腦梗死患者高尿酸血癥與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的臨床研究

渠翔，蔣開(kāi)夫，龔家明，趙雪

腦梗死患者高尿酸血癥與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的臨床研究

渠翔，蔣開(kāi)夫，龔家明，趙雪

目的：探討腦梗死患者中高尿酸血癥（HUA）與頸動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系。方法：選取腦梗死大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）、心源性腦栓塞（CE）、小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）患者283例，檢測(cè)血清尿酸水平，使用彩色超聲評(píng)估雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈分叉處內(nèi)膜厚度，分析頸動(dòng)脈粥樣硬化與HUA間的關(guān)系。結(jié)果：HUA組頸總動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、斑塊的數(shù)量及大小均高于正常尿酸組（P＜0.05）。腦梗死患者中高甘油三血酯癥（P=0.024，OR值1.300，95%CI為1.014～1.194）、腎功衰（P=0.030，OR值1.534，95%CI為1.043～2.581）、LAA（P=0.004，OR值2.017，95%CI為1.256～4.018）為罹患HUA的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：HUA與頸動(dòng)脈粥樣硬化間關(guān)系密切，HUA是腦血管損傷的危險(xiǎn)因素。

腦梗死；高尿酸血癥；頸動(dòng)脈粥樣硬化

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高，高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）逐漸高發(fā)。HUA與缺血性心腦血管病之間的關(guān)系越來(lái)越受到重視，現(xiàn)有的研究證明其是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-3]。且HUA與缺血性卒中（ischemic stroke，IS）的關(guān)系密切[4,5]，但相關(guān)研究及具體的作用機(jī)制研究較少，研究結(jié)果也存在爭(zhēng)議，為探討尿酸（uric acid，UA）在IS發(fā)生中所扮演的角色，本研究基于頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）在缺血性腦卒中中所起的重要作用，進(jìn)一步研究IS患者HUA與CAS間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月至2015年12月于我科住院治療使用CT、MRI等影像學(xué)方法結(jié)合臨床診斷為腦梗死的患者345例，根據(jù)TOSAT分型，將梗死分為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（large-artery atherosclerosis，LAA）、心源性腦栓塞（cardioembolism，CE）、小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（small-artery occlusion Lacunar，SAA）、其他原因所致的缺血性卒中（stroke of other determined etiology，SOE）、不明原因的缺血性卒中（stroke of other undetermined etiology，SUE）。鑒于LAA、CE、SAA等病因與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系更為密切，因此納入LAA、CE、SAA患者283例，剔除SOE、SUE患者62例。排除腦梗死合并痛風(fēng)發(fā)作、口服降UA藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、既往史、吸煙史、飲酒及血糖（隨機(jī)、空腹）、血同型半胱氨酸、UA、血脂等血生化指標(biāo)。高齡定義為年齡≥60歲。高血壓定義為既往有明確高血壓史或入院后收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥ 90 mm Hg。糖尿病定義為既往存在明確糖尿病史或入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L或（和）隨機(jī)血糖≥ 11.1 mmol/L。冠心病定義為存在心絞痛和（或）心肌梗死史。吸煙定義為吸煙時(shí)間≥5年（包括目前吸煙或已戒煙者），每天吸煙≥10支。飲酒定義為有酗酒史，每日乙醇攝入量＞60 g且持續(xù)≥12月（包括目前飲酒或已戒酒者）。高脂血癥定義為符合下列條件之一：總膽固醇（total cholesterol，TC）＞5.2 mmol/L，甘油三酯（total triglyceride，TG）＞1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（density lipoprotein cholesterol，LDL-C）＞3.6 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）＜0.91 mmol/L；高同型半胱氨酸血癥定義為血清高半胱氨酸（homocysteine，Hcy）＞15.0 mmol/L。肥胖定義為體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞28、缺乏運(yùn)動(dòng)定義為有氧身體活動(dòng)＜3 h/周，腎功衰定義為內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，CCr）＜20 mL/min。HUA的定義參照《內(nèi)科學(xué)》第6版[6]，診斷標(biāo)準(zhǔn)為血UA男＞420 μmol/L，女＞350 μmol/ L。同時(shí)需根據(jù)是否合并HUA，283例患者分為HUA組和正常UA組。

1.2.2 頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查 頸動(dòng)脈彩超檢查采用SIEMENS S-2000及PHILIPS HD-11彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為9～13 MHz，患者去枕仰臥位，掃描雙側(cè)頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA）及分叉處（bifurcation of the carotid artery，Bif）、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，并測(cè)量其內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT），并掃描有無(wú)粥樣硬化斑塊及斑塊形態(tài)、數(shù)量，各測(cè)量3次，取其平均數(shù)為該患者的IMT。IMT＜1.0 mm為內(nèi)中膜正常，1.0 mm≤IMT＜1.5 mm為內(nèi)中膜增厚，IMT≥1.5 mm為粥樣斑塊形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比、率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（mean±SD）表示，t檢驗(yàn)；Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較

①正常UA組224例，男136例，女88例；年齡40～90歲，平均（63±11）歲；LAA 89例（39.73%），CE 103例（45.98%），SAA 32例（14.29%）；高血壓 172例（76.79%），2型糖尿病 94例（41.96%）；吸煙49例（21.88%），飲酒38例（16.96%）；冠心病史42例（18.75%），房顫40例（17.86%）；高TC血癥118例（52.68%），高TG血癥141例（62.95%），高LDL-C 67例（29.91%），低HDL-C 107例（47.77%），高Hcy 40例（17.86%）；肥胖53例（23.66%），缺乏運(yùn)動(dòng)101例（45.09%）；腎功衰45例（20.09%）；CCA IMT（0.7± 0.3）mm，bif IMT（0.7±0.2）mm；斑塊數(shù)量（1.2±0.8）個(gè)，斑塊大小（7.1±6.0）mm。②HUA組59例，男34例，女25例；年齡44～87歲，平均（65±10）歲；LAA 31例（52.54%），CE 23例（38.98%），SAA 5例（8.47%）；高血壓48（81.36%）例，2型糖尿病23（38.98%）例；吸煙11例（18.64%），飲酒11例（18.64%）；冠心病史14例（23.73%），房顫11例（18.64%）；高TC血癥35例（59.32%），高TG血癥42例（71.19%），高LDL-C 18例（30.51%），低HDL-C 30例（50.85%），高Hcy 15例（25.42%）；肥胖16例（27.12%），缺乏運(yùn)動(dòng)26例（44.07%）；腎功衰16例（27.12%）；CCA IMT（0.9± 0.3）mm，bif IMT（0.8±0.3）mm；斑塊數(shù)量（1.7±1.1）個(gè)，斑塊大?。?0.0±6.1）mm。2組間性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.595）；平均年齡、高TG血癥、腎功衰患者的人數(shù)比例、LAA比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高UA組患者CCA的IMT高于正常UA組，有顯著性差異（P=0.001）；CCA及bif斑塊的數(shù)量及大小均高于正常UA組，有顯著性差異（P=0.013，P=0.002）。

2.2 相關(guān)性分析

以有無(wú)HUA為因變量，將2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、高TG血癥、腎功衰、LAA為自變量進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果腦梗死患者中HUA發(fā)生與高TG血癥（P=0.024，OR值1.300，95%CI為1.014～1.194）、腎功衰（P=0.030，OR值1.534，95%CI為1.043～2.581）、LAA（P=0.004，OR值2.017，95%CI為1.256～4.018）密切相關(guān)，為急性缺血性卒中患者罹患HUA的危險(xiǎn)因素。

3 討論

UA是人類嘌呤核苷酸代謝產(chǎn)物，生活方式、飲食習(xí)慣等的不同會(huì)造成腦梗死患者UA水平的差異[7]。急性腦梗死時(shí)腦組織缺血缺氧中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)被啟動(dòng)產(chǎn)生大量自由基和UA，理論上可能造成血UA水平的升高，但是正常人體可通過(guò)腎臟的排泄等途徑平衡這一病理生理反應(yīng)造成的血UA突然升高，僅用急性腦梗死的代謝因素解釋HUA與急性腦梗死的關(guān)系顯然不夠充分，另外有研究已經(jīng)證實(shí)了HUA作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，因此UA在腦梗死、頸動(dòng)脈粥樣硬化中扮演的角色就更值得進(jìn)一步探討。

在正常生理濃度的條件下，UA是人體重要的抗氧化劑之一[9,10]，但當(dāng)血UA濃度達(dá)到HUA的狀態(tài)，大量的尿酸鹽結(jié)晶體發(fā)生析出，UA就表現(xiàn)為相反的一面——促氧化作用[11]。實(shí)際的研究中一例研究觀察到UA水平升高與腦卒中良好預(yù)后相關(guān)[12]，更多的研究則得到完全相反的結(jié)果[13,14]，筆者更加傾向于后者。

血清UA水平增高可能通過(guò)以下幾種機(jī)制增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)：HUA與其他的腦血管危險(xiǎn)因素存在相互作用，有研究顯示HUA通過(guò)刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)促進(jìn)血壓升高[15]，本研究經(jīng)Logistic回歸分析高TG血癥、腎功衰為腦梗死患者合并HUA的危險(xiǎn)因子，可見(jiàn)腦血管病的危險(xiǎn)因素相互影響而并非各自獨(dú)立的起到損傷腦血管的作用，HUA與其他腦血管危險(xiǎn)因素間的關(guān)系仍有待于進(jìn)一步研究明確；促使血漿中的抗氧化物濃度下降，減弱自由基清除能力[16]；激活血小板，啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成[17]；促進(jìn)大動(dòng)脈粥樣硬化的形成和進(jìn)展；

本研究證實(shí)HUA的腦梗死患者LAA的發(fā)病率較正常UA者更高（P＜0.05），而CE、SAA組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明腦LAA與HUA的相關(guān)性，而且頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、粥樣硬化斑塊的數(shù)量、大小均較正常UA組高（P＜0.05）。經(jīng)Logistic回歸分析，LAA為急性缺血性卒中患者罹患HUA的危險(xiǎn)因素。血清UA水平可能通過(guò)以下幾個(gè)途徑參與大動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程：能激活白細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的粘附作用[18]；多數(shù)研究證明血清UA水平升高對(duì)內(nèi)皮的損傷大于其抗氧化帶來(lái)的獲益[18-20]；血清UA升高促使氧自由基的產(chǎn)生增加，促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇的氧化，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。

盡管HUA在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)、影響卒中的不良預(yù)后中均起到促進(jìn)作用，但是在臨床工作中，降低UA水平是否能減少頸動(dòng)脈狹窄甚至是缺血性腦卒中的發(fā)生尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有待于大型臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：王晶）

Correlation between Hyperuricemia and Carotid Atherosclerosis in Patients with Cerebral In- farction

QU Xiang,JIANG Kai-fu,GONG Jia-ming,ZHAO Xue.
Department of Neurology,Ankang Central Hospital,Shanxi 725000,China

Objective:To investigate the correlation of hyperuricemia(HUA)and carotid atherosclerosis in patients with cerebral infarction.Methods:Two hundred and eighty-three patients with cerebral infarction were enrolled,including LAA,CE,and SAA subtypes.The uric acid(UA)level was detected and the mean intima media thickness(IMT)of the common carotid artery(CCA)and bifurcation of the carotid artery were examined by color Doppler ultrasound in all the patients.The relationship between HUA and carotid atherosclerosis were evaluated.Results:The average IMT,average size of plaques and number of plaques of the CCA in the HUA group were higher than those in the normal UA level group(P＜0.05).The hypertriglyceridemia(P=0.024,OR1.300, 95%CI1.014～1.194),renal failure(P=0.030,OR1.534,95%CI1.043～2.581),LAA(P=0.004,OR2.017,95%CI 1.256～4.018)were the risk factors for HUA in the cerebral infarction patients.Conclusion:There is a close correlation between carotid atherosclerosis and HUA,and HUAmay be a risk factor for cerebrovascular trauma.

cerebral infarction；hyperuricemia（HUA）；carotid atherosclerosis

R741；R741.02

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.007

安康市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

陜西 安康 725000

2016-07-20

趙雪raul777qx@163. com