腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的臨床研究

金上博，劉益民，閆耀生，郭智華

(寶雞市人民醫(yī)院，陜西 寶雞，721000)

腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的臨床研究

金上博，劉益民，閆耀生，郭智華

(寶雞市人民醫(yī)院，陜西 寶雞，721000)

目的:探討腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的臨床價(jià)值。方法:回顧分析2014年11月至2016年4月為3例胰腺體尾部腫瘤患者行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果:3例均成功施行腹腔鏡下保留脾血管的保脾手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，其中1例術(shù)中撕裂脾靜脈，腹腔鏡下縫合脾靜脈撕裂處，成功止血，72 h后恢復(fù)進(jìn)食。1例患者因囊性腫瘤巨大，術(shù)中囊液外溢，造成術(shù)后胰腺切除區(qū)形成直徑3 cm包裹性積液，術(shù)后2周自行吸收。術(shù)后病理均回報(bào)為胰腺粘液性囊腺瘤。出院后隨訪3～12個月，未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)病例。結(jié)論:腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)目前已成為治療胰體尾良性腫瘤安全、可行的新選擇，因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快，已成為治療胰體尾良性腫瘤的常規(guī)手術(shù)，目前也可在基層醫(yī)院開展，但此術(shù)式仍需嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)的推行原則。

胰腺腫瘤;保留脾臟的胰體尾切除術(shù);腹腔鏡檢查

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的胰腺體尾部占位在臨床上被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胰腺體尾部的腹腔鏡外科治療也逐漸成為熱點(diǎn)［1］，被越來越多的肝膽胰診療中心所關(guān)注，甚至在一些基層醫(yī)院也陸續(xù)開展。過去的胰腺體尾部良性腫瘤常聯(lián)合切除脾臟，但由于脾臟的功能日益被重視，能否最后保留脾臟成為腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中各學(xué)者更感興趣的部分［2］，2014年11月至2016年4月我科行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)3例，均采用保留脾血管的保脾手術(shù)(Kimura術(shù)式)，患者術(shù)后均恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2014年11月至2016年4月我科行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)3例，1例患者女性，61歲，因胰腺體尾部巨大囊性占位導(dǎo)致持續(xù)性上腹痛住院，上腹部CT及增強(qiáng) CT檢查提示胰腺體尾部囊性占位，約11．8 cm大，多考慮胰腺囊腺瘤(圖1);1例患者女性，42歲，無明顯臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺尾部囊腫5．2 cm，增強(qiáng)CT考慮胰腺囊腫;1例患者女性，54歲，無明顯臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺尾部囊腫4．8 cm，增強(qiáng)CT考慮胰腺囊腺瘤。3例患者血常規(guī)及腫瘤系列正常，其余各實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。

圖1 一例巨大胰腺體尾部腫瘤術(shù)前影像學(xué)資料

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)設(shè)備 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、生化、輸血前四項(xiàng)、凝血系列、腫瘤系列、胸片、心電圖、肝膽胰脾B超、上腹部CT及增強(qiáng)CT，術(shù)前禁飲食，置胃管、尿管，腸道準(zhǔn)備，術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素。

1．3 手術(shù)方法 手術(shù)用品包括常規(guī)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備、腹腔鏡配套用光源、氣腹裝置、奧林巴斯超聲刀、強(qiáng)生一次性直線切割閉合器、合成夾、血管縫線等。均采用氣管插管全身麻醉?；颊呷∑脚P位，采用五孔法施術(shù)，臍上10 mm作觀察孔，分別于左、右鎖骨中線肋緣下8 cm處穿刺10 mm Trocar作主操作孔，左右腋前線肋緣下2 cm處穿刺5 mm Trocar作副操作孔。探查腹腔，用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，于胃后方找到胰腺，進(jìn)一步明確胰腺體尾部腫瘤位置，必要時(shí)腹腔鏡下B超定位腫瘤位置，于腫瘤胰腺近端距離至少2 cm作預(yù)切線，在預(yù)切線處胰腺下方分離胰腺與后腹膜可見胰腺系膜，找到并解剖出胰腺正后方的脾靜脈及胰腺后上方的脾動脈。用超聲刀仔細(xì)分離胰腺后方與脾臟動靜脈間的間隙，做一隧道，如遇胰后與脾靜脈交通的小靜脈仔細(xì)分離后可用Hem-o-lok夾閉后離斷，隧道貫通后用紅尿管順?biāo)鏊淼缹⒁认賾业?，胰腺近端用?qiáng)生一次性直線切割閉合器橫斷胰腺，向脾臟方面牽拉胰腺遠(yuǎn)端，用超聲刀將胰腺遠(yuǎn)端自脾臟動靜脈上及胰腺系膜區(qū)游離，胰腺后面的與脾靜脈交通的小靜脈及脾動脈發(fā)出的胰腺供血動脈通過Hem-o-lok夾閉后離斷，向左游離，直至脾門處，注意勿撕破脾臟包膜，胰腺體尾部及腫瘤組織完整切除，胰腺斷面放置腹腔引流管。

1．4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)禁飲食，持續(xù)性胃腸減壓，預(yù)防感染，抑酸、抑酶、支持對癥治療，術(shù)后第3天復(fù)查血尿淀粉酶及腹腔引流管淀粉酶正常后可進(jìn)低脂流食，逐漸過渡至正常飲食。

1．5 術(shù)后隨訪 通過電話及門診隨訪方式，隨訪3～12個月，3例患者無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

3例患者中1例61歲女性患者CT示胰體尾腫瘤11．8 cm，手術(shù)時(shí)間220 min，術(shù)中出血量210 ml，術(shù)中因腫瘤較大，剝離胰體尾過程中囊腫破潰，術(shù)后形成3 cm大的包裹性積液，保守治療2周后積液消失。1例42歲女性患者胰體尾腫瘤5．2 cm，術(shù)中游離胰體尾過程中脾靜脈破損，腹腔鏡下修補(bǔ)脾靜脈破損處止血，手術(shù)成功，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，72 h后恢復(fù)進(jìn)食。1例54歲女性患者，胰體尾腫瘤直徑4．8 cm，術(shù)中無特殊情況。3例患者術(shù)中均未輸血，術(shù)后常規(guī)抗感染，抑酸、抑酶、支持、對癥治療。術(shù)后第1天下地活動，術(shù)后第3天復(fù)查血尿淀粉酶，腹腔引流液淀粉酶正常后進(jìn)低脂流食，逐漸過渡至正常飲食，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。形成腹腔包裹性積液患者術(shù)后住院治療2周后積液消失，治愈出院，另2例患者術(shù)后1周治愈出院。3例患者病理均為胰腺粘液性囊腺瘤。3例患者術(shù)后隨訪3～12個月，均未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，亦未見胰腺囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著腹腔鏡外科廣泛應(yīng)用于外科各個領(lǐng)域，腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)得到了廣大外科學(xué)者的重視，在大的肝膽胰診療中心，已成為治療胰腺體尾部良性腫瘤、低度惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療［3］，甚至有一些醫(yī)療中心，對于部分胰腺體尾部惡性腫瘤亦采用腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療［4］。目前腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)常分為Kimura法與Warshaw法兩種，Kimura法保留了脾臟的動靜脈，Warshaw法保留脾臟，但切斷了脾臟的動靜脈，依靠脾胃韌帶間交通支保證脾臟血供，因?yàn)閃arshaw法常需保證脾胃韌帶間有足夠的交通支提供脾臟血供，臨床上常不夠可靠。Warshaw法術(shù)后脾梗塞及區(qū)域性門脈高壓的發(fā)生率明顯高于Kimura手術(shù)［5］，更多的學(xué)者在保留脾臟時(shí)即使手術(shù)難度有所增加，也更加愿意選擇較保險(xiǎn)的 Kimura法［6］，腹腔鏡下保留脾臟的Kimura法切除胰體尾手術(shù)目前被基本認(rèn)可的適應(yīng)證為［7］:(1)具有一定復(fù)發(fā)性而不能單純摘除的胰體尾部良性腫瘤;(2)交界性及低度惡性的胰體尾部腫瘤，未侵犯或轉(zhuǎn)移到其他組織，無重要血管侵犯者。由于惡性病灶常侵犯脾血管或脾門，并引起局部無菌性炎癥及區(qū)域性門脈高壓，技術(shù)層面也很難施行保脾手術(shù)。而胰體尾部良性或低度惡性的病灶是施行保脾手術(shù)的最佳適應(yīng)證［8］。國內(nèi)展翰翔教授所著的《腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù):手術(shù)策略與技巧》建議腔鏡技術(shù)熟練，并具備相應(yīng)開放保留脾臟胰體尾切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)可施行此術(shù)式。因我們所在的基層醫(yī)院積累了一定的開腹手術(shù)病例，因此我們選擇合適病例，并循序漸進(jìn)開展此術(shù)式［9］。

3．1 分離胰體尾的技巧 直線切割閉合器橫斷胰腺后，遠(yuǎn)端胰體尾自脾臟動靜脈上的剝離是Kimura法的關(guān)鍵點(diǎn)與困難點(diǎn)。脾動脈發(fā)出的胰腺體尾部的供血動脈常因與脾動脈有一定間隙而更容易離斷。脾靜脈常走行于胰腺背面深部，約34%的脾靜脈甚至出現(xiàn)在胰體尾背面被胰體尾組織包裹［10］，切除胰體尾后觀察會發(fā)現(xiàn)脾靜脈所在的壓跡。并且胰腺體尾部背面會出現(xiàn)類似于肝短靜脈的與脾靜脈交通的短靜脈，給保留脾靜脈切除胰腺體尾部造成了一定困擾，這就要求我們術(shù)中應(yīng)仔細(xì)輕柔的找到相應(yīng)的解剖層次，在 Gerota筋膜淺層分離胰腺體尾部背側(cè)。對于脾靜脈在胰腺體尾部形成壓跡的病例，我們常需要分離出脾靜脈并用血管吊帶懸吊牽拉，保證一定的張力，便于分離胰體尾部。胰腺體尾部背側(cè)發(fā)出到脾靜脈的短小靜脈均需用Hem-o-lok夾閉后離斷，切不可抱有僥幸心理，超聲刀離斷常會導(dǎo)致術(shù)后不可控制的出血，總而言之，術(shù)中應(yīng)保證對手術(shù)的控制，需要中轉(zhuǎn)開腹時(shí)絕不可猶豫，及早中轉(zhuǎn)開腹，以保證手術(shù)順利，安全完成。

3．2 術(shù)中出血的處理 術(shù)中出血是腹腔鏡手術(shù)失敗的一大誘因，對于腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，在脾臟的血管上進(jìn)行相應(yīng)操作，術(shù)中出現(xiàn)出血的風(fēng)險(xiǎn)較其他操作更大，一旦術(shù)中發(fā)生脾臟血管出血，常較為洶涌，術(shù)野明顯受到干擾。腹腔鏡操作不夠熟練的外科醫(yī)生可能會慌張的用紗布壓迫并中轉(zhuǎn)開腹。實(shí)際上對于多數(shù)術(shù)中出血是可在腹腔鏡下精準(zhǔn)操作控制的，發(fā)生脾臟動脈術(shù)中出血，我們用吸引器壓迫出血處近端脾動脈，同時(shí)輕輕間斷吸引出血，以保證視野清晰，但又不至于吸取腹腔內(nèi)CO2氣體造成腹腔內(nèi)空間消失，這時(shí)我們用5-0小針血管線精準(zhǔn)縫合出血點(diǎn)，可達(dá)到良好的止血效果。脾臟靜脈的出血，我們可通過相同的方法用吸引器壓迫脾靜脈出血處遠(yuǎn)端，并輕輕間斷吸引出血保證視野清晰，用血管線縫合脾靜脈破損處。本組3例患者中1例發(fā)生術(shù)中脾靜脈破損大出血，我們即通過這種方法從容縫合脾靜脈破損處，順利止血(圖2)。以上兩種方法如果還不能達(dá)到止血目的，可用吸引器吸引顯露視野的同時(shí)用兩把無損傷鉗夾閉出血點(diǎn)兩端，從容縫合出血點(diǎn)。最后還是要強(qiáng)調(diào)，當(dāng)發(fā)生可能危及患者生命的大出血時(shí)應(yīng)及時(shí)選擇Warshaw法、聯(lián)合脾臟切除的胰體尾切除術(shù)，甚至中轉(zhuǎn)開腹。

3．3 預(yù)防術(shù)后胰瘺 有報(bào)道稱目前腹腔鏡下胰腺體尾部切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為5%～12%［11］。胰瘺雖然無任何方法可徹底杜絕，但有研究證明通過強(qiáng)生一次性直線切割閉合器離斷胰腺組胰瘺的發(fā)生率要低于手工離斷縫合胰腺斷端組(9．7%vs．13．2%)［12］。對于直線切割閉合器離斷胰腺后，胰腺近端斷面是否需要再縫合加固目前仍有兩種觀點(diǎn)，一種認(rèn)為需要用Prolene線加固縫合，不僅可達(dá)到止血目的，同時(shí)還可達(dá)到預(yù)防胰瘺發(fā)生的目的［13］;另一種觀點(diǎn)認(rèn)為強(qiáng)生的一次性直線切割閉合器三層釘已可達(dá)到充分防止胰瘺的目的，再次用血管線加固縫合胰腺斷端會畫蛇添足，不但延長了手術(shù)時(shí)間，而且因?yàn)橐认兕i體部順血管線針眼會有小的胰管胰液漏出，且血管線加固會影響胰腺斷端血供，增加術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。胰腺斷面如果有出血?？赏ㄟ^雙極電凝達(dá)到止血目的［14］。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用直線切割閉合器離斷胰腺時(shí)緩慢持續(xù)性逐漸閉合胰腺預(yù)切定線處亦可降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率［15］。我們更認(rèn)可后一種觀點(diǎn)，本組3例患者均通過強(qiáng)生一次性直線切割閉合器離斷胰腺，胰腺斷端未再加固處理，術(shù)后均未發(fā)生胰瘺(圖3)。

我們的初步研究表明腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)是安全、可行的，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，已得患者及術(shù)者的認(rèn)可，不但目前已在大的肝膽胰醫(yī)療中心廣泛開展，在基層醫(yī)院也如雨后春筍般開展起來。在筆者看來，腹腔鏡外科僅是傳統(tǒng)手工外科到機(jī)器人外科全面發(fā)展的過渡階段，隨著達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)、遠(yuǎn)程精準(zhǔn)醫(yī)療的進(jìn)一步推廣，此手術(shù)會得到更進(jìn)一步的應(yīng)用與發(fā)展。

圖2 脾靜脈破口血管線修補(bǔ)后

圖3 胰腺斷面未再加固縫合

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Clinical study of laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy

JIN Shang-bo，LIU Yi-min，YAN Yao-sheng，et al．Department of Hepatobiliary Surgery，Baoji People＇s Hospital，Baoji 721000，China

Objective:To investigate the clinical value of laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy．Methods:A retrospective analysis was made on the clinical data of 3 patients who suffered from tumor in body and tail of pancreas and underwent laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy from Nov．2014 to Apr．2016．Results:All 3 cases were successfully performed laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein，and no case was converted to laparotomy．The splenic vein was torn in 1 case，laparoscopic suturing was used for the splenic vein sutures，and bleeding was successfully stopped．The patient ate liquid food at 72 h after operation．1 patient suffered from large cystic tumor，the cystic fluid overflowed during the operation，postoperative encapsulated effusion with diameter of 3 cm formed at pancreatic resection area．The encapsulated effusion was absorbed in 2 weeks after operation．Postoperative pathological examination all revealed the diagnosis of pancreatic mucinous cystadenoma．No long-term complications or recurrence were found during the follow-up of 3 to 12 months．Conclusions:Laparoscopic spleenpreserving distal pancreatectomy has become a safe and feasible choice of the treatment of benign tumor at body and tail of the pancreas，because of its mini-trauma，rapid recovery，in many large medical centers laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy has become the general treatment of benign tumor at pancreatic body and tail．At present，laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy can be carried out in primary hospital．However，surgeons who perform this operation should strictly abide by the principle of gradual implementation．

Pancreatic neoplasms;Laparoscopy;Spleen-preserving distal pancreatectomy;Laparoscopy

R736．7

A

1009－6612(2017)02－0115－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．115

2016－05－15)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:郭智華，E-mail:jinshangbo@163．com

金上博(1983—)男，回族，陜西省寶雞市人民醫(yī)院普通外科(肝膽)主治醫(yī)師，主要從事肝膽胰方面的研究。