自發(fā)性氣胸術(shù)后不置胸腔引流管49例報告

徐明明，朱 俊，翁曉丹，柯宏剛，史加海，劉俊華

(南通大學附屬醫(yī)院心胸外科，江蘇 南通 226000)

自發(fā)性氣胸術(shù)后不置胸腔引流管49例報告

徐明明，朱 俊，翁曉丹，柯宏剛，史加海，劉俊華

(南通大學附屬醫(yī)院心胸外科，江蘇 南通 226000)

目的探討腋下小切口肺大皰切除術(shù)后不置胸腔引流管的安全性和可行性。方法選取2008年6月至2016年12月收治的青少年自發(fā)性氣胸49例，于腋前線第3肋間做切口長3 cm，切口保護套撐開肋間，置入器械行肺大皰切除術(shù)，術(shù)后不留置引流管。結(jié)果49例患者手術(shù)均順利完成，無延長切口。平均手術(shù)時間35 min(20～75 min)；術(shù)中平均出血量9 mL(3～15 mL)；術(shù)后平均住院時間4 d(1～6 d)；術(shù)后平均VAS評分2分(1～3分)，疼痛輕微，無口服止痛藥者；術(shù)后肺不張1例，肺壓縮約10%，余未見氣胸復發(fā)、胸腔積液、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥；術(shù)后無感覺異常及運動障礙；術(shù)后隨訪3個月～2年均未見復發(fā)。結(jié)論腋下小切口治療自發(fā)性氣胸術(shù)后不置引流管安全、可行。

自發(fā)性氣胸； 肺大皰； 腋下小切口； 胸腔引流管

自發(fā)性氣胸是肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，使肺萎陷的胸外科常見病種，多繼發(fā)于肺大皰的破裂或原因不明[1]。主要表現(xiàn)為呼吸困難、氣急、心慌、脈搏增快，胸部X線可見被壓縮肺形成的氣胸線，多見于身長體瘦的男性青少年。自發(fā)性氣胸的治療方法很多，包括氧療、胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流術(shù)、手術(shù)等，因外科手術(shù)的低復發(fā)性而被臨床廣泛接受。傳統(tǒng)及胸腔鏡術(shù)中胸腔常規(guī)放置引流管是造成術(shù)后疼痛的主要原因，且延長了住院時間[2-3]。南通大學附屬醫(yī)院對49例青少年自發(fā)性氣胸采用腋下小切口傳統(tǒng)手術(shù)，同時術(shù)中不留置胸腔閉式引流管，效果良好，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年6月至2016年12月，本院收治49例青少年自發(fā)性氣胸，術(shù)前常規(guī)經(jīng)X線或CT檢查明確診斷。其中男47例，女2例；年齡16～31歲，平均19.8歲；首次發(fā)病29例，復發(fā)20例；左側(cè)38例，右側(cè)9例，雙側(cè)2例?；颊呔胁煌潭刃赝础⑿貝?、氣急癥狀。肺壓縮<30%的6例，≥30%且<60%的23例，≥60%的22例(其中2例為雙側(cè))。術(shù)前處理9例：胸穿排氣5例，胸腔閉式引流術(shù)4例。

1.2 手術(shù)方法

均予靜脈吸入復合麻醉，常規(guī)雙腔氣管插管，單側(cè)通氣?；颊呷∑脚P位，患側(cè)肩背部墊高約30°，患側(cè)上肢外展固定，充分暴露腋下及側(cè)胸部；消毒鋪單，取胸部外側(cè)(胸大肌外側(cè)緣、腋前線處)第三肋間長約3 cm切口，逐層切開組織，經(jīng)第三肋間進胸，其中肋間肌可充分切開，以便術(shù)野更好暴露；選擇合適大小切口保護套撐開肋間；仔細探查漏氣點、粘連情況及肺大皰部位，肺大皰常位于肺尖部及下葉背段，已破裂肺大皰組織多呈纖維白膜狀。

根據(jù)術(shù)中具體情況采取不同處理方法，如肺大皰呈窄基底型，可單純結(jié)扎、縫扎或褥式縫合；如多個肺大皰融合呈寬基底型肺大皰，多使用閉合或直線切割縫合器于基底部切割，為防止肺膨開后切割面的崩裂，可使用3-0 prolene線連續(xù)往返縫合加固。需要注意的是，對于未成年患者，應盡量避免使用切割縫合器，因體內(nèi)金屬釘?shù)拇嬖趧荼貢绊懳磥淼膿駱I(yè)，特別是意向參軍者。

病灶處理后術(shù)野仔細止血，生理鹽水沖洗胸腔，麻醉師膨肺，檢查有無漏氣。確認無漏氣后吸盡沖洗液，于切口置入硬質(zhì)細引流管(因軟質(zhì)細引流在膨肺后易返折，不利排氣)，逐層縫合肌肉，將引流管末端置入水中，囑麻醉師患側(cè)膨肺，排出積氣(注意在每次膨肺將畢時用血管鉗夾閉引流管，以防生理鹽水倒吸入胸腔)。在多次膨肺確保無氣泡溢出后，將吸引器連接于引流管末端，邊負壓吸引邊拔引流管，待引流管側(cè)孔快接近切口時，迅速拔出并縫閉切口。

1.3 術(shù)后處理及觀察項目

術(shù)后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護、預防性使用抗生素，6 h 后流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天，切口換藥，胸部體格檢查排除氣胸陽性體征，囑患者間斷吸氧、正常飲食及下床活動。術(shù)后第4天，病房透視無氣胸表現(xiàn)，辦理出院，囑門診拆線。

采用視覺模擬評分(VAS)法對術(shù)后疼痛進行定量評估，“0”分表示無痛，“10”分表示難以忍受的劇烈疼痛[4]。隨訪并觀察有無并發(fā)癥、復發(fā)等。

2 結(jié)果

49例均在腋下小切口順利完成肺大皰切除手術(shù)，無延長切口；平均手術(shù)時間35 min(20～75 min)；術(shù)中平均出血量9 mL(3～15 mL)；術(shù)后平均住院時間4 d(1～6 d)；術(shù)后平均VAS評分2分(1～3分)，疼痛輕微，無口服止痛藥者；術(shù)后肺不張1例，肺壓縮約10%，余未見氣胸復發(fā)、胸腔積液、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥；術(shù)后無感覺異常及運動障礙。術(shù)后隨訪3個月～2年，均未見復發(fā)。

3 討論

自發(fā)性氣胸是胸外科常見病種，治療的目的是盡快排出胸腔積氣，促進肺復張及防止復發(fā)。外科手術(shù)治療的方式包括常規(guī)開胸手術(shù)、胸腔鏡輔助手術(shù)及全胸腔鏡手術(shù)。本組病例全部采用腋下小切口常規(guī)開胸手術(shù)，并且不予留置引流管，臨床效果滿意。

術(shù)后疼痛主要由胸管造成[3]。其可能原因是：1)胸管壓迫肋間神經(jīng)；2)肺復張后與胸管間的摩擦，或膈肌與胸管間的摩擦；3)胸管材質(zhì)硬度大，管徑粗；4)術(shù)者胸管位置放置不當。筆者觀察到，術(shù)后部分患者主訴置管處突發(fā)性、難忍性疼痛，淺快呼吸，囑摒氣數(shù)秒、調(diào)整或拔出胸管，疼痛多能緩解，其造成原因可能是胸管與肺、膈肌間的摩擦。術(shù)后不置胸管大大降低了疼痛的發(fā)生，本組病例術(shù)后VAS評分均低于3分，無一例服用止痛藥。

因自發(fā)性氣胸好發(fā)于青少年，青少年心理相對敏感，留置胸管甚至帶來心理問題。本組選擇腋下小切口，同樣也是一種微創(chuàng)技術(shù)，切口隱蔽、美觀，避免了胸腔鏡的多切口；術(shù)中避開胸大肌，在胸大肌外側(cè)緣切開肋間肌進胸，減少了術(shù)后出血滲液；選擇合適保護套，避免了操作器械對肋間神經(jīng)的直接壓迫，降低了術(shù)后切口感覺異常及運動障礙的發(fā)生。胸管一定程度限制患者活動，不利快速康復，延長住院時間，增加治療費用。患者多為在校學生，學習任務繁重，不置引流管利于快速康復，盡早返校。

另外，術(shù)后不置胸腔引流管，大大降低了胸腔感染發(fā)生概率，減少了抗生素使用量及醫(yī)療費用。胸腔引流管與外界相通，細菌通過胸管逆行而上，造成胸腔感染的發(fā)生[5-6]。有研究[7]表明，胸腔引流管留置時間大于1周，發(fā)生感染的概率增加3倍，大于2周有超過一半的患者會出現(xiàn)胸腔感染，且留置時間越長，感染機會越大。引流管留置后患者常規(guī)接受預防性抗生素使用，選擇不置胸腔引流管，有利于規(guī)范化使用抗生素，避免了耐藥性的發(fā)生。不留置引流管同樣也避免了管道脫落事件的發(fā)生，減少了護理工作量。

氣胸術(shù)后需密切監(jiān)護，如主訴胸悶、氣急，應仔細體格檢查，必要時透視或床邊胸片檢查。本組患者術(shù)后均無不適主訴，1例病房透視見患側(cè)肺壓縮約10%，考慮長期肺萎陷后的肺不張，囑肺功能鍛煉，1周后復查胸片見肺膨脹良好，未見氣胸。

總之，腋下小切口、不置胸腔引流管治療自發(fā)性氣胸簡便、微創(chuàng)、安全，療效可靠。

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2017-04-21

R655

A

1009-8194(2017)10-0026-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.010

羅芳)