嚴(yán)重手腕部掌側(cè)切割傷的圍手術(shù)期護(hù)理

陶敏紅，周 漪

（江蘇揚(yáng)州大學(xué)附屬常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

嚴(yán)重手腕部掌側(cè)切割傷的圍手術(shù)期護(hù)理

陶敏紅，周 漪

（江蘇揚(yáng)州大學(xué)附屬常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

目的 探討嚴(yán)重手腕部掌側(cè)切割傷的圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)策。方法 自2015年6月至2016年12月收治嚴(yán)重手腕掌部切割傷51例，術(shù)前傷口加壓包扎止血，術(shù)中顯微外科修復(fù)，結(jié)合術(shù)后護(hù)理人員的精心護(hù)理，取得良好的療效。結(jié)果 本組患者，術(shù)后傷口均一期甲級(jí)愈合，無(wú)感染病例，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為94.1%。結(jié)論 術(shù)前積極做好心理護(hù)理，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，配合醫(yī)生盡早進(jìn)行急診顯微外科手術(shù)。術(shù)后密切觀察病情變化，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)及生活護(hù)理，減少藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，并耐心指導(dǎo)患者進(jìn)行不同階段的康復(fù)功能鍛煉，是保證患者患肢康復(fù)的關(guān)鍵。

切割傷；圍手術(shù)；護(hù)理

在日常生活中，手腕部掌側(cè)的切割傷容易造成手部重要的血管、神經(jīng)、肌腱損傷，如治療不及時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響手的功能。臨床上通過(guò)急診顯微外科技術(shù)修復(fù)受損的血管、神經(jīng)、肌腱，以盡最大程度地恢復(fù)手部功能，降低傷殘率的發(fā)生。手外傷術(shù)后的治療效果，除了手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)技巧以外，還與術(shù)后有效地護(hù)理和康復(fù)功能鍛煉密切相關(guān)【1】。本科收治嚴(yán)重手腕掌部切割傷51例，術(shù)前傷口加壓包扎止血，術(shù)中顯微外科修復(fù)，結(jié)合術(shù)后護(hù)理人員的精心護(hù)理，取得良好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年6月至2016年12月收治嚴(yán)重手腕掌部切割傷51例，男31例，女20例，年齡在15～65歲，平均年齡在33.8歲。左側(cè)30例，右側(cè)21例。損傷部位：手指15例，手掌5例，腕部31例。損傷原因：自殘5例，刀割傷10例，玻璃切割傷15例，機(jī)器切割傷15例，其它傷6例。損傷程度：?jiǎn)渭兗‰鞊p傷5例，單純神經(jīng)損傷4例，肌腱合并神經(jīng)損傷11例，肌腱合并血管損傷6例，神經(jīng)合并血管損傷1例，血管肌腱神經(jīng)同時(shí)損傷24例?；颊呔杓痹\顯微外科一期修復(fù)，損傷肌腱采用3-0無(wú)損傷線改良keller法直接縫合修復(fù)，神經(jīng)血管均在顯微鏡下操作，神經(jīng)采用外膜縫合法修復(fù)，血管采用端端直接吻合。術(shù)后前臂石膏或支具托固定，腕關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，掌指關(guān)節(jié)屈曲50°～70°。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理

嚴(yán)重手腕部掌側(cè)切割傷的發(fā)生，都是由于意外傷害造成，會(huì)使患者產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮不安的情緒，加上受傷后手腕部出血量多，患者飲酒、自殘等個(gè)人原因，對(duì)周邊環(huán)境、就診時(shí)間、就醫(yī)快慢等都會(huì)產(chǎn)生情緒波動(dòng)，易激惹等負(fù)面情緒，造成對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不理解，甚至人身攻擊，從而延緩術(shù)前準(zhǔn)備工作，延遲急診手術(shù)進(jìn)行。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，最大程度緩解其心理壓力，并及時(shí)和家屬做好溝通工作，使其能及早進(jìn)行手術(shù)治療。特別是部分酒后、自殘患者，更需要做好安撫及溝通工作，有效配合完成急診手術(shù)，減少后遺癥的發(fā)生。

（2）傷口護(hù)理

嚴(yán)重手腕部掌側(cè)切割傷，由于累及肌腱、神經(jīng)、血管損傷，出血量多，一般情況下可通過(guò)傷口無(wú)菌敷料加壓包扎可起到止血作用。但部分患者傷口較深，特別累

及尺、橈動(dòng)脈時(shí)，出血迅猛，并呈搏動(dòng)噴射樣出血，通常需要上臂空氣止血帶止血。切忌盲目用止血鉗鉗夾止血，造成尺橈動(dòng)脈二次損傷，影響手術(shù)中血管吻合再通；切忌用皮條在前臂出血部位近端捆綁止血，這樣反而會(huì)加重傷口出血。上臂止血帶的應(yīng)用，需注意 ①捆扎部位，應(yīng)捆綁于上臂上1/3，避免捆綁位置過(guò)低造成橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷；②應(yīng)記錄上止血帶的時(shí)間，并每隔60 min松止血帶5～10 min，避免長(zhǎng)時(shí)間后引起前臂不可逆性缺血性損傷；③避免反復(fù)拆卸傷口敷料觀察傷口病情，造成出血量的增加。

患者手術(shù)前，接診護(hù)士應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，無(wú)論是否存在休克現(xiàn)象，都應(yīng)開通靜脈通路，同時(shí)抽血急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間等術(shù)前檢查，密切觀察患者血壓、

脈搏等生命體征變化。若存在休克征象，應(yīng)積極抗休克治療，補(bǔ)充代血漿等液體，并抽血樣備血處理，補(bǔ)液后密切留意觀察血壓變化。另外需注意的是，高齡合并心臟病患者，在補(bǔ)液時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

（1）體位護(hù)理

患者在急診顯微手術(shù)治療術(shù)后，一般需要平臥位休息，合并血管損傷吻

合手術(shù)的需要絕對(duì)臥床5～7天。術(shù)后患肢石膏托或支具托外固定，置于功能位，并抬高

30°，有利于患肢靜脈回流、腫脹消退，同時(shí)需注意麻醉術(shù)后患肢喪失知覺(jué)，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成局部疼痛麻木，甚至皮膚壞死。術(shù)后禁忌患側(cè)臥位，患肢禁測(cè)血壓。術(shù)后注意患肢保暖，特別是在冬季寒冷天氣，禁忌使用熱水袋或暖手寶等保暖工具，可使用烤燈持續(xù)照射保暖。通常使用40～60 W的TDP燈，距離患者患肢30～40 cm，且需注意燈距，距離太近，容易燙傷患肢皮膚；若距離太遠(yuǎn)，保溫效果不夠，會(huì)引起吻合血管痙攣。密切觀察患肢末梢血運(yùn)，注意患者指端顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)及充盈度，以及患肢石膏內(nèi)腫脹程度，如有異常情況需及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。本組中有2例因紗布敷料包扎過(guò)緊、1例石膏固定過(guò)緊影響末梢血運(yùn)，予松解換藥處理后血運(yùn)恢復(fù)。術(shù)后3天可半臥位休息，2周拆線，可下床活動(dòng)。

（2）飲食與營(yíng)養(yǎng)

患者臥床期間，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素及富含纖維素的易消化的食物，以促進(jìn)組織恢復(fù)及傷口愈合。保持大便通暢，并鼓勵(lì)患者多飲水，以降低血液粘稠度，預(yù)防血管吻合口血栓形成。術(shù)后嚴(yán)禁吸煙飲酒，忌食辛辣刺激性食物和含咖啡因類的飲料。

（3）病房管理

術(shù)后病房應(yīng)保持安靜、舒適，室溫控制在23°～25°左右，相對(duì)濕度在50%～60%。特別注意的是，夏天空調(diào)冷氣不可直接對(duì)準(zhǔn)患肢吹，避免強(qiáng)冷刺激引起血管痙攣；冬天長(zhǎng)期空調(diào)制熱后室內(nèi)容易干燥，需保持適當(dāng)濕度，可在空調(diào)通風(fēng)口放盆水，或地面濕式打掃。病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙，不僅是患者禁止吸煙，同時(shí)也要叮囑陪護(hù)及探視人員禁止吸煙，避免煙霧中尼古丁刺激吻合血管，造成嚴(yán)重不良后果。病房?jī)?nèi)要有良好的光線，以便有利于觀察手指末梢血運(yùn)。

（4）心理護(hù)理

心理護(hù)理在手外傷顯微外科手術(shù)整個(gè)治療過(guò)程中非常重要。在治療過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)一系列心理問(wèn)題。從患者發(fā)生事故意外受傷的恐懼心理，手術(shù)過(guò)程的害怕心理，術(shù)后患肢疼痛的煩躁、緊張心理，到最后對(duì)治療費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)的焦慮心理等，這些都需要護(hù)理人員進(jìn)行心理干預(yù)疏導(dǎo)，從而減輕患者思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。另一方面患者術(shù)后疼痛造成的緊張焦慮情緒，會(huì)增加術(shù)后血管危象的發(fā)生。穩(wěn)定的心理狀態(tài)，是防止術(shù)后發(fā)生血管危象的重要環(huán)節(jié)[2]。針對(duì)術(shù)后疼痛患者，可遵醫(yī)囑使用止痛藥物或止痛泵。向患者解釋病情及術(shù)后注意事項(xiàng)的重要性，使其積極配合康復(fù)治療，介紹同病房?jī)?nèi)類似成功病例得以借鑒，增強(qiáng)對(duì)疾病康復(fù)的信心。積極有效地心理護(hù)理對(duì)患者機(jī)體康復(fù)可起到促進(jìn)作用[3]。

1.2.3 病情觀察

嚴(yán)重手腕部切割傷患者會(huì)出現(xiàn)休克征象，術(shù)后應(yīng)對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血、脈搏，并通過(guò)創(chuàng)面紗布滲血情況，結(jié)合術(shù)前術(shù)中出血量、全身情況、面色、術(shù)后血紅蛋白檢驗(yàn)等，判斷是否需要輸血抗休克治療，待病情穩(wěn)定后可停止監(jiān)測(cè)。合并血管損傷的患者，需密切觀察患肢末梢血運(yùn)，注意患肢末梢顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)及充盈度。也可應(yīng)用手夾式血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，正常在95%～100%，若低于90%，在排除其他原因后說(shuō)明吻合血管出現(xiàn)血管危象。密切觀察患肢石膏內(nèi)腫脹程度，注意繃帶松緊度，太松起不到制動(dòng)作用，太緊會(huì)影響血運(yùn)。本組中有2例因紗布敷料包扎過(guò)緊、1例石膏固定過(guò)緊影響末梢血運(yùn)，予松解換藥處理后血運(yùn)恢復(fù)。術(shù)后24～48 h是術(shù)后血管危象高

發(fā)期，特別是夜間，需加強(qiáng)巡視觀察，如有異常情況需及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并配合處理。

1.2.4 藥物應(yīng)用

術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)“三抗”治療。切割傷患者需要應(yīng)用很多肌注藥物，如破傷風(fēng)抗毒素，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物一鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子，解痙藥物—罌粟堿、654-2，抗凝藥物—肝素鈉等。其中部分藥物長(zhǎng)期肌注后會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)、局部出現(xiàn)皮疹，硬結(jié)，注射部位疼痛、皮下血腫等，因此肌注時(shí)需經(jīng)常更換注射部位，囑患者局部熱敷緩

解疼痛，減少硬結(jié)發(fā)生，同時(shí)注意全身情況的觀察。本組病例中有1例患者在給予破傷風(fēng)皮試時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏性休克，予吸氧、注射腎上腺素等對(duì)癥處理后緩解。

1.2.4 康復(fù)護(hù)理

康復(fù)指導(dǎo)是針對(duì)患者患肢進(jìn)行一系列科學(xué)、系統(tǒng)、有效地康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，使其最大可能地恢復(fù)患肢功能。早期康復(fù)活動(dòng)，既有效防止肌腱粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕周圍水腫，還可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。術(shù)后患肢的康復(fù)功能鍛煉，屈肌腱及神經(jīng)損傷應(yīng)指導(dǎo)其被動(dòng)屈指，主動(dòng)伸指，不可顛倒，避免肌腱神經(jīng)再斷裂?？祻?fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，不可過(guò)度康復(fù)活動(dòng)，也不可暴力活動(dòng)。術(shù)后3～4周為肌腱水腫期，修復(fù)肌腱容易再斷裂，需囑患者切勿自行去除外固定物，并在支具托保護(hù)允許范圍內(nèi)進(jìn)行，逐漸增加活動(dòng)次數(shù)及幅度。術(shù)后一月拆除外固定物，可較自如進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)進(jìn)行手指伸腕伸指牽拉，最大限度恢復(fù)手指掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免強(qiáng)力牽拉造成肌腱再斷裂。夜間可繼續(xù)支具托外固定制動(dòng)半月。術(shù)后2月開始適當(dāng)負(fù)重練習(xí)，3～6月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常工作能力。本組中2例因康復(fù)活動(dòng)不到位，發(fā)生肌腱粘連，行二期肌腱松解術(shù)。

2 結(jié) 果

本組51例患者，術(shù)后傷口均一期甲級(jí)愈合，無(wú)感染病例。術(shù)后隨訪3月～2年，手功能及感覺(jué)恢復(fù)良好，其中2例術(shù)后發(fā)生肌腱粘連予二次松解手術(shù)，其余無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)40例，良8例，差3例，優(yōu)良率為94.1%。

3 討 論

嚴(yán)重手腕部掌側(cè)切割傷，容易傷及手部重要神經(jīng)、肌腱、血管，怎樣才能盡最大程度

恢復(fù)手部功能，減少手部后遺癥，這是手外傷后治療的主要問(wèn)題。這不僅需要依靠醫(yī)生精密的顯微外科操作技術(shù)，科學(xué)、有效的護(hù)理工作也至關(guān)重要。護(hù)理人員在圍手術(shù)期的各種護(hù)理工作，關(guān)系著患者日后手部重要功能恢復(fù)的成敗。在本組患者治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)緊密合作，術(shù)前積極做好心理護(hù)理，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，配合醫(yī)生盡早進(jìn)行急診顯微外科手術(shù)。術(shù)后密切觀察病情變化，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)及生活護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)處理，減少藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，并耐心指導(dǎo)患者進(jìn)行不同階段的康復(fù)功能鍛煉。通過(guò)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，結(jié)合醫(yī)生的精湛技術(shù)，才能使患者及早恢復(fù)，投入日常生活工作。

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本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.19.101.02