DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）術(shù)后護(hù)理分析

董 蕓，曾 珠*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心外科，湖北 武漢 430022）

DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）術(shù)后護(hù)理分析

董 蕓，曾 珠*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心外科，湖北 武漢 430022）

目的總結(jié)DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層（aortic dissecction，AD）患者行帶覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的系統(tǒng)化護(hù)理措施與并發(fā)癥預(yù)防要點(diǎn)。方法回顧性分析2016年1月～6月我科收治的11例行帶覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者臨床資料，術(shù)后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、血壓控制、病情觀察、呼吸道管理、并發(fā)癥預(yù)防、出院指導(dǎo)等系統(tǒng)化護(hù)理措施，觀察臨床預(yù)后。結(jié)果①11例患者支架均成功植入，術(shù)后動(dòng)脈瘤搏動(dòng)消失。②患者住院期間未發(fā)生內(nèi)漏、截癱、腎衰、下肢動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利出院，平均住院日（22.5±3.4）天。結(jié)論帶覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后系統(tǒng)化護(hù)理措施是提高手術(shù)成功率的重要保證；強(qiáng)化護(hù)理觀察、早期發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)處置是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、做好術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。

主動(dòng)脈夾層；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；并發(fā)癥；病情觀察；護(hù)理

主動(dòng)脈夾層（AD）也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指血液由主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入動(dòng)脈壁中層，使內(nèi)、外層分離并沿縱向擴(kuò)展形成“夾層”樣結(jié)構(gòu)[1]。AD會(huì)帶來主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性心梗、腦梗塞、截癱等并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)。帶覆膜支架血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Endovascular Aneurysm Repair，EVAR）通過把自膨式支架植入血管腔內(nèi)達(dá)到隔絕動(dòng)脈瘤并提供血流通道的方式，開創(chuàng)了微創(chuàng)替代傳統(tǒng)開放手術(shù)治療DebakeyIII型AD的新途徑。對(duì)我科部分采用EVAR治療AD患者的術(shù)后護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來自我科2016年1月～6月收治的行帶覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的Debakey Ⅲ型AD患者11例。男9例，女2例；年齡54～67歲，平均（59.2±3.6）歲。所有患者入院均主訴突發(fā)胸背部或腰腹部撕裂樣劇痛，伴大汗淋漓，2例患者出現(xiàn)虛脫癥狀。經(jīng)檢查，11例患者均合并高血壓，血壓范圍（95～120）/（170～200）mmHg；伴冠心病患者2例，伴2型糖尿病3例，陳舊性心肌梗死患者2例，所有患者均經(jīng)多層螺旋CT心臟血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）確診為DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[2]。

1.2 手術(shù)方法

所有患者行CTA進(jìn)行術(shù)前評(píng)估與動(dòng)脈夾層定位，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選用適當(dāng)口徑和長(zhǎng)度的覆膜支架，肝素化并靜脈復(fù)合全身麻醉成功后，右側(cè)股動(dòng)脈直視下穿刺，導(dǎo)入Terum超硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送入多功能導(dǎo)管與帶膜支架至病變處，退出導(dǎo)管鞘，釋放帶膜支架，隔絕動(dòng)脈夾層。最后，穿刺處皮下埋線縫合。整個(gè)手術(shù)靜脈泵入硝普鈉控制血壓在（60～80）/（110～130）mmHg，減少血流沖擊。

2 護(hù)理措施

2.1 心電監(jiān)護(hù)與血壓控制

患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）等生命體征，尤其需密切監(jiān)測(cè)患者血壓。術(shù)中覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈者，無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)以右上肢為準(zhǔn)，覆蓋右鎖骨下動(dòng)脈者則以左上肢為準(zhǔn)。積極控制血壓是防止夾層進(jìn)一步撕裂，減少并發(fā)癥的重要措施。術(shù)后采用微量泵靜脈注入硝普鈉維持血壓在（60～80）/（110～120）mmHg；忌血壓過高或過低，過高易引起支架移位，過低則會(huì)導(dǎo)致脊髓的低灌注，反而加重脊髓缺血癥狀，心電監(jiān)護(hù)儀平均動(dòng)脈壓以60～80 mmHg或等于“舒張壓+1/3脈壓差”為宜，待血壓穩(wěn)定后，減少靜脈用藥量，改口服降壓藥。

2.2 嚴(yán)密病情觀察

術(shù)后除做好常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)外，更要密切觀察患者病情演變。①神志觀察。通過觀察瞳孔反射、睫毛反射、神經(jīng)反射等了解患者麻醉深度。全麻患者麻醉蘇醒后2天內(nèi)常出現(xiàn)躁動(dòng)或譫妄，主要表現(xiàn)為興奮、亂語、幻覺，此時(shí)要避免患者出現(xiàn)墜床、拔除氣管插管、輸液管、導(dǎo)尿管等意外，做好安全護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。本組有3例患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁伴譫妄癥狀，遵醫(yī)囑用藥后好轉(zhuǎn)。若患者表現(xiàn)出面色蒼白、出冷汗、胸背部疼痛加劇、血壓下降、脈搏加快等現(xiàn)象，則提示有動(dòng)脈瘤破裂的可能，此時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)生處理。②肢體血運(yùn)與肌張力觀察。EVAR術(shù)后有伴發(fā)截癱與動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后一周內(nèi)必須嚴(yán)密觀察患者四肢皮溫、皮色、靜脈充盈情況、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)等血運(yùn)狀況與感覺運(yùn)動(dòng)狀況，并與對(duì)側(cè)進(jìn)行比較。同時(shí)評(píng)估下肢感覺、肌張力以及是否出現(xiàn)病理性神經(jīng)反射，謹(jǐn)防術(shù)后動(dòng)脈壁硬化斑塊脫落造成動(dòng)脈栓塞或?yàn)樗ㄈ?。③體溫觀察。覆膜支架植入是侵入性有創(chuàng)手術(shù)，護(hù)士應(yīng)密切觀察體溫的變化，50%以上的EVAR患者術(shù)后持續(xù)發(fā)熱7～10天[3]，可根據(jù)不同發(fā)熱程度采用不同降溫措施，體溫低于38.5℃者叮囑多飲水，并可給予物理降溫，38.5℃以上者物理降溫效果常不佳，可遵醫(yī)囑給予止痛栓或布洛芬行藥物降溫。本組患者有3例持續(xù)發(fā)熱超過5天，對(duì)其中2例行藥物降溫，效果良好。④切口觀察。觀察術(shù)側(cè)切口有無滲血、血腫、瘀血狀況，每天至少換藥1次，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，敷料隨濕隨換，保持局部干燥，以防切口感染。對(duì)需用止血藥的患者了解其肝素化程度，遵醫(yī)囑合理用藥。術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行抗炎治療，預(yù)防感染。⑤腎功能監(jiān)測(cè)。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，48 h內(nèi)記錄每小時(shí)尿量，注意觀察尿液的顏色、性狀，必要時(shí)每日檢測(cè)尿常規(guī)評(píng)價(jià)腎功能，及早發(fā)現(xiàn)因支架位移導(dǎo)致的腎動(dòng)脈堵塞等并發(fā)癥。

2.3 呼吸道管理

由于實(shí)施局麻手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者RR與呼吸節(jié)律；患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息，取舒適臥位，鼓勵(lì)患者深呼吸，及時(shí)咳出痰液，切忌用力咳嗽；遵醫(yī)囑使用化痰藥物，保持呼吸道通暢，期間給予鹽酸氨溴索靜脈滴注；地塞米松加慶大霉素加生理鹽水混懸液行霧化吸入，1次/6～8 h，預(yù)防肺部感染。

2.4 并發(fā)癥預(yù)防

①內(nèi)漏與血管破裂。EVAR手術(shù)初衷是重建真腔血液灌注，而持續(xù)嚴(yán)重內(nèi)漏可導(dǎo)致AD繼續(xù)增大甚至破裂，導(dǎo)致手術(shù)失敗[4]。術(shù)后除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并控制血壓外，應(yīng)對(duì)患者予心理護(hù)理，指導(dǎo)患者穩(wěn)定情緒，軟化大便，降低腹壓；如發(fā)現(xiàn)血管破裂癥狀，及時(shí)遵醫(yī)囑輸注血液制品，進(jìn)行次腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。②脊髓缺血與截癱。帶膜支架可封堵脊椎動(dòng)脈，造成脊髓缺血，可造成下肢癱瘓或截癱，是降主動(dòng)脈EVAR術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。術(shù)后除做好四肢皮溫、皮色、血運(yùn)、足部動(dòng)脈搏動(dòng)、肌力的記錄對(duì)比外，尚需注意評(píng)估四肢運(yùn)動(dòng)能力，要求伸直腿部在床上抬腿至少維持5s，肢體活動(dòng)障礙者應(yīng)高度懷疑脊髓缺血，可行腰椎穿刺引流腦脊液方式減輕腦脊液壓力，維持腦脊液壓力為10～15 mmHg，以增加脊髓灌注壓。③腎功能衰竭。EVAR術(shù)后的再灌注可能導(dǎo)致大量毒素釋放入血，引起急性腎功能衰竭。術(shù)后囑患者多飲水，保持穩(wěn)定的腎動(dòng)脈灌注壓，增加尿量，減少造影劑對(duì)腎臟的損害；血壓過低者靜脈泵入多巴胺，以擴(kuò)張腎血管防止痙攣。④下肢動(dòng)脈栓塞。EVAR術(shù)中、術(shù)后均有可能出現(xiàn)夾層附壁斑塊脫落形成動(dòng)脈栓塞的現(xiàn)象。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，應(yīng)給予抬高下肢處理，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，做下肢肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)于出現(xiàn)栓塞癥狀患者應(yīng)及早予以抗凝溶栓處理，并監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。本組資料有1例患者術(shù)后主訴右側(cè)肢體有麻、脹感，右下肢周徑大于對(duì)側(cè)2 cm，肌張力1～1+級(jí)，予低分子肝素并尿激酶用藥7天后，癥狀消失，肌張力恢復(fù)正常。

2.5 健康教育與出院指導(dǎo)

EVAR術(shù)后指導(dǎo)患者堅(jiān)持服藥抗凝藥物3～6個(gè)月，長(zhǎng)期口服降壓藥，保持情緒穩(wěn)定，穩(wěn)定血壓；做到適度活動(dòng)，勞逸結(jié)合；強(qiáng)調(diào)飲酒、吸煙患者戒酒、戒煙，倡導(dǎo)多吃新鮮蔬菜、水果，低鹽、低脂飲食；保持大便通暢；并囑術(shù)后3、6、12、24月行CTA復(fù)查，檢查是否存在內(nèi)漏、支架位移、支架端動(dòng)脈瘤形成等情況。

3 結(jié) 果

1I例行EVAR手術(shù)患者支架均成功植入，未發(fā)生支架位移，術(shù)后動(dòng)脈夾層搏動(dòng)消失。住院期間股動(dòng)脈切口及時(shí)止血，未發(fā)生內(nèi)漏、截癱、下肢動(dòng)脈栓塞病例，手術(shù)成功率100%。11例患者均順利出院，平均住院時(shí)間（22.5±3.4）天。

4 結(jié) 語

EVAR手術(shù)較之傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)，但不能據(jù)此認(rèn)為EVAR手術(shù)已具備100%的安全性。內(nèi)漏、脊髓缺血、截癱、腎功能衰竭、下肢栓塞等都是EVAR手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)患者而言，判斷手術(shù)的成功與否，除具備嫻熟的手術(shù)操作技巧外，術(shù)后的護(hù)理工作與并發(fā)癥的預(yù)防仍是確保手術(shù)成功的重要保證。新的手術(shù)方法也對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)與素養(yǎng)提出更高的要求，術(shù)后護(hù)理工作中一要在積極控制血壓的基礎(chǔ)上，密切觀察病情進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；二要做好醫(yī)護(hù)配合，積極應(yīng)對(duì)、處置可能或已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥，這是做好EVAR手術(shù)術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。

[1] 汪忠鎬,張 建.實(shí)用血管外科與血管介人治療學(xué)[M].北京,人民軍醫(yī)出版社,2004.

[2] 景在平.主動(dòng)脈夾層的診斷和腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)用指南[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志2004,24(2):129-133.

[3] 王曉燕,李紅風(fēng),蔡曉麗.帶膜支架介入治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)患者的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2009,23(12):3166-3167.

[4] 林麗霞,陳 凌,申鐵梅,等.Debakey Ⅲ動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,9(8):48-49.

[5] 鄧娟麗,林麗霞,陳淑玲.2例主動(dòng)脈夾層Debakey Ⅲ型腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)脊髓缺血患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(11B):60-61.

本文編輯：劉帥帥

Postoperative nursing care of endovascular repair of type Debakey aortic dissection (EVAR)

DONG Yun,ZENG Zhu＊
(Department of cardiac surgery; Union Hospital; Tongji Medical College; Huazhong University of Science and Technology,Hubei Wuhan 430022,China)

ObjectiveTo summarize the DeBakey type aortic dissection (aortic dissecction.AD) systematic nursing measures and prevention of complications in patients with stent after repair.MethodsA retrospective analysis from January 2016 to June in our hospital 11 cases with endovascular repair of Debakey type III aortic dissection in patients with clinical data, postoperative the vital signs, blood pressure control, illness observation, respiratory management, prevention of complications, and discharge guidance system of nursing measures, to observe the clinical prognosis.ResultsAll the 11 patients were successfully implanted, and the aneurysm disappeared. There were no severe complications such as internal leakage, paraplegia, renal failure, arterial embolism, and so on. All patients were discharged smoothly. The average length of stay was (22.5+3.4) days.Conclusionendovascular repair after systematic nursing measures is an important guarantee to improve the success rate of surgery; intensive nursing observation, early diagnosis and timely treatment is the key to prevent postoperative complications, postoperative nursing well.

Aortic dissection;Endovascular repair;Complication; Observation;Nursing

R473.6

B

ISSN.2096-2479.2017.03.7.02

曾珠，女，本科，主管護(hù)師