1例體外膜肺氧合技術(shù)聯(lián)合CRRT治療ARDS患者的護(hù)理

鄒君俊

（常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

1例體外膜肺氧合技術(shù)聯(lián)合CRRT治療ARDS患者的護(hù)理

鄒君俊

（常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

體外膜肺氧合；連續(xù)腎臟替代治療；急性呼吸窘迫綜合癥

急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等非心源性疾病過程中導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。雖然ARDS的診療技術(shù)不斷進(jìn)步，但病死率仍在40%～50%[1]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是以體外循環(huán)系統(tǒng)為基礎(chǔ)設(shè)備，將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合后再通過血泵將血液輸回體內(nèi)，用于心肺功能不全的支持，使心肺得到休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時間[2]。需實施ECMO的患者在治療前通常都存在低血壓以及氧合差的情況，導(dǎo)致腎臟灌注不足引起腎小球濾過率下降出現(xiàn)高氮質(zhì)血癥、急性腎衰竭等，目前臨床上常采用連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）來清除體內(nèi)各類代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)及酸堿平衡。2016年12月我科（EICU）1例ARDS患者在治療過程中采用了ECMO聯(lián)合CRRT技術(shù)。現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，69歲，因“咳嗽咳痰三天”就診于地方醫(yī)院，患者體溫最高至39℃，咳白色粘痰，偶有痰中帶血，不能平臥，予頭孢他啶+莫西沙星抗感染，并予祛痰、解痙平喘等支持治療，氧飽和度下降最低至85%，后病情無明顯好轉(zhuǎn)，于12月21日轉(zhuǎn)至我院，急診擬“重癥肺炎”收治我院EICU?；颊呒韧新灾夤苎撞∈?，高血壓、房顫病史十余年，平時服用厄貝沙坦、富馬酸比索洛爾片降壓，華法林抗凝，有甲狀腺功能減退病史，平素服用左甲狀腺素鈉片50 μg一次每日。入室時，患者神志清，置經(jīng)口氣管插管后予呼吸機(jī)輔助通氣，模式雙相氣道正壓通氣（BIPAP），吸氣壓力（Pi）20 cmH2O，呼氣正壓（PEEP）10 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）60%；體溫40℃，心率94次/min，呼吸32次/min，血壓148/108 mmHg；血氣分析示乳酸3.90 mmol/L，氧飽和度90%，氧分壓（PaO2）53.0 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）29.0 mmHg，X線檢查示右肺大面積滲出，右肺炎癥；血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)8.8* 10～9/L,中性細(xì)胞%96.5%，C反應(yīng)蛋白220.0 mg/L。入院診斷：重癥肺炎，房顫，心功能不全，慢性支氣管炎，甲狀腺功能減退，高血壓病。12月23日，在雙氣道正壓通氣（Duolevel）模式，F(xiàn)iO2100%，高壓水平34 cmH2O，低壓水平24 cmH2O的呼吸機(jī)作用下，患者PaO261.0 mmHg，PaCO283.0 mmHg，PH酸堿度7.15?；颊唧w溫39.1℃，血壓予去甲腎上腺素1.30 μg/（kg·min）維持平均動脈壓（MAP）在 85mmHg左右，胸部X線示右側(cè)氣胸，留置右側(cè)胸腔閉式引流管，引出淡血性液體及大量氣體。征得家屬同意后行雙側(cè)股靜脈穿刺置管，術(shù)中患者末梢氧飽和度無法測及，并出現(xiàn)惡性心律失常，室速及室顫，行心肺復(fù)蘇術(shù)，約3 min后恢復(fù)為房顫心律，置管成功后行接ECMO行V-V模式，轉(zhuǎn)速3750轉(zhuǎn)/分，血流速4.53 L/min，氣流量5 L/min，氧濃度100%。接ECMO后患者生命體征改善，心率103次/min，血壓118/72 mmHg，氧飽和度92%，去甲腎上腺素減量，調(diào)整呼吸機(jī)模式為輔助/控制通氣（A/C），參數(shù)呼吸10次/分，F(xiàn)IO2：50%,潮氣量：450 mL,PEEP：10 cmH2O，實時監(jiān)測活化凝血時間（ACT）及活化部分凝血活酶時間（APTT），根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素用量，考慮患者胸腔引出血性液體較前增多，將ACT控制在160～180 s；給予中深度鎮(zhèn)靜降低氧耗。血氣分析示代謝性酸中毒，且血肌酐 188μmol/L，行CRRT治療，模式連續(xù)靜脈經(jīng)脈血液濾過（CVVH）。12月24日在去甲腎上腺素0.12 μg/（kg·min）維持下患者平均動脈壓在70 mmHg左右；氧分壓72.0 mmHg，二氧化碳分壓28.0 mmHg，PH酸堿度7.57，乳酸3.80 mmol/L，血肌酐134 μmol/L，氧合指數(shù)約144有所好轉(zhuǎn)。之后患者X線片及血氣分析示氧合較前明顯好轉(zhuǎn)，于12月28日試停ECMO2 h，患者潮氣量、氧合、通氣情況能夠維持滿意水平，故撤除ECMO。

2 護(hù) 理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測

運用ECMO的目的是既能讓心肺得到充分休息又能保證重要組織器官足夠血氧供應(yīng)。在運用ECMO聯(lián)合CRRT的早期，患者大量血液引出體外易造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，必須嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、有創(chuàng)血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP），并根據(jù)以上結(jié)果調(diào)節(jié)血管活性藥物的使用劑量，將MBP維持在65～70mmHg以上；同時根據(jù)患者末梢氧飽和度、靜脈血氧飽和度（SvO2）及血氣分析電解質(zhì)結(jié)果調(diào)節(jié)ECMO的血流量及氣流量，盡早償還氧債，有學(xué)者認(rèn)為將SvO2維持在65%～75%，PaO2維持在200～300 mmHg（1mmHg＝0,133 KPa），PaCO2維持在35～50 mmHg能較好地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對平衡，給組織提供良好的氧供[3]。在ECMO轉(zhuǎn)流的支持階段中，除常規(guī)記錄患者的生命體征外，還應(yīng)每小時記錄ECMO的轉(zhuǎn)速、血流速度、氧流量及氧濃度，每4 h監(jiān)測患者的血氣分析和電解質(zhì)結(jié)果，能夠及時了解患者的病情變化。

2.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理

在治療初期為了保證患者的氧合，呼吸機(jī)較高的支持壓力和高濃度氧對患者的肺造成了二次打擊，加重了肺部損傷[4],通過運用ECMO來進(jìn)行有效的二氧化碳排出和氧的攝取，讓患者的肺處于休息的狀態(tài)。為防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，應(yīng)采用保護(hù)性肺通氣的策略，設(shè)置FiO2＜50%,潮氣量6 mL/kg，PEEP：5 cmH2O（1 cmH20=0.098 kPa），呼吸頻率6～10次/分，能使患者的循環(huán)體征維持在理想狀態(tài)。同時做好預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的護(hù)理非常重要，措施包括：用含有洗必泰的溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，及時清除口腔內(nèi)分泌物，監(jiān)測氣囊壓力在25～30 cmH2O，床頭抬高30～45度，做好氣道濕化，保持濕化罐溫度在38℃～40℃，有利于痰液引流，加強(qiáng)肺部物理治療等。

2.3 出血與血栓形成的護(hù)理

在ECMO和CRRT運轉(zhuǎn)中，由于血液與非內(nèi)皮化的人工的衛(wèi)生環(huán)境和布置達(dá)不到患兒家屬要求，在其向護(hù)理人員反應(yīng)后若未得到及時的處理和解決也會引起家屬的不滿。

綜上所述，為減少兒科護(hù)患糾紛，護(hù)理人員要加強(qiáng)自身的專業(yè)技術(shù)水平、個人素養(yǎng)、法律知識、溝通技巧與水平、對各種風(fēng)險的預(yù)判能力以及應(yīng)變處理能力等，正確對待并重視護(hù)理工作，強(qiáng)化護(hù)理管理，使醫(yī)院的綜合護(hù)理水平得到提高[3]。

[1] 繆苑華.兒科護(hù)理細(xì)節(jié)中引起護(hù)理糾紛的原因與防范對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014,30(29):164,167.

[2] 章 玲.兒科護(hù)理投訴及糾紛的原因分析及防范對策[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(5):372-373.

[3] 須玉紅,高 新,陳春花.兒科護(hù)理糾紛的風(fēng)險因素與防范對策[J].新疆醫(yī)學(xué),2009,39(10):144-146.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2017.19.117.02