唾液腺顯像診斷干燥綜合征

鄒惠峰，沈 陽，尤嘉熙，楊 儀*

(1．蘇州科技城醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215153；2．蘇州大學附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215004)

唾液腺顯像診斷干燥綜合征

鄒惠峰1，沈 陽1，尤嘉熙2，楊 儀1*

(1．蘇州科技城醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215153；2．蘇州大學附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215004)

目的 探討唾液腺顯像診斷干燥綜合征的價值。方法 回顧性分析44例臨床懷疑干燥綜合征(SS)患者的唾液腺顯像資料，在雙側(cè)腮腺、頜下腺勾畫ROI獲得時間-放射性曲線(TAC)，對曲線進行定量分析獲得唾液腺攝取指數(shù)(UI)和排泌分數(shù)(EF)，分析UI和EF與唾液腺顯像定性分級診斷結(jié)果的相關性，并比較其診斷SS的效能。結(jié)果 與非SS患者相比較，SS患者唾液腺UI和EF均明顯減低(P均<0.05)。定性診斷評價唾液腺功能受損程度分為0～3級，雙側(cè)頜下腺、腮腺UI與定性診斷分級呈負相關(P均<0.001)；除右側(cè)頜下腺EF與唾液腺顯像定性分級呈負相關外(r=-0.312，P=0.039)，其余腺體EF與定性診斷分級無相關性(P均>0.05)。UI的綜合診斷效能均高于定性診斷，但是其ROC曲線下面積與定性診斷比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)論 唾液腺顯像定量分析可準確評價唾液腺功能，對診斷SS具有重要價值。

唾液腺顯像；定量分析；干燥綜合征

唾液腺小葉細胞可從血液中特異性攝取和分泌99TcmO4-。經(jīng)靜脈注射的99TcmO4-可隨血流到達唾液腺，被小葉細胞攝取并積聚于腺體內(nèi)，并在酸性物質(zhì)的刺激下經(jīng)唾液腺導管分泌到口腔。在體外對唾液腺進行顯像，可了解唾液腺位置、大小、形態(tài)和功能情況，對診斷唾液腺的急慢性炎癥、占位性病變和各種原因?qū)е碌南俟茏枞染哂兄匾獌r值，尤其在干燥綜合征(Sj?gren's syndrome, SS)診斷方面的應用最為廣泛[1-2]。為能量化分析唾液腺功能，國內(nèi)外學者建立了一系列的唾液腺動態(tài)顯像方法和定量參數(shù)指標，但尚未形成統(tǒng)一的定量分析標準。本研究探討一種新的唾液腺顯像定量分析方法，并評價其診斷SS的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年2月—2016年6月在蘇州大學附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學科接受診治并懷疑為SS的患者44例，男7例，女37例，年齡32～78歲，平均(57.3±12.4)歲?；颊呔?周內(nèi)先后接受唾液腺動態(tài)顯像、抗SSA/SSB抗體和/或唇腺活檢，并根據(jù)患者的臨床癥狀接受自身抗體檢測及影像學檢查。參照2002年SS國際分類(診斷)標準，最終27例確診為SS，17例為非SS。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Symbia T6雙探頭SPECT儀，配低能高分辨率準直器，能峰140 KeV，窗寬20%，采集矩陣128×128，放大倍數(shù)20?；颊哐雠P于檢查床，前位探頭盡量靠近患者頭頸部。靜脈“彈丸”式注射99TcmO4-(上海欣科公司)185～370 MBq，以1幀/15秒的速度動態(tài)顯像40 min，顯像至30 min時，囑患者保持體位靜止含服維生素C 400 mg，刺激唾液分泌。

1.3 定性分析 利用圖像疊加技術將服用維生素C前后5 min的圖像進行疊加(25～30 min和35～40 min)，獲得2幀反映唾液腺攝取和分泌功能的圖像。在未知患者臨床資料的情況下，由2名經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學科醫(yī)師共同閱片，根據(jù)腮腺、頜下腺的顯影清晰程度，對比維生素C刺激后腺體內(nèi)的放射性消退和口腔內(nèi)放射性集聚情況，將唾液腺的功能分為4級：0級，正常，兩側(cè)腮腺、頜下腺顯影清晰，對比度良好，左右基本對稱，維生素C刺激后所有腺體內(nèi)放射性迅速減低，而口腔內(nèi)放射性短期內(nèi)明顯增加(圖1A)；1級，輕度受損，腮腺、頜下腺攝取放射性減少，顯影欠清晰，維生素C刺激后腺體內(nèi)放射性減少，口腔內(nèi)放射性增加(圖1B)；2級，中度受損，兩側(cè)腮腺、頜下腺攝取放射性明顯減少，顯影不清晰，維生素C刺激后腺體內(nèi)放射性輕度減少或不減少，口腔內(nèi)放射性輕度增加(圖1C)；3級，重度受損，腮腺、頜下腺攝取低下，幾乎不顯影，周圍軟組織本底高，維生素C刺激腺體內(nèi)放射性變化不明顯，口腔內(nèi)無放射性出現(xiàn)(圖1D)。

1.4 定量分析 選擇動態(tài)唾液腺顯像中最清晰的3～5幀圖像進行重疊，勾畫兩側(cè)腮腺、頜下腺和額部ROI，以額部ROI為本底，以計數(shù)率(cps)為單位，獲得兩側(cè)腮腺、頜下腺減去本底后的時間-放射性曲線(time-activity curve, TAC)。對注射放射性藥物后2 min達攝取高峰時或攝入維生素C之前30 min時的曲線進行直線回歸，直線斜率作為攝取指數(shù)(UI；cps/min)，反映唾液腺的攝取功能(圖2)。計算排泌分數(shù)(excretion fraction, EF)，即維生素C刺激前后唾液腺放射性計數(shù)率差/維生素C刺激前唾液腺計數(shù)率×100%，反映唾液腺的分泌功能。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0和MedCalc 15.1統(tǒng)計分析軟件。計量資料以M(P25,P75)表示。SS患者與非SS患者間定量參數(shù)的比較采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗；定性診斷分級與定量參數(shù)的相關性分析采用Spearman秩相關分析；以ROC曲線評價定性診斷與定量分析的診斷效能，計算曲線下面積(area under curve, AUC)，以約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)確定各定量參數(shù)的最佳臨界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 唾液腺顯像定性診斷分級 A.0級； B.1級； C.2級； D.3級

2 結(jié)果

2.1 定性診斷結(jié)果 44例接受唾液腺顯像的患者中，0級13例、1級7例、2級9例、3級15例，不同分級標準診斷SS的效能見表1。以唾液腺功能≥1級診斷SS的靈敏度為88.89%，特異度為58.82%；以≥3級診斷SS的靈敏度為55.56%，特異度為100%。

2.2 定量參數(shù)與定性診斷分級的相關性分析 雙側(cè)頜下腺、腮腺UI隨唾液腺顯像定性診斷分級的增高而減小，均呈負相關(P均<0.001)；除右頜下腺EF與唾液腺顯像定性分級呈負相關外(r=-0.312，P=0.039)，其他部位EF與定性診斷分級無相關性(P均>0.05)，見表2。

表1 不同分級標準診斷SS的效能(n=44)

表2 定量參數(shù)與定性診斷分級的相關性分析(n=44)

表3 定量參數(shù)在SS患者與非SS患者間的比較和診斷效能

圖2 非SS患者唾液腺TAC曲線及攝取指數(shù)的獲取 A.右側(cè)腮腺TAC(綠色)和本底曲線(紅色)； B.對注射放射性藥物后2 min達攝取高峰的唾液腺TAC行直線回歸，直線斜率作為UI

2.3 定量分析的診斷效能 與非SS患者相比較，SS患者唾液腺UI和EF均明顯減低(P均<0.05)。繪制ROC曲線(圖3)，頜下腺、腮腺UI的AUC均>0.8，高于EF和定性診斷的AUC，但各AUC間差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),見表3、圖3。

圖3 唾液腺顯像定量指標診斷SS的ROC曲線

3 討論

唾液腺動態(tài)顯像通過顯示注射放射性藥物后唾液腺的血流、攝取和酸性物質(zhì)介入試驗后的唾液分泌情況反映唾液腺的功能，是診斷SS的重要參考指標。在動態(tài)顯像的基礎上獲得的TAC曲線可進一步對唾液腺的功能進行定量或半定量分析，獲得多個反映唾液腺攝取和分泌功能的參數(shù)，有利于提高診斷的準確率。

半定量唾液腺顯像分析方法通常采用10～20 min或唾液腺攝取高峰時，各腺體靜態(tài)圖像ROI放射性計數(shù)與本底ROI或甲狀腺ROI的放射性計數(shù)相對比值[3-7]，其僅為視覺閱片的延伸，而非從動態(tài)的系列圖像中獲取反映唾液腺功能的相關參數(shù)。同時，由于99TcmO4-非唾液腺的特異性顯像劑，無論是唾液腺攝取的量還是本底放射性水平，均受甲狀腺、胃黏膜等非唾液腺組織功能的影響，因此半定量分析難以準確地反映唾液腺功能。Kim等[7]對半定量分析和定性診斷進行對比研究，結(jié)果顯示定性診斷的效能高于半定量分析。

譚海波等[8]對正常人腮腺功能的研究，發(fā)現(xiàn)唾液腺對放射性的攝取和分泌分為脈管期(血流灌注期)、攝取期和排空期(分泌期),其中攝取期呈現(xiàn)相對固定的攝取速度，TAC緩慢上升，到達攝取高峰期幾乎成一條直線。Loutfi等[9]對0～240 s TAC曲線進行直線擬合，將獲得的斜率作為反映唾液腺攝取功能的攝取率，由于該時間段既包括唾液腺的血流灌注期，又包括部分攝取期，難以真正反映唾液腺的攝取功能。Afzelius等[10]采用注射放射性藥物后1～50 min的TAC進行直線回歸獲得的斜率作為UI。由于攝取高峰時間存在較大的變異，從15 min到40 min不等，甚至更長，因此統(tǒng)一采用固定時間段進行直線回歸，可能低估唾液腺的UI,且過長的研究時間會增加檢查的難度。本研究選取注射放射性藥物后2 min到達攝取高峰或攝入維生素C之前的攝取期TAC曲線進行直線回歸，以直線斜率作為反映唾液腺攝取功能的動態(tài)變化參數(shù)UI，兼顧了唾液腺在攝取期的攝取速度和攝取量。而在關于唾液腺的分泌功能參數(shù)測定方面，本研究方法與既往研究[4，8,11]報道基本一致，均采用酸刺激前后唾液腺放射性減少的百分比反映唾液腺的分泌功能。本研究發(fā)現(xiàn)SS患者的UI和EF均明顯低于非SS患者，提示SS炎癥破壞唾液腺細胞和導管，從而導致唾液腺攝取功能和排泌功能的受損。UI隨著唾液腺受損程度的增加而降低，UI與定性診斷分級具有顯著的相關性，可準確評價唾液腺的受損程度。而除右頜下腺的EF與定性分級呈負相關外，其他部位EF與定性診斷分級無顯著相關性，提示唾液腺的分泌功能受損與唾液腺攝取功能受損可能并不一致，EF的改變除反映唾液腺攝取功能異常外，還與唾液腺導管的通暢性有關系，因此通過EF不能對唾液腺受損程度進行準確地判斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，在診斷SS時以唾液腺功能1級以上受損為標準，靈敏度高，但特異度低，與既往研究[7,12-13]報道基本一致。在對定性診斷和定量分析診斷效能的比較中，雖然UI的綜合診斷效能均高于定性診斷,但其AUC與定性診斷相比并無顯著差異，可能與本研究的樣本數(shù)較少有關。

唾液腺定量分析的優(yōu)勢是對獲得圖像數(shù)據(jù)能夠進行客觀地分析，減少不同閱片者對圖像判讀的差異，定性診斷與定量分析互相補充，有利于提高唾液腺顯像對唾液腺功能評價的準確性。今后將擴大該方法在臨床的應用，優(yōu)化最佳界值，開發(fā)軟件自動進行TAC曲線分析，提高定量分析的可操作性。

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鄒惠峰(1977—)，男，江蘇蘇州人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：影像核醫(yī)學。E-mail: zouhuifeng77@126.com

楊儀，蘇州科技城醫(yī)院核醫(yī)學科，215153。E-mail: yaungyi@163.com

2016-09-14

2016-12-05

R445.5; R593.2

A

1003-3289(2017)03-0399-05