心房內(nèi)心電圖技術(shù)應(yīng)用于PICC頭端定位的效果分析

胡君娥，宋健,黃艷 (長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院腫瘤科，湖北 荊州 434020)

心房內(nèi)心電圖技術(shù)應(yīng)用于PICC頭端定位的效果分析

胡君娥，宋健,黃艷
(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院腫瘤科，湖北 荊州 434020)

目的：探討心房內(nèi)心電圖(Electrocardiogram，ECG)定位技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導(dǎo)管(peripheral inserted central catheter，PICC)置管中的安全性和有效性，為臨床PICC頭端定位方法的選擇提供依據(jù)。方法：將需行PICC置管患者836例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各418例，實(shí)驗(yàn)組采用ECG定位后再行X-線胸片定位驗(yàn)證導(dǎo)管頭端位置，對照組采用體外測量法將導(dǎo)管送至預(yù)測長度后行X-線胸片定位確定導(dǎo)管頭端位置，比較兩組患者頭端到位準(zhǔn)確率、置管患者的滿意度、置管護(hù)士心理壓力。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管頭端到位準(zhǔn)確率為98.09%，對照組頭端到位準(zhǔn)確率為87.80%(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組置管患者的滿意度得分高于對照組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組置管護(hù)士心理壓力得分低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：ECG定位較傳統(tǒng)X-線胸片定位而言，在提高導(dǎo)管頭端到位準(zhǔn)確率的同時(shí)，還可提高患者滿意度，降低置管護(hù)士心理壓力，值得臨床推廣應(yīng)用。

PICC；ECG；定位

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導(dǎo)管(peripheral inserted central catheter，PICC)以其獨(dú)有的優(yōu)勢廣泛用于需長期靜脈補(bǔ)液和化療的患者[1]。為降低PICC術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，延長導(dǎo)管使用時(shí)間，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nurses Society，INS)明確規(guī)定PICC導(dǎo)管頭端應(yīng)位于上腔靜脈末端，靠近上腔靜脈與右心房入口(CAJ)上1～2cm處[2]。關(guān)于PICC頭端定位方法的選擇一直存在爭議，早在2009年歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì)出版的《臨床應(yīng)用指南》就已明確提出中心靜脈導(dǎo)管的頭端定位可選擇X-線胸片或ECG定位[3]，而目前國內(nèi)大部分醫(yī)院仍將X-線胸片定位作為唯一的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，ECG定位技術(shù)發(fā)展緩慢，追其原因主要為ECG定位法在國內(nèi)還缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)驗(yàn)證其安全性和有效性。鑒于此，筆者選取了836例PICC置管患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，經(jīng)臨床驗(yàn)證，ECG定位法安全有效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選擇本院2014年11月至2016年5月836例惡性腫瘤需行靜脈化療的PICC置管患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行周期性靜脈化療。②符合PICC置管適應(yīng)癥。③置管前心電圖為竇性心電圖。④年齡大于18周歲。⑤自愿參加本項(xiàng)研究。⑥有較好的理解能力，能獨(dú)立或在研究者指導(dǎo)下填寫調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、偶發(fā)房早、心動(dòng)過速可能影響P波監(jiān)測的患者。②精神異常，不合作的患者。③各種原因?qū)е麓┐淌≌?。采用SPSS19.0軟件將預(yù)納入研究的836例患者進(jìn)行編號，將活動(dòng)生成器的起點(diǎn)設(shè)置為固定值20130310，通過設(shè)置變量生成隨機(jī)數(shù)值，將隨機(jī)數(shù)值進(jìn)行個(gè)案排秩生成R隨機(jī)數(shù)，對R隨機(jī)數(shù)進(jìn)行升序排列，將排在前418的R隨機(jī)數(shù)對應(yīng)的編號納入A組即實(shí)驗(yàn)組，將排在后418的R隨機(jī)數(shù)對應(yīng)的編號納入B組即對照組。本項(xiàng)研究的836例患者中男463例，女373例；年齡 19～76歲，平均(54.6±0.89)歲；文化程度：大專及以上236例，高中157例，中專143例，初中134例，小學(xué)132例，文盲34例；職業(yè)：農(nóng)民269例，公務(wù)員206例，工人182例，教師98例，其他81例；病種：肺癌 243例，鼻咽癌 186例，乳腺癌173 例，胃癌137例，淋巴瘤54例，宮頸癌27例，肝癌10例，顱內(nèi)繼發(fā)性惡性腫瘤6例。兩組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、病情、病種構(gòu)成、血管狀況等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1)材料 實(shí)驗(yàn)組和對照組均采用同一生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的4Fr或5Fr的頭端開口式導(dǎo)管、PICC穿刺包、心電監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞公司生產(chǎn)，型號：IPM-12)、超聲儀(邁瑞公司生產(chǎn))、PICC定位夾(自行設(shè)計(jì)、專利號：ZL 2015 Z 0180052.1)、PICC消毒包。

2)操作方法 實(shí)驗(yàn)組操作步驟中的用物準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備、置管前評估、建立無菌區(qū)、穿刺、置管、固定導(dǎo)管、清理用物、記錄等步驟同常規(guī)B超引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管的操作步驟[5]，在此基礎(chǔ)上需增加兩個(gè)步驟：①獲取基礎(chǔ)心電圖：在建立無菌區(qū)前連接心電監(jiān)護(hù)儀，選項(xiàng)Ⅱ?qū)?lián)獲取置管患者基礎(chǔ)心電圖，確認(rèn)心電圖正常。②P波定位：穿刺成功，導(dǎo)管送至預(yù)測長度后，取下患者胸部右側(cè)的白色電極，將其扣于PICC定位夾紐扣端，同時(shí)將PICC定位夾的魚嘴夾端與導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲末端連接，抽吸20ml的生理鹽水連接導(dǎo)管均速推注，導(dǎo)絲通過生理鹽水與血液介質(zhì)引出腔內(nèi)的Ⅱ?qū)?lián)心電圖。然后護(hù)士根據(jù)P波的振幅和波形調(diào)整導(dǎo)管的位置，當(dāng)出現(xiàn)高尖P波提示導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈，此時(shí)繼續(xù)送入導(dǎo)管，當(dāng)高尖的P波振幅是QRS波群振幅的50%～80% 時(shí)停止送管并撤導(dǎo)絲。對照組操作步驟同常規(guī)B超引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管操作步驟[5]。為防止因操作者因素導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)誤差，兩組置管患者均由同一名PICC?？谱o(hù)士完成。

1.3 評價(jià)工具及指標(biāo)

1) 頭端到位準(zhǔn)確率 X-線胸片定位定位定位定位頭端位于(CAJ)上1～2cm處[6]。

2) 置管患者滿意度量表 查閱相關(guān)文獻(xiàn)[7]自行編制此量表，經(jīng)檢測信效度較好，其中內(nèi)容效度(CVI)為0.83，Cronbach’s alpha系數(shù)為0.76。此量表主要包括護(hù)士操作水平、安全性、舒適性、便利性、及時(shí)性、操作時(shí)間、操作費(fèi)用、總體滿意度等8個(gè)條目，采用Likert 4級評分法進(jìn)行評價(jià) ( 0=非常不滿意，1=比較滿意，2=滿意，3=非常滿意)，得分越高表示滿意度越好。

3) 置管護(hù)士心理壓力量表 此表用于評估置管護(hù)士PICC置管過程中的心理壓力，查閱相關(guān)文獻(xiàn)[8～10]自行編制，經(jīng)檢測信效度較好，其中內(nèi)容效度(CVI)為0.75，Cronbach’s alpha系數(shù)為0.79。此量表主要包括情緒改變(如因?yàn)榘l(fā)生嚴(yán)重的爭吵)、患者的一些行為令人苦惱、感到精疲力竭/焦頭爛額、擔(dān)心并發(fā)癥、患者不理解(如患者總是詢問為什么需要拍片)、材料浪費(fèi)、工作與生活沖突(如臨近下班時(shí)置管，置管完成后不能準(zhǔn)時(shí)下班，必須等待X-線胸片定位結(jié)果)7個(gè)條目，每個(gè)條目的答案為“是”和“否”，“是”得分為1分，“否”得分為 0 分，得分越高心理壓力越大。

研究設(shè)計(jì)者根據(jù)病例資料收集兩組患者的基本資料，每例患者完成置管后均需填寫患者滿意度量表；置管護(hù)士填寫置管護(hù)士心理壓力量表。共發(fā)放置管患者滿意度量表836份，回收836份，回收率為100%；共發(fā)放置管護(hù)士心理壓力量表836份，回收836份，回收率為100%?；颊咧霉苓^程中P波的觀察以及胸片定位結(jié)果均有PICC專科護(hù)士長負(fù)責(zé)收集分析，患者及PICC置管護(hù)士均不參與結(jié)果的判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同定位方式PICC頭端到位準(zhǔn)確率比較

表1 兩組不同定位方式PICC頭端到位準(zhǔn)確率比較

實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管頭端到位準(zhǔn)確率為98.09%，高于對照組頭端到位準(zhǔn)確率87.80%(P<0.05)見表1。

2.2 兩組不同定位方式患者滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組置管患者的滿意度得分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同定位方式患者滿意度比較

2.3 兩組不同定位方式護(hù)士心理壓力比較

實(shí)驗(yàn)組置管護(hù)士心理壓力得分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同定位方式護(hù)士心理壓力比較

3 討論

3.1 ECG定位較X-線定位準(zhǔn)確率更高

心電圖的P波起源于竇房結(jié)，反映心房的除極過程，心電監(jiān)測的Ⅱ?qū)?lián)能最大程度反映P波的改變，它由探測電極與竇房結(jié)起搏點(diǎn)之間的距離所決定。本研究運(yùn)用生理鹽水和血液的導(dǎo)電性能并將之作為探測電極，拾取心房內(nèi)心電圖P波的變化，從P波的波型和振幅2個(gè)方面判斷導(dǎo)管頭端的位置[11, 12]，護(hù)士只需根據(jù)特異性P波的形態(tài)就可適時(shí)監(jiān)控導(dǎo)管頭端位置，從而將導(dǎo)管頭端放置于最佳位置。本研究中實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管頭端準(zhǔn)確率高達(dá)98.09%，對照組僅為87.80%。這與2007年德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上將147例置管患者作為實(shí)驗(yàn)組采用心房內(nèi)心電圖定位，將143例置管過程中未使用心電圖定位的患者做為對照組進(jìn)行隨機(jī)對照研究，得出實(shí)驗(yàn)組中導(dǎo)管位置準(zhǔn)確率達(dá)96%，對照組中導(dǎo)管位置準(zhǔn)確率僅為76%的結(jié)論相一致[13]。由此可見，ECG定位法較傳統(tǒng)X線胸片定位法在及時(shí)性、準(zhǔn)確性等方面的優(yōu)勢更加突出。

3.2 ECG定位可提高患者滿意度

PICC置管做為一項(xiàng)侵入性的操作，在保障護(hù)理安全與質(zhì)量的同時(shí)，患者滿意度也應(yīng)引起管理者的重視。傳統(tǒng)的PICC頭端定位主要采用X-線胸片定位，在穿刺過程中無法判定導(dǎo)管頭端的位置，只能依據(jù)體外測量的長度預(yù)判頭端位置，在此過程中導(dǎo)管頭端可能異位于其他外周靜脈，置管患者完成后需至放射科常規(guī)拍片，若發(fā)生異位，則需重新正位，正位后還需再次拍片，直至導(dǎo)管頭端位置正確。在此過程中患者需反復(fù)往返于置管室和放射科之間，浪費(fèi)了患者大量時(shí)間也會(huì)增加額外費(fèi)用，對于危重患者勢必會(huì)影響治療，無法保證用藥的及時(shí)性[14，15]。而ECG定位法在置管的過程中可實(shí)時(shí)監(jiān)測導(dǎo)管頭端位置、發(fā)現(xiàn)異位可及時(shí)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)了置管與定位一體化，置管完成后患者不必行X-線胸片定位就可用藥，對于危重患者其優(yōu)勢更加突出[16]，為患者省去了許多不必要的麻煩、保證了治療的及時(shí)性、節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，患者滿意度必然會(huì)大大提高。

3.3 ECG定位可減輕置管護(hù)士心理壓力

靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，只有取得PICC資格證書的專科護(hù)士方能進(jìn)行此項(xiàng)操作。迄今為止，PICC相關(guān)研究大多關(guān)注其操作的安全性和定位的準(zhǔn)確性，鮮有研究報(bào)道此項(xiàng)操作中PICC?？谱o(hù)士的心理壓力。為此，筆者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自制“置管護(hù)士心理壓力量表”，成功置入PICC后置管護(hù)士據(jù)實(shí)填寫此表，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組PICC置管護(hù)士心理壓力得分較對照組心理壓力低。分析原因?yàn)椋涸谂R床實(shí)際工作中由于部分患者血管解剖學(xué)變異、自身疾病等原因可導(dǎo)致PICC置管過程中導(dǎo)管頭端未能準(zhǔn)確放置在理想位置，導(dǎo)管頭端發(fā)生異位后需反復(fù)調(diào)試，在增加護(hù)理工作量的同時(shí)也會(huì)增加諸如機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、血栓、淋巴漏等并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。對于胸、腹水等特殊患者而言由于心臟位置上移，單純依據(jù)體外測量，當(dāng)導(dǎo)管送至預(yù)測長度后導(dǎo)管頭端可能已經(jīng)位于右心房，導(dǎo)管頭端位于右心房可能導(dǎo)致心率失常、心臟血栓、心包填塞、心包破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生將危機(jī)患者生命[18]，而置管護(hù)士做為此項(xiàng)技術(shù)的直接操作者必然會(huì)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。此外，一旦發(fā)生導(dǎo)管原發(fā)性異位后若多次正位均不成功，則必須丟棄導(dǎo)管及各種穿刺物品，此時(shí)患者及家屬通常不愿承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用而將責(zé)任歸咎于置管護(hù)士技術(shù)水平有限所導(dǎo)致，基層醫(yī)院由于患者文化水平有限，接受能力較差，此現(xiàn)象更為突出。面對如此多的潛在風(fēng)險(xiǎn)，PICC置管護(hù)士心理壓力難免會(huì)增加。而采用ECG定位法實(shí)現(xiàn)了PICC置管過程中全程心電監(jiān)護(hù)，除可根據(jù)特異性的P波形態(tài)適時(shí)調(diào)整導(dǎo)管頭端位置外還可全程密切監(jiān)測患者病情變化，置管護(hù)士對于導(dǎo)管頭端走向及患者病情變化均能做到心中有數(shù)，心理壓力也會(huì)隨之減少。除此之外，ECG定位法較傳統(tǒng)的X-線胸片定位法節(jié)省了置管操作時(shí)間，操作者可將有限的時(shí)間用于服務(wù)更多的患者，這在周蓮清等研究者的報(bào)道中已得到了證實(shí)[19]。

ECG定位技術(shù)在國外發(fā)展迅速、日趨成熟，但在國內(nèi)的起步較晚、發(fā)展相對滯后，且均為小樣本描述性研究，結(jié)果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證，本項(xiàng)研究在查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上開展了大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究結(jié)果顯示通過心電圖特異性P波振幅的變化判斷中心靜脈導(dǎo)管頭端位置操作簡便、快捷、準(zhǔn)確率高，導(dǎo)管放置的同時(shí)適時(shí)監(jiān)控、隨時(shí)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)了置管、定位一體化，優(yōu)勢突出、前景廣闊，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[編輯] 劉陽

2016-11-03

荊州市科研項(xiàng)目(20151PE1-29)。

胡君娥(1969-)，女，主任護(hù)師，主要從事護(hù)理工作，1976416671@qq.com。

R615

A

1673-1409(2017)04-0056-04

[引著格式]胡君娥，黃艷. 心房內(nèi)心電圖技術(shù)應(yīng)用于PICC頭端定位的效果分析[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2017，14(4)：56～59.