干預(yù)團(tuán)隊(duì)，使VAP的發(fā)生率由干預(yù)前遠(yuǎn)高于其所在國(guó)家的平均水平降至0，并保持1000 d無VAP發(fā)生。

2.2.3 PDCA循環(huán)、品管圈管理工具的運(yùn)用

王磊[18]通過PDCA循環(huán)管理后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎干預(yù)措施執(zhí)行率得到顯著提升，患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率以及致死率明顯下降。馮梅［19］等通過開展品管圈活動(dòng)后抬高床頭、清除呼吸機(jī)管道冷凝水、手衛(wèi)生、早日脫機(jī)拔管4項(xiàng)VAP集束化方案的依從性顯著提高，VAP發(fā)生率由22.4‰降至9.1‰。

2.2.4 干預(yù)策略植入到護(hù)理電子病歷

相關(guān)研究報(bào)道指出［20］通過制定集束化干預(yù)方案標(biāo)注在患者護(hù)理電子病歷檔案中，不僅能夠提醒臨床護(hù)士在書寫記錄的時(shí)候來完成集束化干預(yù)策略的所有項(xiàng)目，還能夠有效的提高實(shí)施集束化干預(yù)策略患者的依從性。VAP的發(fā)生率由原來的5.21‰降低到1‰。

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因數(shù)及防控措施研究不斷深入開展，隨著VCB的實(shí)施與完善，VAP的發(fā)生率將會(huì)不斷下降。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):1-20.

[2] 朱仕超,宗志勇,喬 甫,等.新版定義的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)[J].華西醫(yī)學(xué),2016,31(3):418-421.

[3] 黃郁竹,張冰琦,楊忠賢,等.2012～2015年ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析[J].臨床與病理雜志.2016,36(9):1272-1276.

[4] 汪曉波,潘景業(yè),尤 榮.開呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(21):5320-5327.

[5] 黃妮妮,胡美春,韋思尊,等.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率及危險(xiǎn)因素前瞻性研究[J].中國(guó)感染控制雜志,2016,15(11):845-848.

[6] 徐 月,來純?cè)?耿 玲,等.老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(6):560-563.

[7] 甘文思,王笑青,夏優(yōu)秀,等.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志.2016,33(5):451-456.

[8] 付 優(yōu),席修明.機(jī)械通氣患者低氣囊壓力的影響因素分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(12):870-872.

[9] 葉向紅,彭南海,倪元紅,等.腹腔高壓行機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間微誤吸的預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(3)21-24.

[10] 張德雙,陳 超,周 偉,等.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2013,15:14-18.

[11] 黃勇波,黎毅敏.2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)HAP/VAP指南:新在何處？[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志,2016,15(11):258-262.

[12] 劉 波,張?zhí)K明,李松琴,等.我國(guó)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2012,32(11):1621-1624.

[13] 楊惠英,余 紅,劉銀梅.手衛(wèi)生干預(yù)對(duì)降低重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染率的影響[J].中國(guó)感染控制雜志,2014,13(10):612-615.

[14] 沈月娟,楊文紅,陳玲玲,等.多藥耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜,2017,27(1):32-34.

[15] 郝春艷,史桂榮,姜 珊,等.集束化干預(yù)措施在綜合ICU中預(yù)防VAP感染的效果研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(13):2867-2868.

[16] 陳秋弟,陳曉紅,黃海星.經(jīng)鼻腔涂抹莫匹羅星軟膏對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究[J].首都食品與醫(yī)藥,2016,12月下半刊:74-75.

[17] Shelley B,Alexia J,Catherine P.VAP Free for 1000 days,It can be done[J].J Crit Care Nu Q,2013,36(4):421-424.

[18] 王 磊.提高重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎干預(yù)措施執(zhí)行率的研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2016,23(8):989-990.

[29] 馮 梅,陳麗君,楊 翠,等.品管圈活動(dòng)降低小兒重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的效果[J].華西醫(yī)學(xué),2017,32(1):81-84.

[20] Nabia MT,James B,Daniel J,et al.Impact of enhanced ventilatorcare bundle checklist on nursing documentation in an Intensive CareUnit[J].J Nurs Care Qual,2013,28(3):233-240.

本文編輯：劉欣悅

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.19.194.02

黃妮妮（1969-），女，壯族，廣西田陽人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，研究方向：主要從事醫(yī)院感染控制研究