尿道下裂術(shù)后尿道瘺的原因分析與護(hù)理對(duì)策

李 潔

（桂林市婦女兒童醫(yī)院泌尿外科護(hù)理，廣西 桂林 541002）

尿道下裂術(shù)后尿道瘺的原因分析與護(hù)理對(duì)策

李 潔

（桂林市婦女兒童醫(yī)院泌尿外科護(hù)理，廣西 桂林 541002）

目的探討尿道下裂術(shù)后尿道瘺的原因，以采取相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策。方法通過查閱文獻(xiàn)資料總結(jié)、分析尿道下裂術(shù)后并發(fā)尿道瘺的影響因素，根據(jù)影響因素制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不充分、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、健康教育不到位以及術(shù)后感染因素、皮膚壞死、術(shù)后尿管、引流管引流不暢、外陰局部環(huán)境不清潔、術(shù)后觀察不細(xì)致、陰莖根部長(zhǎng)期受到壓迫、患兒年齡較大。結(jié)論通過分析術(shù)后發(fā)生尿道瘺的相關(guān)因素，并采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，以減少尿道瘺的發(fā)生率。

尿道下裂術(shù)；尿道瘺；原因分析；護(hù)理對(duì)策

先天性尿道下裂是泌尿外科常見的泌尿畸形，該疾病的病因?yàn)榛颊咔澳虻腊l(fā)育不健全，尿道開口未能處于正確位置，可出現(xiàn)在正常尿道口近段至?xí)幉?，可引起腹?cè)包皮缺如、陰莖下彎畸形及短小等，對(duì)排尿功能存在一定的影響[1]。隨著患兒年齡的不斷增長(zhǎng)，不僅對(duì)其心理健康、生活質(zhì)量造成影響，還會(huì)影響生殖功能。因此，對(duì)于先天性尿道下裂的患兒應(yīng)盡早的進(jìn)行手術(shù)治療，以將影響降至最低。尿道下裂成形術(shù)術(shù)后易引起并發(fā)癥，而尿道瘺在術(shù)后比較常見，發(fā)生率約為10%～30%[2]。有研究指出，術(shù)后護(hù)理、感染部位局部組織缺血、術(shù)后尿液引流不暢等為并發(fā)尿道瘺的主要因素，根據(jù)不同的影響因素予以針對(duì)性的護(hù)理措施是預(yù)防術(shù)后并發(fā)尿道瘺的關(guān)鍵[3]。

1 尿道下裂術(shù)后并發(fā)尿道瘺的原因分析

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備不充分

1.1.1 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不充分：切口的皮膚處沒有清洗干凈，存在術(shù)后易發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)而引起尿道瘺。

1.1.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況不佳：由于患兒機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足，體重偏低，而術(shù)前未能予以的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，導(dǎo)致機(jī)體的修復(fù)能力減弱，可造成切口愈合緩慢、感染。

1.2.3 術(shù)前健康教育不到位：術(shù)前未能向患兒及其家屬講解尿道下裂的治療方法、過程及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防等。術(shù)前未指導(dǎo)患兒練習(xí)臥床大小便，使其在病床上排便不習(xí)慣，造成大便秘結(jié)，排便困難排便用力，引起切口出血、感染、裂開而并發(fā)尿道瘺[4]。

1.2 術(shù)后護(hù)理方面

1.2.1 感染因素：由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)中為采取電凝止血，導(dǎo)致術(shù)后分泌物累積，尿液引流不暢，術(shù)后結(jié)扎的線頭較多，易造成切口感染。

1.2.2 皮膚壞死：術(shù)后由于縫線過于密緊，導(dǎo)致切口局部血液循環(huán)不良，或隨意排尿增多致尿外滲等原因使皮膚發(fā)生壞死，引起局部皮膚壞死并發(fā)尿道瘺[5]。

1.2.3 術(shù)后尿管、引流管引流不暢：術(shù)后導(dǎo)尿管、引流管扭曲或位置不佳或膀胱造瘺管阻塞等致使尿液引流不通暢，尿道支架管脫落或過早拔除，致使患兒過早排尿造成重建未愈合的尿道受到刺激和污染，造成尿道瘺的發(fā)生[6]。

1.2.4 外陰局部環(huán)境不清潔：由于實(shí)施手術(shù)位置位于會(huì)陰臨近肛門，切口具有很大的感染風(fēng)險(xiǎn)，加之術(shù)后分泌物積聚、出血影響切口的愈合。多數(shù)家長(zhǎng)認(rèn)為會(huì)陰的清洗不僅使孩子切口疼痛，而且污染切口，造成患兒會(huì)陰局部細(xì)菌滋生，而引起切口感染，致使切口愈合不良而并發(fā)尿道瘺的發(fā)生[7]。

1.2.5 術(shù)后觀察不細(xì)致：由于護(hù)理人員對(duì)龜頭血運(yùn)情況觀察不細(xì)致，而導(dǎo)致壞死的發(fā)生；在患兒試行排尿時(shí)未能觀察到尿道瘺的早期征象，使較小的瘺口未能及時(shí)的采取對(duì)應(yīng)措施，而并發(fā)尿道瘺[8]。

1.2.6 陰莖根部長(zhǎng)期受到壓迫：陰莖經(jīng)包扎后前后尿道差不多為垂直的關(guān)系，而陰莖根部腹側(cè)皮管易受到尿道直觀的壓迫，造成陰莖張力大，使切口愈合不良，而患兒陰莖根部活動(dòng)、潮濕、感染，導(dǎo)致尿道瘺的發(fā)生[9]。

1.2.7 患兒年齡較大：術(shù)后陰莖勃起可導(dǎo)致切口撕裂、出血、感染；且其術(shù)后分泌物較多，可引起引流不暢、積聚而并發(fā)尿道瘺。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 充分術(shù)前準(zhǔn)備：有營(yíng)養(yǎng)不良傾向的患兒給予合理的飲食指導(dǎo)，囑其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)耐受能力，為術(shù)后創(chuàng)面的愈合做好準(zhǔn)備。改善局部皮膚的清潔狀況可有效減少因術(shù)后感染而導(dǎo)致的尿道瘺的發(fā)生率，因此術(shù)前做好備皮準(zhǔn)備，每天用清水清洗會(huì)陰，尤其是陰莖及陰囊的皮膚皺褶處，采用1:5000的高錳酸鉀溶液坐浴2次/d[10]。

2.1.2 加強(qiáng)術(shù)前健康教育：注重對(duì)患兒及其家長(zhǎng)的健康宣教，通過講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)提高患兒及其家長(zhǎng)對(duì)疾病.的認(rèn)知水平，了解手術(shù)治療的過程、術(shù)后恢復(fù)及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防等，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前給予患兒床上大小便適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和訓(xùn)練，以適應(yīng)臥床排泄，避免大便秘結(jié)、排便困難用力而造成切口出血、感染、裂開而并發(fā)尿道瘺。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 手術(shù)切口包扎的護(hù)理：完成切口縫合后，采用雙層包扎法，使用網(wǎng)眼紗布環(huán)形包扎，以提高創(chuàng)面的透氣性，再使用彈力繃帶予以適當(dāng)?shù)膲毫Π鷣?lái)控制切口的滲血，注意切口松緊得當(dāng)，以避免對(duì)局部血運(yùn)造成影響，而引起尿道愈合不良，導(dǎo)致尿道瘺的發(fā)生。拆除包扎紗布時(shí)可用鹽水或者美寶燙傷膏濕潤(rùn)24 h后再拆除，可以減輕疼痛，避免紗布粘連傷口。

2.2.2 密切觀察患兒病情（1）密切觀察患兒龜頭、縫合口的血運(yùn)狀況，若龜頭發(fā)紫，進(jìn)而發(fā)白、腫脹則提示包扎過緊；若切口滲血、尿道血腫等狀況則提示包扎過松，則應(yīng)重新包扎處理。若切口處有紅腫、淤血、敷料滲出等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。（2）留意觀察患兒自主排尿及是否存在膀胱痙攣等情況，以降低重建尿道排尿的幾率。（3）觀察體溫、有無(wú)膿性分泌物等感染征象。

2.2.3 引流管的護(hù)理（1）引流管妥善固定首先要妥善固定好導(dǎo)尿管，并對(duì)導(dǎo)尿管的管徑與接頭連接處加固處理，預(yù)防導(dǎo)尿管彎曲、受壓而引流不暢。使用自制的尿管支架，防止被服接觸皮膚；對(duì)于年幼躁動(dòng)的患兒可適當(dāng)?shù)挠枰运闹s束，避免無(wú)意識(shí)拔脫管道，活動(dòng)度過大引流管的脫落，增加患兒的痛苦。（2）保持引流管的通暢，有研究認(rèn)為，術(shù)后尿液引流不暢致使縫合創(chuàng)面過早浸泡尿液引發(fā)的感染是造成術(shù)后并發(fā)尿道瘺的主要因素之一[11]。因此，減少尿道瘺的發(fā)生要保障患兒引流管的通暢。鼓勵(lì)患兒多飲水，1000～1500 ml/d，以自然沖洗引流管。對(duì)引流管定時(shí)擠壓或予以無(wú)菌生理鹽水沖洗，將血凝塊、尿液沉渣沖出，避免因尿管堵塞而引起尿路感染。（3）注意觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)定時(shí)對(duì)引流袋進(jìn)行更換，在更換時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。注意引流袋的高度不得高于恥骨聯(lián)合處，以預(yù)防逆行性感染，不利于切口的愈合。

2.2.4 早期尿瘺的處理：有研究指出，對(duì)早期尿瘺進(jìn)行有效的處理，70%以上的小瘺口可自愈，而較大的瘺口則需半年后再行尿瘺修補(bǔ)術(shù)[12]。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)尿瘺則立即開放膀胱造瘺管，避免繼續(xù)排尿。針對(duì)尿瘺的不同成因應(yīng)及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的補(bǔ)救措施，對(duì)于感染引起的可予以抗感染治療，因尿道狹窄引起則行尿道擴(kuò)張，并在排尿時(shí)輕壓瘺口，以防止排尿力過大再次發(fā)生尿道瘺。

2.2.5 會(huì)陰部的護(hù)理：有研究指出，保持會(huì)陰部環(huán)境的清潔干燥是防止尿道下裂術(shù)術(shù)后感染的重要環(huán)節(jié)[13]。術(shù)后可采用0.05%絡(luò)合碘對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行清洗，3次/d，陰囊切口可采用75%酒精消毒。大便后使用溫水擦洗并更換敷料。對(duì)引流管及支架管周圍皮膚使用0.05%絡(luò)合碘消毒，2次/d，直至拔管后3 d。

2.2.6 飲食護(hù)理：術(shù)后應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證全身良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口愈合。囑患者術(shù)后3d內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，避免生硬、辛辣等刺激性飲食，預(yù)防造成排便不暢而引起切口出血、感染。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，應(yīng)予以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，多飲水，保持大便通暢。便秘患兒可用開塞露或灌腸等方法促進(jìn)排便。

2.2.7 排尿體位訓(xùn)練：因患兒長(zhǎng)期蹲位排尿，術(shù)后拔除尿管后擔(dān)心站立排尿引起局部水腫及尿道排尿引起疼痛，而影響正常排尿。術(shù)后應(yīng)幫助患兒適應(yīng)排尿體位變化，在拔除瘺管后采取半臥—半蹲位—站立漸進(jìn)式的排尿訓(xùn)練。

2.2.8 疼痛護(hù)理：因受到術(shù)后創(chuàng)傷及導(dǎo)尿管氣囊的刺激，常引起反射性膀胱痙攣疼痛，痙攣嚴(yán)重時(shí)可將尿液從導(dǎo)尿管周圍擠出，使切口受到污染，易引起切口感染而并發(fā)尿道瘺。術(shù)后3 d內(nèi)可常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，并根據(jù)患兒綜合情況使用約束帶，避免躁動(dòng)致尿道出血或損傷。對(duì)較大患兒，術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的陰莖勃起，夜間最為嚴(yán)重，可造成切口裂開、出血[14]。因此，術(shù)后每晚給予口服乙烯雌酚和鎮(zhèn)靜藥物。

2.2.9 藥療護(hù)理：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為3歲前進(jìn)行尿道下裂術(shù)是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)[15]。對(duì)患兒均應(yīng)預(yù)防性使用經(jīng)腎臟代謝抗生素，按照醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)用藥，使血液、尿液中保持一定的藥物濃度，以降低膀胱感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于患兒應(yīng)用己烯雌酚雌激素，其家長(zhǎng)不理解，會(huì)悄悄的不會(huì)給孩子服用，護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)健康宣教。

3 小 結(jié)

尿道瘺是先天性尿道下裂成形術(shù)常見并發(fā)癥，引起術(shù)后尿道瘺的并發(fā)癥原因非常多，通過分析術(shù)后發(fā)生尿道瘺的相關(guān)因素，并采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效減少尿道瘺的發(fā)生率，不僅減輕患兒的痛苦，還減輕了患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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本文編輯：吳宏艷

Analysis of the causes of urethral f stula after hypospadias surgery and nursing countermeasures

LI Jie
(Department of Urology nursing,Guangxi Guilin 541002,China)

ObjectiveTo explore the causes of urethral fistula after hypospadias repair,in order to take appropriate preventive measures.MethodsThrough the method of literature summary,analysis of infl uencing factors of urethral fistula after hypospadias surgery,formulate appropriate nursing measures according to the influencing factors.Prepare sufficient preoperative skin,poor nutrition,health and education is not in place the factors of postoperative infection,skin necrosis,postoperative catheter drainage is not smooth,the local environment of vulva is not clean,postoperative observation is not careful, the penis long oppressed,older children.ConclusionBy analyzing the factors related to the occurrence of urethral fi stula after operation, and taking appropriate nursing interventions to reduce the incidence of urethral fi stula.

Hypospadias;Urethral fi stula;Reason analysis;Nursing countermeasures

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.01.194.02