創(chuàng)新社區(qū)護理供給模式的實踐及探索

杜慶花

（佛山市委保健委員會辦公室，廣東 佛山 528000）

創(chuàng)新社區(qū)護理供給模式的實踐及探索

杜慶花

（佛山市委保健委員會辦公室，廣東 佛山 528000）

目的通過創(chuàng)新社區(qū)護理供給模式，探討滿足新形勢下社區(qū)衛(wèi)生服務需求的社區(qū)護理新模式。方法實施連續(xù)20年，堅持長期、連續(xù)、固定護理人員、服務地點前置并固定、就醫(yī)前后指導的新型社區(qū)護理供給模式。結(jié)果百姓享受長期、便捷、免費的從健康-疾病-康復延續(xù)護理。護士承擔更多社區(qū)衛(wèi)生服務工作，將百姓多方面、多層次的醫(yī)療需求與醫(yī)療衛(wèi)生服務各個環(huán)節(jié)有效鏈接。結(jié)論在不增加醫(yī)療機構(gòu)、全科醫(yī)生短缺的條件下，創(chuàng)新社區(qū)護理模式，可促進分級診療及社區(qū)衛(wèi)生服務六位一體功能實現(xiàn)，拓展護理在社區(qū)衛(wèi)生服務中的職責及功能。

創(chuàng)新；社區(qū)護理；模式；醫(yī)療衛(wèi)生服務；實踐

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保健服務體系中護理工作功能發(fā)揮不充分[1-2]。為探討創(chuàng)新社區(qū)護理供給模式，發(fā)揮護理在社區(qū)衛(wèi)生服務中的重要作用，現(xiàn)將20年的社區(qū)護理實踐經(jīng)驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

每星期四上午到某小型社區(qū)居民聚集的活動室巡診。護理服務對象：小區(qū)居民及外來參加活動人員，年齡30～96歲。服務方式及年均人次：居民免費享受護理服務330人次。其中健康宣教、管理325人次、按分級診療就醫(yī)前指引15人次；就醫(yī)后管理320人次。

1.2 方法

連續(xù)20年，與居委會合作，以各級醫(yī)療機構(gòu)為依托，以長期定時、定點、固定一名護士和醫(yī)生到社區(qū)人群聚集的活動室巡診的方式，通過健康咨詢，生活方式干預、篩查評估居民不同層次、潛在醫(yī)療服務需求，發(fā)現(xiàn)疾病高危人群、在給與健康教育，病情觀察，測量血壓、血糖、脈搏等常規(guī)護理同時，對評估需要調(diào)整常規(guī)藥物及劑量的安排現(xiàn)場就醫(yī)，需要到大醫(yī)院就醫(yī)的及時指引合適醫(yī)院及?？?，病情穩(wěn)定的做好就醫(yī)后藥物不良反應、病情變化觀察等管理，將健康管理、營養(yǎng)學、中醫(yī)、心理護理貫穿在社區(qū)護理中。

1.2.1 就醫(yī)前指引、就醫(yī)后管理

就醫(yī)前指引：主動捕捉居民去醫(yī)院就診前時機，綜合分析病情及家庭、社會因素，根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的特點，免費給予專業(yè)指引，建議就診醫(yī)院及?？疲⒃敿毥忉屵x擇的合理性。如：一行動不便居民，因皮膚感染需就醫(yī)，根據(jù)感染情況，告知需要每天換藥，子女為請假發(fā)愁，指引家庭病床治療，解決了居民困難。

就醫(yī)后管理：國內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診機制不完善，目前僅有部分社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診合作關系[3]。在服藥后的病情、不良反應觀察；病情穩(wěn)定后停藥或服用偏方；糾正不科學的養(yǎng)生觀念和方式；不接受患病現(xiàn)實拒絕治療等方面，長期在居民身邊的社區(qū)護理服務可以發(fā)揮便捷服務的作用，給予及時、專業(yè)、連續(xù)、近距離觀察，宣教、篩查危重病情等干預管理，減輕病人及家屬的焦慮，讓居民放放心心康復。如：83歲女性居民，因上腹部及胸部疼痛不止，經(jīng)急診、心血管、呼吸、消化科門診治療，仍疼痛呻吟不止。為找到病因，護士深入居民家中了解環(huán)境等情況，并連續(xù)觀察一小時，發(fā)現(xiàn)老人咳嗽及深呼吸前有含背捂胸動作及表情痛苦，于是建議胸外科就診，治療后康復。

通過深入社區(qū)長期、連續(xù)鏈接的護理，護士對居民健康狀況，病情發(fā)展有連續(xù)的了解，有助于對病情發(fā)展趨勢的判斷。如一例老干部，因胃痛、嘔吐、輕度腹瀉要求出診，詢問中家屬告知老人痛時感到恐懼，連續(xù)十幾年的護理，對老人很了解，老人是老八路，不可能因胃腸炎感到恐懼，根據(jù)以往病情，經(jīng)觀察，擬判心肌梗塞，指引馬上住院，但老人堅持認為是胃腸炎不肯去，經(jīng)堅定不移地勸說，老人勉強同意，入院診斷心肌梗塞，救治后康復。

2 結(jié) 果

2.1 連續(xù)護理讓居民接受社區(qū)衛(wèi)生服務

社區(qū)護理目前還沒有得到公眾的重視，許多人尚未轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，社區(qū)居民對社區(qū)護士的工作理解停留在打針、發(fā)藥的概念上[4]。發(fā)揮護士善于溝通、病情觀察、對醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)了解的優(yōu)勢，讓居民接受社區(qū)護理。如：居民甲和我們聊起因咽喉不適咳嗽，診治多次無效。經(jīng)詢問及觀察，判斷因天天過量食用番薯等粗糧，造成胃反酸所致。給予健康宣教，指導膳食調(diào)理，很快康復。

2.2 連續(xù)護理促進分級診療落實

通過就醫(yī)前指引、就醫(yī)后管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務相鏈接的社區(qū)連續(xù)護理，合理分配醫(yī)療資源。經(jīng)社區(qū)護士專業(yè)指引將病人合理分布在各層醫(yī)療機構(gòu)就診。與醫(yī)療衛(wèi)生服務鏈接的長期、連續(xù)社區(qū)護理干預，可以將大部分慢病患者長期穩(wěn)定在基層醫(yī)療服務機構(gòu)。是我國人口眾多，分布廣泛，而全科醫(yī)生短缺的國情下，達到《2015年衛(wèi)生計生工作要點的通知》中指出，要制訂分級診療辦法，推進分級診療，健全分級診療體系[5]目標的有效途徑。

2.3 連續(xù)護理拓展了護理在社區(qū)衛(wèi)生服務中的職責及功能

通過20年與醫(yī)生合作巡診，不斷探討社區(qū)護士與全科醫(yī)生的分工和合作形式。護士承擔全科醫(yī)生醫(yī)治疾病前后的咨詢、篩查、評估、分診、就醫(yī)前指引，就醫(yī)后病情及藥物不良反應觀察、健康教育、生活方式管理等服務、全科醫(yī)生集中精力將時間用在醫(yī)治病人上，病人滿意，護士和醫(yī)生的職能得到充分發(fā)揮，拓展社區(qū)護理在社區(qū)衛(wèi)生服務中的職責及功能。

3 討 論

經(jīng)過20年的社區(qū)護理，與居民建立了高度信任、深度了解、感情深厚的優(yōu)質(zhì)護患關系，實現(xiàn)與人健康及成長同步觀察，達到生理-心理-社會整體了解，整體護理，改變了居民就醫(yī)觀念，拓展社區(qū)護理向縱深發(fā)展。從供給模式上創(chuàng)新，設計供給以社區(qū)醫(yī)療中心為護理實體服務結(jié)點，發(fā)展前置到居民身邊的社區(qū)護理服務為網(wǎng)絡，形成全覆蓋的社區(qū)醫(yī)療服務整體。通過創(chuàng)新社區(qū)護理的供給模式，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務滿足社區(qū)不同層次人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人人享有基本衛(wèi)生保健為目標，強調(diào)衛(wèi)生服務的公平性、可及性和衛(wèi)生資源的高效利用[6]，發(fā)掘護理在社區(qū)衛(wèi)生服務中的功能。

[1] 馮婭婷,陳長英.英國護士在慢性病管理中的作用及啟示[J].中華護理雜志,2016,51(3):381-384.

[2] 章朝霞,袁家麟,許振慧.社區(qū)衛(wèi)生服務站公共衛(wèi)生服務管理模式實踐與研究[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(1):341-343.

[3] 黃麗明,譚惠蓮.出院患者延續(xù)護理的研究現(xiàn)狀[J].當代護士,2013,09:11-12.

[4] 任忠華,董慶蓮,楊善美.我國社區(qū)護理管理常見問題及應對措施[J].齊魯護理雜志,2013,19(14):51-53.

[5] 馮婭婷,陳長英.英國護士在慢性病管理中的作用及啟示[J].中華護理雜志,2016,51(3):381-384.

[6] 陳 字,吳素雄,劉夢施,等.溫州市社區(qū)衛(wèi)生服務需求與供給現(xiàn)狀調(diào)查與評估[J].醫(yī)學與社會,2016,29(1):4-6.

本文編輯：孫春宇

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ISSN.2096-2479.2017.01.155.02