加速康復(fù)外科在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

顏文，寧寧*，張雪梅，陳佳麗，謝彩霞

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041)

護(hù)理園地

加速康復(fù)外科在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

顏文1，寧寧1*，張雪梅2，陳佳麗1，謝彩霞3

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041)

目的探討加速康復(fù)外科在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法自2015年11月至2016年5月對(duì)197例經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)患者圍手術(shù)期的治療和護(hù)理嚴(yán)格按加速康復(fù)外科理念進(jìn)行，對(duì)該組患者治療和護(hù)理效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果患者視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)由入院時(shí)的(4.47±2.32)分降低到術(shù)后的(0.90±1.33)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者心情指數(shù)由入院時(shí)的(2.60±3.124)分降至出院時(shí)的(0.39±0.877)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；10例患者術(shù)后伴有并發(fā)癥；平均住院時(shí)間為(4.86±1.23)d，平均住院滿意度得分為98.95分，平均住院費(fèi)用為(23 999±1 710.91)元。結(jié)論加速康復(fù)外科在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用效果佳，值得推廣。

加速康復(fù)外科；經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病，是引起患者腰腿痛的常見原因之一[1]，有10%～20%的患者需接受手術(shù)治療[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在多學(xué)科合作下通過一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施，減少或減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到患者快速康復(fù)和早期出院的目的[3-5]。在骨科領(lǐng)域應(yīng)用加速康復(fù)外科報(bào)道較多的是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[6-8]，在椎間盤切除術(shù)圍手術(shù)期探討較少，某三甲醫(yī)院骨科脊柱組自2015年11月成立加速康復(fù)外科小組，通過文獻(xiàn)循證和小組討論的方式建立經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科流程，并通過該流程治療和護(hù)理腰椎間盤突出癥患者，療效肯定，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年11月至2016年5月該組共收治腰椎間盤突出癥患者197例，其中男性115例，女性82例；年齡15～82歲，平均年齡47歲；L4～594例，L5S1103例；合并高血壓病患者33例。所行手術(shù)方式均為經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminal discectomy，PEID)，手術(shù)由同一副主任醫(yī)生完成。

1.2 加速康復(fù)外科措施實(shí)施方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理措施

1.2.1.1 超前鎮(zhèn)痛及睡眠管理 患者入院時(shí)護(hù)士采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者的疼痛情況，詢問患者夜間的睡眠情況。醫(yī)生會(huì)給每位患者開出鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)三類藥物，具體藥物選擇及劑量根據(jù)患者的疼痛評(píng)分及睡眠情況而定。醫(yī)生開出醫(yī)囑后責(zé)任護(hù)士需做到：a)藥物按時(shí)發(fā)放；b)觀察患者服用藥物情況；c)觀察患者服藥后的不良影響；d)觀察患者服藥后疼痛及睡眠情況；e)對(duì)疼痛控制不佳或睡眠不佳的患者，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)。

1.2.1.2 心理評(píng)估 采用華西心情指數(shù)量表來評(píng)估患者心理狀況。該表由華西心理衛(wèi)生中心開發(fā)，共9個(gè)項(xiàng)目，主要評(píng)估患者有無(wú)抑郁和或焦慮的不良情緒及相關(guān)心理健康問題，總分16分，分4個(gè)等級(jí)，其中0～8分為沒有或僅有很輕，9～12分為輕度，13～16分為中度，16分以上為重度?；颊呷朐簳r(shí)評(píng)估得分8分及以下者，密切觀察心理動(dòng)態(tài)；得分9分及以上者，上報(bào)給科室考取國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資格的護(hù)士，由其為患者做專業(yè)的心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。

1.2.1.3 腰圍佩戴指導(dǎo) 當(dāng)醫(yī)生為患者選擇合適的腰圍后，護(hù)士需對(duì)患者佩戴腰圍進(jìn)行指導(dǎo)，a)佩戴方法：平躺于床上，屈膝，抬臀后佩戴；側(cè)臥時(shí)上腿彎曲，下腿打直后佩戴；b)佩戴位置：腰圍佩戴后，患者兩側(cè)髂骨最高點(diǎn)在腰圍的下1/3～1/2處，松緊以能進(jìn)2個(gè)手指為宜；c)佩戴時(shí)機(jī)：起床活動(dòng)即佩戴，上床休息時(shí)取下。責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)需觀察患者佩戴腰圍的正確性及其依從性。

1.2.1.4 活動(dòng)方式及功能鍛煉指導(dǎo) 針對(duì)腰椎間盤突出癥疾病特點(diǎn)，結(jié)合康復(fù)理療師建議，對(duì)患者活動(dòng)方式進(jìn)行指導(dǎo)：床上翻身需軸線翻身；床上移動(dòng)時(shí)屈膝抬臀后左右移動(dòng)；起床方式為平躺-側(cè)臥-雙腿下床沿-一手手肘支撐另一手輔助-下床；坐位時(shí)膝關(guān)節(jié)不高于髖關(guān)節(jié)，不坐矮板凳，入廁使用坐便器解便，不久坐久站。功能鍛煉指導(dǎo)，a)下地走：指導(dǎo)患者每2 h至少佩戴腰圍下地活動(dòng)1次，每次10 min，指導(dǎo)家屬陪同防跌倒。b)臥床時(shí)進(jìn)行床上活動(dòng)：第一種方法為膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)背伸(每次3秒，20次/h)；第二種方法為交叉單腿蹬自行車(健側(cè)5～6圈，換對(duì)側(cè)5～6圈，5組/h)。c)呼吸功能訓(xùn)練：深呼吸、咳嗽、吹氣球(各20次/h)。護(hù)士通過播放視頻、人工示范、同伴教育的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)。

1.2.1.5 營(yíng)養(yǎng)管理 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of aneshesiologists，ASA)于1999年制定了術(shù)前禁飲禁食指導(dǎo)方案，建議成人術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h[9]；2012年ERAS指南[10]建議結(jié)直腸擇期手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前禁固體食物6 h、禁透明液體2 h，非糖尿病患者術(shù)前2 h可口服含碳水化合物的液體。根據(jù)以上文獻(xiàn)，通過與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)商，由營(yíng)養(yǎng)師術(shù)前對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行訪視，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及手術(shù)排程配備手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)套餐；與麻醉師協(xié)商，該術(shù)式采用全身麻醉方式，考慮手術(shù)時(shí)間為1.5～2.5 h，為保證患者術(shù)前休息，按手術(shù)排程，手術(shù)日第1～3臺(tái)患者術(shù)前晚進(jìn)食進(jìn)飲后則不再進(jìn)食(此3臺(tái)手術(shù)患者術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)餐)，第4臺(tái)及以后臺(tái)次手術(shù)者于術(shù)日晨6點(diǎn)進(jìn)食由營(yíng)養(yǎng)科配置的營(yíng)養(yǎng)餐以及自備的稀飯等食物，并告知患者預(yù)計(jì)手術(shù)開始時(shí)間，指導(dǎo)其術(shù)前6 h可進(jìn)食非固體食物，術(shù)前2 h進(jìn)飲透明液體。護(hù)士需關(guān)注患者所排的手術(shù)臺(tái)次，對(duì)患者做好飲食宣教，并落實(shí)營(yíng)養(yǎng)套餐的發(fā)放及觀察患者的進(jìn)食情況。

1.2.1.6 合并癥管理 患者入院時(shí)醫(yī)生詢問其病史，合并高血壓者予以降壓藥治療，合并糖尿病者予以胰島素治療，便秘者予以通便藥物治療等。

1.2.1.7 家庭教育 腰椎間盤突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)15%～30%[11]，有研究顯示，術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉可有效防止復(fù)發(fā)[12]?；颊咦≡浩陂g功能鍛煉有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)，出院后的功能鍛煉需家屬監(jiān)督，該類手術(shù)患者住院時(shí)間3～5 d，而在短時(shí)間內(nèi)很難形成一個(gè)良好習(xí)慣，故在患者住院期間，需同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，以加強(qiáng)患者術(shù)后功能鍛煉的依從性。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，尤其在全麻后需密切觀察血氧飽和度的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生及麻醉師；患者術(shù)中體位為俯臥位，雖手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，也應(yīng)有效預(yù)防額頭、口腔插管處、肩部、肋部、髂嵴、膝、腳趾壓瘡，骨突處給予軟墊保護(hù)，保持輸液通暢。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 體位和飲食 患者麻醉清醒后返回病房，予臥枕，抬高床頭10°～20°。協(xié)助患者少量飲水，若飲水后未感惡心嘔吐，0.5 h后予飲食由營(yíng)養(yǎng)科配置的“開胃湯”，1 h可進(jìn)食。

1.2.3.2 心電監(jiān)護(hù)、吸氧與靜脈輸液 患者術(shù)中無(wú)特殊，回病房后觀察2 h且心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)，則2 h后取除心電監(jiān)護(hù)和吸氧，同時(shí)待手術(shù)室?guī)Щ氐囊后w輸入完畢后，停止輸液，取除留置針。

1.2.3.3 下床活動(dòng)及床上功能鍛煉 患者回病房2 h后，若生命體征平穩(wěn)，在醫(yī)務(wù)人員的陪同和指導(dǎo)下，正確佩戴腰圍，側(cè)身起床，下床活動(dòng)；床上功能鍛煉同術(shù)前。

1.2.3.4 小便及大便管理 術(shù)后2 h內(nèi)，指導(dǎo)患者床上解小便，或佩戴腰圍在床旁或衛(wèi)生間解小便。2 h后佩戴腰圍至衛(wèi)生間解小便。需保持大便通暢，以防患者便秘時(shí)用力排便致疾病復(fù)發(fā)，告知勿蹲位大便，以防大便后起身腰椎受力致疾病復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

本組VAS評(píng)分由入院時(shí)的(4.47±2.32)分降低至出院時(shí)的(0.90±1.33)分，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者心情指數(shù)由入院時(shí)的(2.60±3.124)分降至出院時(shí)的(0.39±0.877)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并發(fā)癥10例(5.07%)，其中9例患者術(shù)后小便不解安置了保留尿管，1例患者術(shù)后發(fā)生了負(fù)壓性肺水腫。術(shù)前住院時(shí)間2～7 d，平均(3.82±1.23)d，除1例術(shù)后發(fā)生負(fù)壓性肺水腫外，其余患者均于術(shù)后第1天出院。住院時(shí)間3～8d，平均(4.86±1.23)d；住院費(fèi)用20 115～29 455元，平均(23 999±1 710.91)元；滿意度評(píng)分80～100分，平均98.95分。

3 討 論

3.1 ERAS在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果

3.1.1 患者住院時(shí)間縮短 2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)骨科6個(gè)病種臨床路徑的通知》中，將腰椎間盤突出癥臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)規(guī)定為7～15 d。某三甲醫(yī)院骨科加速康復(fù)外科治療小組患者平均住院日為(4.86±1.23)d，遠(yuǎn)高于衛(wèi)生部的要求。

3.1.2 疼痛及心理不良情緒緩解明顯 腰椎間盤突出患者由于椎間盤變性、髓核突出、刺激或壓迫神經(jīng)而多伴腰痛及下肢放射痛，術(shù)后可因局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，而加重疼痛[13]，疼痛會(huì)影響患者活動(dòng)、睡眠、心理以及進(jìn)食等。此組患者出院時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分與入院時(shí)相比明顯下降，這與其住院期間使用超前鎮(zhèn)痛、功能鍛煉以及微創(chuàng)手術(shù)方式等加速康復(fù)外科理念密切相關(guān)。

3.1.3 住院滿意度高 出院時(shí)使用醫(yī)院統(tǒng)一的滿意度評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，平均滿意度得分高達(dá)98.95分，證明患者對(duì)此次住院滿意度高，分析原因與患者入院后，醫(yī)務(wù)人員按流程有條不紊地對(duì)其進(jìn)行各項(xiàng)檢查、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療、功能鍛煉指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)疾病與手術(shù)相關(guān)知識(shí)通俗易懂地講解以及同伴教育，讓患者對(duì)疾病及術(shù)后康復(fù)有充分地認(rèn)識(shí)和了解等密切相關(guān)。

3.2 ERAS在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用后醫(yī)務(wù)人員的收獲

3.2.1 患者住院時(shí)間可再縮短 加速康復(fù)外科治療組手術(shù)時(shí)間固定為每周一和周四，雖術(shù)后第1天無(wú)特殊即辦理出院，但患者入院時(shí)間不固定。若患者周二入院，周四手術(shù)，周五出院，在這種安排下患者的住院日為3 d；若周三入院，周一手術(shù)，則住院日為6 d；依此類推。因此，縮短患者術(shù)前住院日后，患者的住院日還可縮短。國(guó)內(nèi)同行段婉茹等[14]報(bào)道其行PEID手術(shù)患者的住院日為2～4 d，可見縮短患者住院時(shí)間是可行的。

3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察 術(shù)后小便自解不暢的原因：a)術(shù)中所用麻醉劑藥效未退；b)患者術(shù)前有不全馬尾神經(jīng)損傷，術(shù)后需要一定的時(shí)間恢復(fù)。段婉茹等[14-15]的研究均有患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)小腿外側(cè)麻木感加重，為神經(jīng)功能損害一過性加重，其具體原因尚不清楚，可能與患者所患疾病、術(shù)中器械刺激以及術(shù)后神經(jīng)根水腫有關(guān)[16]。1例發(fā)生負(fù)壓性肺水腫的患者是1例33歲男性患者，術(shù)前無(wú)呼吸道疾病，術(shù)后回病房后2.5 h發(fā)生，考慮術(shù)后上呼吸道梗阻所致。此病國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為0.05%～0.10%[17-18]，其發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，但最根本的病理、生理改變是胸膜腔內(nèi)極度負(fù)壓，直接促使肺毛細(xì)血管內(nèi)的液體向肺間質(zhì)轉(zhuǎn)移，使肺間質(zhì)液體增多[19]。該病例提示PEID術(shù)后對(duì)患者的觀察除了腰腿疼痛麻木程度、小便自解情況、下床活動(dòng)情況外，還需關(guān)注全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

收集的數(shù)據(jù)顯示某三甲醫(yī)院骨科采用加速康復(fù)外科模式治療了197例腰椎間盤突出癥患者，取得了一定的成效。但本研究數(shù)據(jù)期限較短，且僅關(guān)注了患者住院期間的相關(guān)數(shù)據(jù)，而未關(guān)注出院后的相關(guān)情況，希望在將來的研究中完善。

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1008-5572(2017)10-0956-03

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四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014SZ0197)；*本文通訊作者：寧寧

顏文，寧寧，張雪梅，等.加速康復(fù)外科在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(10)：956-958.

2017-05-18

顏文(1986- )，女，主管護(hù)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，610041。