王穎航教授從肝論治痛風性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗總結(jié)

益明輝（SITTHICHOCK+VADPHIMAI） 1王穎航

【摘要】目前痛風尚不能根治，且治療后易反復發(fā)作，患者十分痛苦。根據(jù)中醫(yī)辨證論治原理，王穎航教授結(jié)合痛風病機和臨床癥狀，從肝論治，以疏肝理氣，健脾利濕，兼通絡(luò)止痛藥物治療痛風取得了良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 肝；痛風性關(guān)節(jié)炎；王穎航

【中圖分類號】R6483【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）06-0075-03

痛風（Gout）屬代謝性疾病，研究顯示，痛風患者的疼痛程度、發(fā)病時間、發(fā)病部位與肝密切相關(guān)[1]。全球各地均有發(fā)病，是一種常見的晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，嚴重者會導致腎功能不全、關(guān)節(jié)致殘等。流行病學調(diào)查顯示，歐美痛風患病率約為013%～037%，在泰國約為01%～05%[2]。而中國部分地區(qū)流行病學調(diào)查顯示，近年來痛風的患病率直線上升，成為臨床的常見病和多發(fā)病，原因與近年來隨著中國經(jīng)濟的高速發(fā)展，國民生活水平大幅度提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的改變有關(guān)[3]。

1病因病機

11痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病與肝關(guān)系密切

111高尿酸血癥是發(fā)病關(guān)鍵因素與肝密切相關(guān)人體制造尿酸的主要臟器是肝，人體內(nèi)產(chǎn)生尿酸的途徑有食物中攝取（100～150mg/d，占總量的1/4～1/3）及自身合成（550～600mg/d，占總量的2/3～3/4）兩個途徑。在正常狀態(tài)，每個人體生成尿酸的總量約為800mg，人體尿酸約30%從腸道和膽道排除，約70%～80%以上通過腎排除[4-5]。體內(nèi)通常蓄積著約1200mg的尿酸，稱為尿酸池。正常濃度的尿酸對維持人體細胞膜結(jié)構(gòu)及功能起到一定保護作用。但尿酸生成過多則會導致痛風性關(guān)節(jié)炎。尿酸生成過多屬中醫(yī)學中“痰濁”范疇，中醫(yī)學認為與肝脾功能障礙有密切關(guān)系。人體五臟中肝主疏泄，促進脾胃運化。根據(jù)五行相克關(guān)系，肝功能正常則氣機調(diào)暢，各器官的生理活動就正常，如果肝失疏泄，橫逆犯脾，致脾胃運化失常，則氣機郁滯，瘀血、痰濁內(nèi)生。痰濁、瘀血留于體內(nèi)日久痹阻關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、筋骨等，不通則痛，則會發(fā)生痛風性關(guān)節(jié)炎。

112痛風性關(guān)節(jié)炎的疼痛及發(fā)病時間與肝密切相關(guān)痛風之痛是目前人類所能承受的最高極限，被稱為“天下第一痛”或“生命第一痛”。痛風性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病時間常見于半夜發(fā)作[6]，文學家關(guān)于痛風最經(jīng)典的描述出于Thomas Sydenham：描述的疼痛形式包括半夜噬咬般疼痛、韌帶的劇烈拉扯撕裂、尖銳切膚之痛，甚至連被子的重量都變得難以承受，若有人在房間走動發(fā)出聲音，也會感覺忍無可忍。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的時間多為半夜1～3點，而此時正是足厥陰肝經(jīng)流注時辰，因此痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病時間與肝經(jīng)失常密切相關(guān)[7]。再者，夜間血行遲澀，且陽入于陰；《素問·五臟生成論》曰：“人臥血歸于肝”。半夜痛風濁毒易循肝經(jīng)趨于下焦關(guān)節(jié)筋絡(luò)匯集之處，因肝失疏泄、氣滯血瘀，故半夜1～3點為疼痛高發(fā)時間[8]。

113痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病部位與肝密切相關(guān)痛風性關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位是足第一跖趾關(guān)節(jié)，由肝功能失調(diào)，導致脾失健運，濕邪內(nèi)生，日久成濁?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“清邪居上，濁邪居下”，即濕濁同類、濕輕濁重、積濕成濁、濕易祛而濁難除，所以痛風性關(guān)節(jié)炎常見于下體足第一跖趾關(guān)節(jié)，若按經(jīng)脈循行來講，第一跖趾關(guān)節(jié)恰是足厥陰肝經(jīng)的起始部位，故肝臟功能異常，其經(jīng)絡(luò)循行部位足第一跖趾關(guān)節(jié)可出現(xiàn)異常。

12肝是痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要內(nèi)在因素痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病與情志不暢密切相關(guān)。肝為水之子，主疏泄、主藏血、調(diào)暢情志。如果患者急躁易怒或心情煩躁則會促進病情進展。腎主藏精，為水之臟，為先天之本。脾主統(tǒng)血、運化水液，為后天之本。即肝、脾、腎相互協(xié)調(diào)為用。在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“若肝失疏泄氣滯血瘀，木乘土位，橫逆犯脾，脾失健運，濕濁流注關(guān)節(jié)和經(jīng)絡(luò)易產(chǎn)生關(guān)節(jié)滿腫疼痛。先有肝郁氣滯，木旺克土，后脾虛濕盛，繼而積濕成濁，濁毒之邪滯留下體等關(guān)節(jié)，易形成痛風性關(guān)節(jié)炎”[9]。

腎為肝之母，子病日久，必累及于母。若腎失氣化，就會水濕積聚，蘊滯留體內(nèi)。意為從經(jīng)絡(luò)循行而言，肝受外傷，外感、受風等影響可導致肝脈痹阻，另外如患者飲食、行為、心理狀態(tài)不良，如暴食，酗酒等可致肝之氣機失調(diào)，血濁痹阻于肝脈之中（子?。１乩奂坝谀福I），致腎失氣化，肝經(jīng)血脈中有濁毒流注于肢體遠端沉積（水濕積聚），而導致痛風性關(guān)節(jié)炎。同時由于肝木特性，化毒迅速而急劇發(fā)病，發(fā)病時間往往在陽氣最弱的半夜，且晝輕夜重；毒熱內(nèi)壅?；颊叱弁赐?，還有口干、心煩、發(fā)熱、舌紅、苔黃，脈弦滑數(shù)等癥狀。

2治療

痛風至今尚無根治之法，治療后易反復發(fā)作，且并發(fā)癥多。飲食控制是控制復發(fā)的關(guān)鍵，也是治療的重要組成部分。目前西醫(yī)治療主要是視病情而定，急性發(fā)作患者多使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥治療；慢性期和間歇期患者以糾正高尿酸血癥為主。中醫(yī)中藥治療該病有其自身的優(yōu)勢，臨床療效確切、毒副作用少且能預防其發(fā)作，近年來頗受臨床醫(yī)師和患者的青睞。導師王穎航教授，在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上通過對前人的經(jīng)驗總結(jié)及病因病機的研究，在臨床上從肝論治痛風性關(guān)節(jié)炎，取得了良好的療效。王教授治療痛風性關(guān)節(jié)炎，始終結(jié)合病機、臨床癥狀，以疏肝理氣、健脾利濕兼通絡(luò)止痛為治療原則，應(yīng)用蒼術(shù)配黃柏清熱燥濕；牛膝利水通淋，滑利下行；生薏苡仁清熱利濕；土茯苓利濕泄?jié)?；香附配佛手疏肝理氣，燥濕化痰，調(diào)經(jīng)止痛；香櫞理氣舒郁；石膏配知母加強清熱生津之功；獨活祛風除濕，通絡(luò)，性善下行；雞血藤補血活血，通絡(luò)止痛；全方合用共湊清熱利濕、疏肝理氣、健脾泄?jié)嶂?。痛風性關(guān)節(jié)炎多屬痰濕體質(zhì)，痰濕體質(zhì)是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。因此調(diào)整病理體質(zhì)是預防疾病復發(fā)的關(guān)鍵。

3典型病例

田某，男，28歲。2015年04月29日初診。主訴：反復發(fā)作足趾關(guān)節(jié)疼痛4年，加重2天。患者平素性情急躁易怒，4年前出現(xiàn)反復發(fā)作足趾、踝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。2天前飲酒食肉，夜間突發(fā)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，不能行走，伴有身體重著感，心煩，大便日1行，尿黃，無夜尿，夜寐可。發(fā)作時曾服用秋水仙堿。查體：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，右足背、足跖趾關(guān)節(jié)腫大，痛處拒按，舌質(zhì)紅，面紅，跛行，皮膚色紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。實驗室檢查：血尿酸>500μmol/L。輔助檢查：WBC 175×109/L，PLT 343×109/L，ALT 59 IU/L，AST 43 IU/L，GGT 104 IU/L，UA 629 μmol/L，尿PH 70。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者為年輕男性，長期食肥甘厚味或酒熱海腥發(fā)物，濕熱痰濁內(nèi)生，再加平素情志不暢，日久成濁。證屬濕熱痹阻，毒熱內(nèi)壅。故見右足背、足跖趾關(guān)節(jié)腫痛，病位在關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)；舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，為濕熱痹阻之征象，屬本虛標實之證。治以疏肝理氣，健脾利濕，清熱燥濕。處方：蒼術(shù)20g，黃柏15g，牛膝30g，土茯苓60g，石膏20g，知母30g，甘草10g，香附9g，佛手10g，香櫞10g，生薏苡仁20g，獨活30g，雞血藤30g。3劑，水煎服。

2015年5月4日二診關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯減輕，大便日1行，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉。輔助檢查：UA 410μmol/L。上方去石膏，加茯苓20g，砂仁12g（后下）。5劑，水煎服。

2015年5月12日三診諸癥好轉(zhuǎn)，無關(guān)節(jié)不適，怕冷，自汗出，大便日1～2行；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。輔助檢查：UA 390μmol/L。上方去知母、甘草、獨活、雞血藤，加黃芪50g，當歸30g，防風15g。6劑，水煎服。

2015年5月23日四診諸癥好轉(zhuǎn)，無明顯關(guān)節(jié)不適。輔助檢查：UA 355μmol/L。上方繼服以鞏固療效。

方中黃柏清熱燥濕、苦寒沉降、瀉火解毒、疏肝通絡(luò)；蒼術(shù)化濁、燥濕、止痛；土茯苓、生薏苡仁、獨活利濕通痹，祛風除濕。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[10]土茯苓可抑制黃嘌呤氧化酶，降低血尿酸，增強機體抗氧化能力，保護腎臟，減少痛風發(fā)作。香附配佛手疏肝理氣；牛膝、雞血藤活血通經(jīng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；石膏清熱解毒。諸藥合用共湊清熱利濕，疏肝理氣，健脾泄?jié)嶂А?/p>

4討論

王穎航教授提出從肝論治痛風性關(guān)節(jié)炎，肝臟功能失調(diào)影響脾胃運化功能，若肝氣不舒，則木不疏土，致使脾失健運，脾胃之氣升降無序，造成水谷精微的運化失常。加之飲食不節(jié)，濫食肥甘厚味，導致濕濁生成增多，變生濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物，流注于筋脈關(guān)節(jié)，發(fā)為痛風。所以水濕、痰濁、瘀血痹阻為關(guān)鍵致病因素。

綜上所述，王穎航教授認為，痛風性關(guān)節(jié)炎病因病機與肝臟功能失調(diào)有關(guān)，繼而導致脾腎功能紊亂，水液代謝異常，蓄而化濕、蘊而化毒，濁毒流注臟腑經(jīng)脈而發(fā)病。治療上以肝理氣、健脾利濕兼通絡(luò)止痛為主，配合辨證治療，臨證方可獲得明顯療效。

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（收稿日期：2017-01-16編輯：陶希睿）