• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      妊娠合并血小板減少癥患者不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后出血和新生兒窒息的影響

      2017-03-30 00:55:00馬俊如
      中國(guó)生育健康雜志 2017年4期
      關(guān)鍵詞:計(jì)數(shù)血腫血小板

      馬俊如

      妊娠合并血小板減少癥(gestational thrombocytopenia,GT) 是指妊娠期行血常規(guī)檢查,血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L者,是妊娠合并血液系統(tǒng)疾病中僅次于貧血的第二大血液系統(tǒng)疾病[1]。由于在分娩過程中容易造成產(chǎn)后出血、新生兒顱內(nèi)出血、增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn),在臨床上受到重視。本文旨在探討不同分娩方式對(duì)GT患者妊娠結(jié)局的影響。

      對(duì)象與方法

      1.對(duì)象:回顧性分析2006年1月至2014年4月入住成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科的329例GT孕婦的分娩情況,依據(jù)分娩方式分為陰道分娩組76例和剖宮產(chǎn)組253例,同期活產(chǎn)孕婦總數(shù)為13 163例,GT孕婦占2.5%(329/13 163)。將入院時(shí)血常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)<100×109/L且活產(chǎn)的孕婦作為妊娠合并血小板減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)。陰道分娩組年齡19~42歲,其中初產(chǎn)婦22人,經(jīng)產(chǎn)婦54人;孕次1~6次,產(chǎn)次0~3次,孕周33+4~41+5周。剖宮產(chǎn)組年齡 17~42歲,其中初產(chǎn)婦93人,經(jīng)產(chǎn)婦160人;孕次1~7次,產(chǎn)次0~3次,孕周36+3~41+3周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次和孕周比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

      2.GT嚴(yán)重程度分型:根據(jù)血小板計(jì)數(shù)將其嚴(yán)重程度分為四度,輕度為血小板計(jì)數(shù)(70~99)×109/L,中度為血小板計(jì)數(shù)(30~69)×109/L,重度為血小板計(jì)數(shù)(10~29)×109/L,極重度為血小板計(jì)數(shù)<10×109/L。

      表1 兩組孕婦一般情況比較

      3.治療:(1)孕期監(jiān)護(hù)及治療。對(duì)于孕檢期間發(fā)現(xiàn)GT患者給予足夠重視,血常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)>70×109/L無明顯出血傾向患者可以不予處理,每月復(fù)查血常規(guī)。血小板計(jì)數(shù)在(50~69)×109/L患者給予咖啡酸片口服,定期復(fù)查血常規(guī),血小板計(jì)數(shù)(30~49)×109/L孕婦可以提前預(yù)產(chǎn)期一周住院,給予潑尼松靜滴,1次/天,7 d為一個(gè)療程。如果血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L,則聯(lián)合使用丙種球蛋白治療。

      (2)分娩期處理:如果孕婦產(chǎn)兆發(fā)作沒有得到及時(shí)治療,無論經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn),均給予備血(紅細(xì)胞懸液)和血漿,產(chǎn)前肌注維生素K1,在胎兒娩出后加強(qiáng)子宮收縮藥如縮宮素、米索前列醇或卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇注射液以及氨甲環(huán)酸、鈣劑等加強(qiáng)止血,視具體情況而定。對(duì)于擇期剖宮產(chǎn)孕婦,血小板計(jì)數(shù)>70×109/L孕婦可以考慮硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉或腰麻,對(duì)于血小板計(jì)數(shù)(50~69)×109/L孕婦麻醉方式視是否輸入血小板、出血傾向和麻醉師經(jīng)驗(yàn)水平?jīng)Q定;對(duì)于血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L孕婦麻醉一律使用全麻,如果有條件則在輸入新鮮機(jī)采血小板后立即手術(shù);血小板計(jì)數(shù)在(30~50)×109/L之間最好能夠輸入1個(gè)治療量血小板后再手術(shù);血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L有條件的話則輸入2個(gè)治療量機(jī)采新鮮血小板后再進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

      結(jié)果

      1.兩組產(chǎn)婦血小板減少嚴(yán)重程度比較:陰道分娩組血小板減少程度為輕度的有24例,中度50例,重度2例,極重度0例。剖宮產(chǎn)組血小板減少程度為輕度的有38例,中度178例,重度5例,極重度2例。見表2。

      表2 兩組孕婦血小板減少嚴(yán)重程度分型[例(%)]

      2.兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和兩組新生兒窒息情況比較:陰道分娩組產(chǎn)后出血4人,占分娩總數(shù)5.3%;剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血15人,占分娩總數(shù)5.9%,兩組產(chǎn)后出血比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陰道分娩組孕婦由于入院時(shí)多數(shù)產(chǎn)兆已經(jīng)發(fā)作,來不及預(yù)約血小板輸注,產(chǎn)婦無臟器出血、會(huì)陰及軟產(chǎn)道血腫和新生兒頭顱血腫病例。

      陰道分娩組新生兒窒息4人,占新生兒總數(shù)5.3%(4/76),其中輕度窒息3人,重度窒息1人。剖宮產(chǎn)組新生兒窒息21人,占新生兒總數(shù)8.3%(21/253),其中輕度窒息14人,重度窒息7人。兩組新生兒窒息比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      見表3。

      表3 兩組孕婦分娩期并發(fā)癥比較[例(%)]

      3.剖宮產(chǎn)組手術(shù)指征及麻醉情況:剖宮產(chǎn)組有28例在手術(shù)前進(jìn)行了機(jī)采新鮮血小板輸入治療。麻醉方式中全麻147例,腰硬聯(lián)合麻醉100例,硬膜外麻醉6例。手術(shù)指征以社會(huì)因素居多,為81例,余下依次為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥33例,胎兒宮內(nèi)窘迫29例,產(chǎn)道異常49例(其中頭盆不稱24例,骨盆狹窄2例,疤痕子宮23例),羊水過少15例,胎位異常10例(其中臀位5例,枕后位5例),產(chǎn)程異常15例(潛伏期延長(zhǎng)5例,活躍期停滯6例,第一產(chǎn)程停滯1例,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)3例),子癇5例,前置胎盤6例,引產(chǎn)失敗5例,妊娠合并子宮肌瘤1例,妊娠期糖尿病1例,臍帶繞頸兩周1例,肝功異常1例,雙胎妊娠1例。部分病例合并不止一種手術(shù)指征。剖宮產(chǎn)組無麻醉相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn),出現(xiàn)腹壁血腫1例,經(jīng)清除血腫二次縫合后痊愈。無新生兒頭顱血腫病例出現(xiàn)。

      討論

      1.發(fā)生率:GT發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一,國(guó)內(nèi)樂怡平等[2]報(bào)道GT發(fā)病率為1.89%,本文GT發(fā)生率為2.49%,高于該報(bào)道,可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

      2.病因及診斷:隨著妊娠的進(jìn)展,孕婦血容量的增加大于血細(xì)胞數(shù)量的增加,使血液處于稀釋狀態(tài),可能這是導(dǎo)致妊娠中后期出現(xiàn)生理性貧血和血小板計(jì)數(shù)下降的原因。周樂等[3]對(duì)2 665例健康孕婦血小板水平進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn),隨著妊娠進(jìn)展,健康孕婦孕期血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì),95%健康孕婦的血小板計(jì)數(shù)>80×109/L。對(duì)于妊娠期血小板減少癥的病因,楊仁池[4]綜述認(rèn)為主要包括妊娠特異性和妊娠非特異性兩大類,妊娠特異性最常見的原因?yàn)槿焉锲谙嚓P(guān)性血小板減少(pregnancy associate thrombocytopenia ,PAT)和妊娠期高血壓疾病(包括先兆子癇、子癇以及HELLP綜合征),妊娠非特異性原因主要有免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia,ITP )、繼發(fā)性ITP、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、B型血管性血友病、先天性血小板減少、血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenia purpura ,TTP )、溶血性尿毒綜合征、抗磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、病毒感染、營(yíng)養(yǎng)不良、脾臟功能亢進(jìn)等。當(dāng)然,再生障礙性貧血和惡性腫瘤等也可見于孕婦。對(duì)于GT的診斷,主要依靠病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和彩超、骨髓穿刺等輔助檢查,必要時(shí)還要進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查。樂怡平等[2]對(duì)349例妊娠合并血小板減少患者中的211例患者進(jìn)行血小板抗體檢查,陽性患者33例,106例患者進(jìn)行骨髓穿刺檢查,確診再障1例,白血病3例,無不良事件發(fā)生。但孕期骨髓穿刺檢查畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查,一般孕婦難以接受,只有在必要情況下結(jié)合患者病情及患者意愿和所在醫(yī)院的診療技術(shù)水平綜合考慮實(shí)施。謝仁偉等[5]對(duì)2 038例妊娠晚期孕婦進(jìn)行血小板抗體檢查,結(jié)果提示血小板抗體陽性率與妊娠次數(shù)密切相關(guān),隨妊娠次數(shù)增加而增加。至于其他原因引起的妊娠期血小板減少癥,則有相應(yīng)的臨床癥狀與診斷標(biāo)準(zhǔn)。鞏敏紅等[6]對(duì)GT進(jìn)行血小板參數(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),明確血小板參數(shù)的變化是明確血小板減少癥病因的重要途徑,可參照PLT、PCT、MPV、PDW參數(shù)的變化特點(diǎn),確定產(chǎn)婦血小板減少病因,指導(dǎo)其治療。本文報(bào)道的病因中,多為妊娠期血小板減少癥,其余為妊娠期高血壓性疾病和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。

      3.治療及分娩相關(guān)問題:(1)妊娠期治療。妊娠合并血小板減少大多于妊娠中晚期出現(xiàn),且隨著孕產(chǎn)期的臨近,血小板計(jì)數(shù)會(huì)進(jìn)一步下降,對(duì)于血常規(guī)顯示血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上的妊娠合并血小板減少的孕期治療,主要口服藥有咖啡酸片[7]。而對(duì)于血常規(guī)顯示血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以下的妊娠合并血小板減少的孕婦應(yīng)收入院治療,給予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白治療,能起到一定的治療效果。楊國(guó)蕓等[7]應(yīng)用地塞米松和大劑量免疫球蛋白靜脈注射治療58例GT患者,分娩前血小板數(shù)量明顯提高。本文患者在孕檢和產(chǎn)前依據(jù)血小板減少程度給予口服咖啡酸片和激素治療以及激素聯(lián)合丙種球蛋白治療,均取得了一定的效果。

      (2)分娩期治療及分娩方式的選擇。GT的分娩方式存在一定的爭(zhēng)論,認(rèn)為兩種分娩方式均存在一定的弊端。認(rèn)為陰道分娩對(duì)于母親來說,加用腹壓時(shí)因?yàn)橥庵芎椭袠徐o脈壓升高,有誘發(fā)腦出血及消化道出血的危險(xiǎn)。對(duì)于新生兒來說,產(chǎn)道擠壓亦有發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。而妊娠合并血小板減少的孕婦行剖宮產(chǎn)亦會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此,剖宮產(chǎn)只應(yīng)用于有產(chǎn)科指征的孕婦。對(duì)于妊娠合并血小板減少孕婦,關(guān)于分娩方式的選擇,目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上的足月孕婦,產(chǎn)兆發(fā)作后無剖宮產(chǎn)指征,可以考慮陰道試產(chǎn),嚴(yán)密觀察產(chǎn)程變化,盡量避免急產(chǎn)和滯產(chǎn),分娩時(shí)若有必要行會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù),側(cè)切口嚴(yán)密止血,仔細(xì)縫合,防止會(huì)陰血腫形成,盡量不用胎頭吸引術(shù)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù),以免形成胎頭血腫和軟產(chǎn)道損傷。劉金霞[9]對(duì)45例妊娠合并血小板減少的孕婦經(jīng)陰道分娩總結(jié)認(rèn)為陰道分娩不增加產(chǎn)后出血的危險(xiǎn),新生兒亦未發(fā)生顱內(nèi)出血。對(duì)于有剖宮產(chǎn)指征孕婦,麻醉可以選擇腰硬聯(lián)合麻醉或單獨(dú)的腰麻或硬膜外麻醉,可以根據(jù)孕婦的具體要求和麻醉師的意愿以及醫(yī)院的具體條件決定[10-11]。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以下的足月孕婦,無出血傾向時(shí),可以考慮陰道分娩,有出血傾向時(shí),應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠,在剖宮產(chǎn)術(shù)前1小時(shí)輸入血小板懸液,盡可能使血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上,必要時(shí)術(shù)中、術(shù)后再次輸注,以保持短期血小板升高,防止術(shù)時(shí)或術(shù)后發(fā)生腹部切口出血、子宮出血、顱內(nèi)出血及內(nèi)臟出血的發(fā)生。麻醉以靜吸復(fù)合麻醉的全麻為主,避免腰麻或硬膜外麻醉導(dǎo)致的椎管內(nèi)出血及血腫形成。胎兒娩出后及時(shí)使用縮宮素,防止和減少產(chǎn)后出血的發(fā)生[12]。本文妊娠合并血小板減少的患者經(jīng)陰道分娩76例,經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩253例,兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較無明顯差異,新生兒窒息發(fā)生率也未見明顯差異,剖宮產(chǎn)組麻醉方式中全麻、腰硬聯(lián)合麻醉和腰麻均未出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。說明妊娠合并血小板減少的患者不論采取陰道分娩還是剖宮產(chǎn),也不論采取何種麻醉方式,只要術(shù)前準(zhǔn)備充分、得當(dāng),均能安全度過分娩。

      總之,GT病因多樣,孕期加強(qiáng)產(chǎn)檢,產(chǎn)時(shí)根據(jù)血小板減少的嚴(yán)重程度以及產(chǎn)科因素采取個(gè)體化治療方案可以獲得良好的妊娠結(jié)局。

      1 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:628.

      2 樂怡平,徐宇堯,潘獨(dú)伊,等.妊娠合并血小板減少的病因分析及治療方法選擇.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2015,24:493-497.

      3 周樂,劉興會(huì),何國(guó)琳,等.健康孕婦孕期血小板計(jì)數(shù)的變化.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2009,5:28-31.

      4 楊仁池.妊娠合并血小板減少的有關(guān)問題.臨床血液學(xué)雜志,2015,28:5-7.

      5 謝仁偉,王明泉,李麗群,等.孕晚期孕婦2 038例血小板抗體篩查分析.福建醫(yī)藥雜志,2016,38:98-99.

      6 鞏敏紅,王玉.血小板參數(shù)檢測(cè)對(duì)妊娠血小板減少性疾病的臨床意義.血栓與止血學(xué),2016,22:186-188.

      7 王駿,陳寶安,丁家華,等.咖啡酸片聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)免疫性血小板減少癥的療效.江蘇醫(yī)藥,2013,39:2143-2144.

      8 李國(guó)蕓,楊穎,趙孟軍.應(yīng)用大劑量靜脈注射用免疫球蛋白治療妊娠合并血小板減少癥.中國(guó)輸血雜志,2007,20:217-218.

      9 劉金霞.不同分娩方式在血小板減少患者妊娠期的臨床干預(yù)探討.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2016,6:151-153.

      10 張寧,徐銘軍.連續(xù)腰麻在妊娠合并血小板減少癥剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中的應(yīng)用.安徽醫(yī)藥,2014,18:1353-1355.

      11 于彭,孟玉花.妊娠合并血小板減少患者的全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的臨床研究.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2015,2:2954.

      12 杜燕,孫福德.血小板減少性孕婦手術(shù)麻醉方式選擇及血小板輸注治療.血栓與止血學(xué),2016,22:50-53.

      猜你喜歡
      計(jì)數(shù)血腫血小板
      古人計(jì)數(shù)
      重組人促血小板生成素對(duì)化療所致血小板減少癥的防治效果
      遞歸計(jì)數(shù)的六種方式
      古代的計(jì)數(shù)方法
      頭皮血腫不妨貼敷治
      這樣“計(jì)數(shù)”不惱人
      慢性硬膜下血腫術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的相關(guān)因素研究
      腔隙性腦梗死患者血小板總數(shù)和血小板平均體積的相關(guān)探討
      問題2:老年患者中硬膜外血腫的手術(shù)指征?
      血小板與惡性腫瘤的關(guān)系
      句容市| 葫芦岛市| 喀喇沁旗| 高青县| 靖西县| 新源县| 修文县| 理塘县| 临安市| 朝阳区| 左权县| 台湾省| 类乌齐县| 昭觉县| 博兴县| 伽师县| 柘荣县| 梨树县| 罗江县| 黄浦区| 中卫市| 大余县| 绵竹市| 中西区| 新津县| 宁乡县| 汶上县| 雷波县| 香格里拉县| 永宁县| 虎林市| 正安县| 辽阳市| 抚顺县| 白山市| 德令哈市| 甘德县| 海晏县| 大竹县| 鹤壁市| 靖安县|