恰當(dāng)?shù)脑倥嘤?xùn)方案與腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率間的關(guān)系

陳曉莉，王紅艷，劉桂凌*，王瑞峰，江 娜，熊銀霞

（合肥安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，安徽 合肥 230601）

?護(hù)理教育?

恰當(dāng)?shù)脑倥嘤?xùn)方案與腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率間的關(guān)系

陳曉莉，王紅艷，劉桂凌*，王瑞峰，江 娜，熊銀霞

（合肥安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，安徽 合肥 230601）

目的觀察腹膜透析患者初次及再次發(fā)生腹膜炎的高峰時(shí)間，實(shí)施適時(shí)的培訓(xùn)和再培訓(xùn)干預(yù)，觀察再培訓(xùn)時(shí)機(jī)與腹膜炎發(fā)生率間的關(guān)系。方法 回顧性分析2014年3月～2017年3月我中心發(fā)生的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者64例資料，找出初次及再次發(fā)生腹膜炎的高峰時(shí)間，根據(jù)發(fā)生腹膜炎的高峰時(shí)間制定適時(shí)的培訓(xùn)計(jì)劃，分析適時(shí)培訓(xùn)干預(yù)對(duì)我中心腹透相關(guān)腹膜炎發(fā)生率的影響。結(jié)果 次患者首次發(fā)生腹膜炎時(shí)的中位透析月為次18病人月，再次發(fā)生腹膜炎的中位時(shí)間為20個(gè)病人月，我中心腹膜炎的發(fā)生率為1次/病人月。采用適時(shí)的培訓(xùn)計(jì)劃后我中心的腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率將至34.2個(gè)病人月。結(jié)論 制定并實(shí)施適時(shí)的培訓(xùn)方案可降低持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）患者腹膜炎的發(fā)生率。

腹膜透析；腹膜炎；適時(shí)；再培訓(xùn)

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析患者居家治療最主要及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因其發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、治療成本高等原因影響了腹膜透析患者的技術(shù)生存率，據(jù)報(bào)道，有16%的腹膜透析患者直接或間接死于與腹膜炎有關(guān)的并發(fā)癥，故腹透相關(guān)性腹膜炎的防治顯得尤為重要[1]。本研究通過對(duì)我中心發(fā)生的腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者64例的臨床資料進(jìn)行分析，制定并實(shí)施適時(shí)的培訓(xùn)干預(yù)，觀察培訓(xùn)干預(yù)對(duì)腹膜炎發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)國際腹膜透析學(xué)會(huì)2010年指南中關(guān)于腹膜透析(CAPD)相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)及以上被認(rèn)定為發(fā)生了一次腹膜炎：（1）患者出現(xiàn)腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；（2）腹透流出液常規(guī)檢查示白細(xì)胞＞100*106/L，且中性分葉核粒細(xì)胞占50%以上；（3）腹透流出液細(xì)菌培養(yǎng)找到致病菌[2]。選取2014年3月～2017年3月在我中心規(guī)律隨訪的腹膜透析患者共153例，其中發(fā)生腹膜炎64例次，腹膜炎發(fā)生率為29.1病人月，其中男22例，女23例，年齡21～79歲，平均年齡45.9歲，平均透析齡（25.8±4）月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者32例，狼瘡性腎炎者3例，ANCA相關(guān)性血管炎者2例，糖尿病腎病者1例，高血壓性良性小動(dòng)脈性腎硬化正者5例，其他2例，有12人發(fā)生2次及以上感染。

1.2 方法

對(duì)45例次發(fā)生了腹膜炎的患者進(jìn)行初次發(fā)生腹膜炎時(shí)的透析齡和再次發(fā)生腹膜炎時(shí)的透析齡的統(tǒng)計(jì)，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果制定出適時(shí)的初次培訓(xùn)和再次培訓(xùn)計(jì)劃，觀察實(shí)施適時(shí)培訓(xùn)計(jì)劃1年后我中心腹透相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率。。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

我中心在實(shí)施適時(shí)培訓(xùn)計(jì)劃前的腹膜透析相關(guān)感染率為，初次感染透析月中位數(shù)為18個(gè)病人月，6個(gè)月及以內(nèi)發(fā)生首次感染病例數(shù)為14例，占總例數(shù)31.1%，再次發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎的透析月中位數(shù)為20個(gè)病人月。實(shí)施適時(shí)培訓(xùn)和再培訓(xùn)方案后我中心的腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率為34.2個(gè)病人月。

3 討 論

腹膜透析作為一種居家透析方式給尿毒癥患者帶來了極大的方便并改善了生活質(zhì)量，但腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生又給一部分患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至一部分患者因腹膜炎的發(fā)生不得不永久性退出腹膜透析甚至因腹膜炎而死亡。但是，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是可以預(yù)防的。國際腹膜透析學(xué)會(huì)2011年關(guān)于“降低腹膜透析相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)”鄭重申明中列出引起腹膜炎的常見原因處于首位的是操作污染，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行教育及再教育對(duì)預(yù)防腹膜炎發(fā)生的重要性[2]。我中心在2013年7月以前尤其強(qiáng)調(diào)的是對(duì)腹膜透析患者的初次培訓(xùn)，并根據(jù)患者的隨訪情況零散地被動(dòng)地進(jìn)行著再培訓(xùn)，因人員方面的限制再培訓(xùn)并沒有嚴(yán)格規(guī)范的進(jìn)行。從對(duì)我中心的45人64人次的腹膜炎發(fā)生情況來看，腹膜炎的發(fā)生率高達(dá)16.5病人月，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于ISPD指南規(guī)定的不超過18病人月的基本水平，并且有5%的患者感染發(fā)生于首次透析后6個(gè)月以內(nèi)[1]。這說明我中心的腹透相關(guān)性腹膜炎的患者教育方法和力度均欠缺。進(jìn)入腹膜透析后6個(gè)月內(nèi)的腹膜炎高發(fā)與護(hù)士的首次教育有關(guān)，說明患者未完全理解或掌握預(yù)防腹膜炎的培訓(xùn)教程或是操作熟練度不夠。

在發(fā)現(xiàn)工作的不足之后我們做了一下方面的工作：（1）實(shí)行患者管理的責(zé)任制，護(hù)士和患者進(jìn)行一對(duì)一的培訓(xùn)和管理，一旦發(fā)生了腹膜炎，立即回顧操作等相關(guān)環(huán)節(jié)，盡可能找出發(fā)生腹膜炎的可能原因，并針對(duì)性加強(qiáng)教育。（2）實(shí)施適時(shí)培訓(xùn)教程，根據(jù)我中心初次發(fā)生腹膜炎和再次發(fā)生腹膜炎的的好發(fā)時(shí)間，確定合適對(duì)患者進(jìn)行再培訓(xùn)具體措施有：面對(duì)面交流、多媒體授課、播放視頻、模具上操作、腹透房間的布置及居家環(huán)境的調(diào)查等措施。（3）嚴(yán)格腹透護(hù)士管理，實(shí)行腹膜炎發(fā)生后的問責(zé)制，督促護(hù)士做好患者的宣教工作。不論護(hù)士的臨床工作年限的長短，均以管理患者的透析質(zhì)量為準(zhǔn)，實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理。香港對(duì)培訓(xùn)者的研究顯示有3年以上腹膜透析經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士較3年以下腹膜透析經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士培訓(xùn)的患者腹膜炎發(fā)生率更高[4]，說明對(duì)于腹透護(hù)士而言，腹膜透析經(jīng)驗(yàn)的長短不是唯一要素，豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，不斷進(jìn)行的成人學(xué)習(xí)理論學(xué)習(xí)，才能成為一名合格、優(yōu)秀的培訓(xùn)者。

我中心的數(shù)據(jù)分析同時(shí)發(fā)現(xiàn)，69.9%的患者首次發(fā)生腹膜炎的時(shí)間中位數(shù)為進(jìn)入腹膜透析后19.8月，說明，患者首次接受的腹膜透析相關(guān)培訓(xùn)課程掌握有限，而后期由于認(rèn)識(shí)程度不深，重視不夠或是麻痹大意導(dǎo)致了腹膜炎的發(fā)生，說明了適時(shí)進(jìn)行患者再培訓(xùn)對(duì)腹膜炎預(yù)防的重要性。有研究顯示對(duì)130例透析6個(gè)月的患者進(jìn)行操作檢查，大多數(shù)患者均存在操作錯(cuò)誤，而過往的操作錯(cuò)誤未引起后果，且嚴(yán)格的操作要求又很繁瑣，故部分患者存在僥幸和倦怠心理，導(dǎo)致后期腹膜炎發(fā)生率明顯升高。馮要菊[5]等對(duì)30例CAPD患者分析中，腹腔感染5例，共10例次。結(jié)果顯示5例都是習(xí)慣性操作不當(dāng)，引起腹腔反復(fù)感染。我中心45位患者中亦有12位患者存在2次及以上感染次數(shù)，若錯(cuò)誤的操作得不到及時(shí)有效的糾正就會(huì)發(fā)生腹膜炎。所以，腹膜透析患者需要適時(shí)的再培訓(xùn)以預(yù)防腹膜炎。我中心的數(shù)據(jù)也說明，在實(shí)施適時(shí)的再培訓(xùn)方案后，我中心的腹膜炎的發(fā)生率由33%下降到25%。

總之，對(duì)于腹膜透析患者來說，制定適時(shí)的在培訓(xùn)方案并付諸實(shí)施是降低腹膜炎發(fā)生的重要手段。

[1]ISPD guideline/recommendation.Peritoneal Dialysis-infections Recommendation：2010 Update Peritoneal Dialysis International[J]., Vol.30,pp.393-423.

[2]Li PK,Szeto CC,Piraino B,et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J].Perit Dial lnt.2010,30(4)：393-423．

[3]許 瑩,董 捷.國際腹膜透析學(xué)會(huì)20l1年關(guān)于“降低腹膜透析相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)"鄭重申明的新啟示[J].中國血液凈化,2012,11(11)：581-584．

[4]Chow KM,Szeto CC,Law MC,et al.Inf l uence of peritoneal dialysis training nurses Experience on peritonitis rates[J].Clin J Am Soc Nephrol,2007,2：647-652．

[5]馮要菊.腹膜透析30例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(5)：144.

本文編輯：吳宏艷

R656.41

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ISSN.2096-2479.2017.32.179.02

劉桂凌 基金項(xiàng)目：安徽省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：AHSKY2015D70）