淺談多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者行硼替佐米（萬珂）化療后并發(fā)肺部感染的護(hù)理體會(huì)

周立群

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院血液內(nèi)科，湖北 武漢 436000）

淺談多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者行硼替佐米（萬珂）化療后并發(fā)肺部感染的護(hù)理體會(huì)

周立群

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院血液內(nèi)科，湖北 武漢 436000）

目的 總結(jié)MM患者行萬珂化療后并發(fā)肺部感染的護(hù)理措施和效果。方法 選取2016年7月～12月本科室收治的行萬珂化療的MM患者16例作為研究對(duì)象，討論化療后并發(fā)肺部感染的情況及護(hù)理效果。結(jié)論 16例患者化療后12例發(fā)生了不同程度的感染，均經(jīng)有效治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)。結(jié)果 嚴(yán)格預(yù)防及控制感染的護(hù)理措施是促進(jìn)MM患者行萬珂化療并發(fā)肺部感染好轉(zhuǎn)的重要措施之一。

多發(fā)性骨髓瘤（MM）；萬珂；化療；感染

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓內(nèi)漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤。骨髓中有大量的異常漿細(xì)胞（或稱骨髓瘤細(xì)胞）克隆性增值，引起溶骨性骨骼破壞，血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白（M蛋白），正常的單克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出現(xiàn)本周蛋白，引起腎功能的損害、貧血、免疫功能異常。該病多見于老年患者，以50～60歲多見，男女之比為3:2，在所有腫瘤中占的比例為1%，占血液腫瘤的10%[1]。本病患者發(fā)生感染幾率較大，其中以肺炎球菌性肺炎最為常見，其次是泌尿系感染和敗血癥。病毒感染中以帶狀皰疹、周身性水痘為多見，對(duì)晚期MM患者而言，感染是重要致死原因之一。本病易感染的原因是正常多克隆B細(xì)胞—漿細(xì)胞的增生、分化、成熟受到抑制，正常多克隆免疫球蛋白生成減少，而異常單克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，致使機(jī)體免疫力減低，致病菌乘虛而入。此外，T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量及功能異常，以及化療藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也增加了發(fā)生感染的機(jī)會(huì)[2]?，F(xiàn)対我科MM患者行萬珂化療發(fā)生肺部感染患者16例的臨床護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～12月本科室收治的行萬珂化療的MM患者16例作為研究對(duì)象，臨床診斷均符合全國血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中，男7例，女9例，年齡45～76歲，4例患者無明顯肺部感染，12例患者發(fā)生不同程度的肺部感染，其中1例患者發(fā)生帶狀皰疹。

1.2 治療方法

患者行VD方案化療，第1，4，8，11天接受一次1.3 mg/m2劑量的靜脈給藥或皮下給藥，每次用藥間隔72 h，靜脈給藥時(shí)推藥時(shí)間3～5 s。第1～2，4～5，8～9，11～12天給予地塞米松10～20 mg加入0.9%氯化鈉100 mL靜脈滴注?；熐敖o予常規(guī)護(hù)胃治療，托烷司瓊及阿米福汀分別加入0.9%氯化鈉100 mL靜脈滴注。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

肺部并發(fā)癥的判定可按照下列標(biāo)準(zhǔn)判斷：①發(fā)熱（體溫38℃，持續(xù)超過24小時(shí)，白細(xì)胞≥11×1012/L；②呼吸急促（頻率≥25次/min，持續(xù)＞24 h）或咳嗽伴痰量增加，顏色改變，排除心源性因素；③有肺部特征性指標(biāo)之一：新發(fā)現(xiàn)的肺部體征、低氧血癥，排除心源性因素；④有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)之一：胸片新出現(xiàn)的浸潤、實(shí)變、肺不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當(dāng)①②③同時(shí)出現(xiàn)或①、②、③至少有一個(gè)出現(xiàn)合并④時(shí)，即確定并發(fā)肺部感染[4]。

2 護(hù) 理

2.1 化療前護(hù)理

化療前做好基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理的內(nèi)容要涵蓋各個(gè)方面，包括疼痛、軀體移動(dòng)障礙、心理等相關(guān)性護(hù)理，每一個(gè)細(xì)節(jié)的疏忽都可能引起感染的發(fā)生，所以做好化療前的基礎(chǔ)護(hù)理是為成功化療奠定基礎(chǔ)，更是預(yù)防化療并發(fā)肺部感染的重要措施。

2.1.1 預(yù)防感染

化療期間患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)致活動(dòng)不便，對(duì)于長期臥床患者，定時(shí)給予翻身拍背，間隔時(shí)間＜2 h，協(xié)助患者勤換臥位，必要時(shí)指導(dǎo)患者做深呼吸，預(yù)防相關(guān)墜積性肺炎。3餐前后用生理鹽水或溫水漱口，鼓腮與吮吸動(dòng)作交替進(jìn)行，含漱3～5 min，消除齒縫間食物殘?jiān)_(dá)到爽口清齒的目的[5]。發(fā)熱患者，應(yīng)在畏冷寒戰(zhàn)后的高熱期及時(shí)予以物理降溫，必要時(shí)溫水擦浴，告知患者每日飲水量至少2500～3000 mL，特殊情況下遵醫(yī)囑行消炎、退熱治療。

2.1.2 心理護(hù)理

惡性腫瘤患者多數(shù)會(huì)經(jīng)歷否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、抑郁期和接受期的心理變化，臨床表現(xiàn)焦慮、失眠、抑郁、焦躁、易怒、孤獨(dú)甚至對(duì)治療失去信心。此時(shí)家人和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)時(shí)常主動(dòng)與患者接觸溝通，表達(dá)關(guān)愛，及時(shí)照顧，盡可能消除患者的陌生感、孤獨(dú)感，必要時(shí)進(jìn)行解釋性心理治療、心理疏導(dǎo)與調(diào)適，列舉化療效果較好的病例，讓其多與樂觀積極配合治療的病友接觸，使其消除焦慮抑郁情緒。

2.1.3 疼痛護(hù)理

MM患者最常見臨床表現(xiàn)為骨痛，采取被迫體位，遵醫(yī)囑給予止痛藥及時(shí)有效止痛，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疼痛評(píng)分，建議患者聽輕音樂或看愉快輕松的電影等分散注意力，減輕自身對(duì)疼痛的關(guān)注，從心理上減輕疼痛，發(fā)生骨質(zhì)疏松時(shí)嚴(yán)格限制運(yùn)動(dòng)量，避免發(fā)生骨折，以防進(jìn)一步受傷引發(fā)感染。

2.1.4 軀體移動(dòng)障礙

部分患者因骨質(zhì)疏松、病變部位壓迫骨髓，嚴(yán)重者胸和腰椎發(fā)生破壞性壓縮，最終導(dǎo)致癱瘓。由此長時(shí)間臥床，局部組織長期受壓，此時(shí)一定要做好受壓部位的按摩，必要時(shí)加用翻身枕和氣墊床，建立翻身卡，做好交接班，防止褥瘡感染；同時(shí)協(xié)助家屬落實(shí)病人洗漱、進(jìn)食、協(xié)助大小便等個(gè)人衛(wèi)生。

2.2 化療中護(hù)理

化療中在加強(qiáng)化療前的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)以下各項(xiàng)護(hù)理，從而達(dá)到進(jìn)一步預(yù)防感染的效果

2.2.1 遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及氧飽和，詢問患者有無咽痛、尿痛等不適，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。

2.2.2 落實(shí)眼、耳、口、鼻五官及皮膚護(hù)理。常規(guī)可用生理鹽水、1:2000氯己定（洗必泰）或者益口漱口液保持漱口。指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷清潔口腔，不可剔牙，每班交接進(jìn)行口腔檢查，若有黏膜病變，以便早期發(fā)現(xiàn)早期處理?？谇粷兊幕颊撸锌谇蛔o(hù)理，酌情涂擦適量珍珠粉或碘甘油。每班觀察口腔內(nèi)有無白色假膜，是否發(fā)生真菌感染。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，首先用棉簽或棉球清除白色假膜，然后用5%碳酸氫鈉溶液間斷漱口。鼓勵(lì)患者多飲水，忌用過熱、酸性較強(qiáng)或粗糙、生冷硬刺激性的食物，如：酒和咖啡。保持會(huì)陰部及肛門的清潔，每次大便后酌情坐浴15～20 min，盡可能減少感染的機(jī)會(huì)。

2.2.3 建立探視制度，減少探視人員，患者及探視人員皆要戴口罩。外來物品皆要消毒，門窗、窗欄、床單位、門栓每日用消毒液擦拭，水果食用前應(yīng)用開水浸泡，微波爐加熱消毒后方可使用，避免交叉感染。

2.2.4 患者在化療期間應(yīng)遵醫(yī)囑每周檢查1～2次血常規(guī)，當(dāng)結(jié)果顯示白細(xì)胞降至1×109/L時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑予以升白治療或者遵醫(yī)囑使用抗生素以預(yù)防感染，白細(xì)胞降至0.5×109/L時(shí)，落實(shí)以上治療時(shí)還應(yīng)進(jìn)層流病房進(jìn)行保護(hù)性隔離。

2.2.5 患者化療期間合理進(jìn)食，保證充足的營養(yǎng)，胃腸道反應(yīng)明顯者少量多餐，選擇高蛋白高熱量維生素豐富易消化的食物，清淡飲食，盡可能選用能抑制骨髓過度增生的食品，如：海帶、杏仁、裙帶菜、海蛤、紫菜。必要時(shí)對(duì)癥選用補(bǔ)血、壯骨以及減輕脾腫大的相關(guān)食物，如海帶、裙帶菜、海蛤、桃子仁、李子、統(tǒng)魚、韭菜、鮮海蜇、龜甲、鱉肉、核桃仁、豬肝、蜂乳、黑芝麻、花生。有煙酒史的患者應(yīng)戒禁煙酒，忌食肥甘厚味和生、冷、硬辛辣食物，從而杜絕生疾之源。腸胃功能正常者可適當(dāng)飲用牛奶，以加強(qiáng)營養(yǎng)，提高患者抵抗力。

3 化療間歇期護(hù)理

化療前和化療中的護(hù)理要貫穿整個(gè)化療始末。即使一個(gè)周期的化療結(jié)束，心理護(hù)理也必不可少，保持關(guān)心、體貼、同情病人，鼓勵(lì)患者盡可能多與家人朋友、溝通，表達(dá)內(nèi)心合理需求。同時(shí)向患者及家屬詳細(xì)講解化療后的相關(guān)注意事項(xiàng)，包括生活、飲食以及化療藥物使用后的并發(fā)癥和毒性反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理，消除患者的恐懼心理。每天堅(jiān)持測量生命體征，體溫＞37.5℃時(shí)，按發(fā)熱患者護(hù)理常規(guī)測量體溫，酌情予以退熱處理。每日固定側(cè)體重1次以便了解病人全身情況。每天做好口腔衛(wèi)生，血象恢復(fù)正常以前堅(jiān)持用軟毛牙刷刷牙，三餐前后及睡前漱口，預(yù)防口腔感染。及時(shí)觀察患者病情變化以及化療后可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，如過敏、出血、發(fā)熱、過敏性皮疹等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并作相應(yīng)處理。 化療間歇期，堅(jiān)持常規(guī)性體檢，如血常規(guī)檢查、CT檢查、生化常規(guī)檢查、x線攝片、心電圖檢查、B超檢查等，以便了解化療效果。

4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，酌情做有氧運(yùn)動(dòng)，如慢走、打太極拳。防止磕碰、跌倒，做好自我保護(hù)。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。避免去人多的地方，以防交叉感染。出院后遵醫(yī)囑定時(shí)、定量、按順序服用口服藥，定期返院復(fù)查。日常生活要注意御寒保暖，適當(dāng)增減衣物，保持室內(nèi)空氣清潔。避免接觸感染源，如流感、麻疹、水痘患者等。注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔，勤洗澡，飯前便后勤洗手。保持大便通暢，便秘時(shí)可酌情使用開塞露或緩瀉劑。便后由前向后擦凈肛門，有痔瘡者須要坐浴洗凈。皮膚黏膜有傷口時(shí)，立即用酒精或碘酒進(jìn)行局部消毒，必要時(shí)到診所進(jìn)行包扎。警惕任何感染的指征，如發(fā)熱、咳嗽咳痰、畏冷、盜汗、咽喉腫痛等，發(fā)現(xiàn)感染癥狀及時(shí)就診。

5 討 論

肺部感染是MM患者行萬珂化療后常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者病情惡化甚至呼吸衰竭的主要原因之一，通過適當(dāng)有效的護(hù)理措施，能有效預(yù)防和控制化療后的肺部感染。采取預(yù)防性的護(hù)理措施是減少化療后肺部感染的重要前提。這就對(duì)我們護(hù)理工作提出了更高的要求，更大的挑戰(zhàn)，同時(shí)我們還需進(jìn)一步的探討與研究，力爭提高醫(yī)療質(zhì)量、提高患者的治愈率、降低感染率、減少患者痛苦。

[1] 尤黎明,吳 瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué).4版,北京.人民衛(wèi)生出版社,2006,8:369.

[2] 高 玲.多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理.哈爾濱醫(yī)藥,2011,31(6):463.

[3] 張之楠,沈 娣.血液病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)版.北京.北京科技出版社,1998:342-356.

[4] 王 欣,董 坤,孫志為.肝移植受者圍手術(shù)期呼吸道感染并發(fā)癥的防治[J].中國誤診學(xué)雜志,2006,6(3):485-486.

[5] 王雪晴,甄 軍,李 萍,等.早起鼻咽癌患者放射治療后張口困難的療效影響.中國臨床護(hù)理,2012,4(5):378.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.08.128.02