650例不同胎齡及出生體重雙胎早產(chǎn)兒并發(fā)癥分析

張麗 雷燕喆

隨著我國(guó)輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及促排卵藥物的應(yīng)用，雙胎的發(fā)生率逐年上升，早產(chǎn)是雙胎最主要的并發(fā)癥之一，也是新生兒患病率和死亡率升高最主要的原因，目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于雙胎早產(chǎn)兒的分析較少，本文對(duì)北京市海淀區(qū)婦幼保健院2010年1月—2015年1月分娩的所有雙胎早產(chǎn)兒進(jìn)行回顧性分析，以了解雙胎早產(chǎn)兒的并發(fā)癥的發(fā)生與胎齡和出生體重的關(guān)系。

資料與方法

1.臨床資料：回顧性分析本院2010年1月—2015年1月分娩的雙胎早產(chǎn)兒的發(fā)生率，出生體重和胎齡分布、新生兒并發(fā)癥情況，并重點(diǎn)分析雙胎早產(chǎn)兒的并發(fā)癥、結(jié)局與其胎齡和出生體重的關(guān)系。5年間本院共分娩新生兒52 150例，其中雙胎共1 296例(共648對(duì))，雙胎發(fā)生率為2.5%，雙胎中早產(chǎn)兒共650例，占50.2%。所有早產(chǎn)兒分娩時(shí)均有新生兒科醫(yī)生在場(chǎng)，生后立即收入新生兒科給予保暖、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及對(duì)癥治療。經(jīng)上述處理后本組早產(chǎn)兒出現(xiàn)并發(fā)癥者231例，出生缺陷27例，死亡11例，未出現(xiàn)并發(fā)癥381例。將所有出現(xiàn)并發(fā)癥的早產(chǎn)兒納入統(tǒng)計(jì)學(xué)研究。將患兒根據(jù)出生體重分組為<1 500 g、1 500～2 500 g、≥2 500 g，根據(jù)胎齡分為≤32周、32<～≤34周、34<～≤37周組，比較各組早產(chǎn)兒常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率之間的差別。

2.相關(guān)定義：早產(chǎn)兒是指胎齡不足37周的新生兒。低出生體重兒是指出生體重低于2 500 g的出生兒。極低出生體重兒是指出生體重低于1 500 g的出生兒。出生缺陷依據(jù)《北京市出生監(jiān)測(cè)手冊(cè)》中制定的24類主要出生缺陷。新生兒死亡是指在出生28天內(nèi)死亡新生兒。新生兒相關(guān)并發(fā)癥定義見(jiàn)《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版[1]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。多組間差異比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間差異采用交叉表卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般資料：產(chǎn)婦年齡平均(32.2±3.7)歲，早產(chǎn)兒共650例，其中男嬰321例，女?huà)?29例，胎齡在28～<37周，出生體重在1 170 g～3 880 g。650例雙胎早產(chǎn)兒臨床資料見(jiàn)表1。

表1 650例雙胎早產(chǎn)兒臨床資料

2.雙胎早產(chǎn)兒并發(fā)癥、死亡率與出生胎齡、體重的關(guān)系：在不同胎齡雙胎早產(chǎn)兒中，并發(fā)癥發(fā)生率為35.5%(231/650)，主要并發(fā)癥依次為感染(新生兒感染、宮內(nèi)感染、敗血癥)共58例(8.9%)，顱內(nèi)出血34例(5.2%)，血糖異常共31例(4.8%)，新生兒高膽紅素血癥29例(4.5%)，出生缺陷發(fā)生率為4.2%，新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)19例(2.9%)，羊水吸入17例(2.6%)，濕肺16例(2.5%)，呼吸暫停13例(2.0%)。

總體而言，按不同胎齡分組，前5位雙胎早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥依次為新生兒感染、顱內(nèi)出血、血糖異常、新生兒高膽紅素血癥、NRDS。早產(chǎn)兒并發(fā)癥隨胎齡的增加而下降，胎齡34周以上，各并發(fā)癥明顯減少。其中41.4%的NRDS發(fā)生于胎齡≤32周的早產(chǎn)兒，34周以上發(fā)病者僅為0.4%。

650例雙胎早產(chǎn)兒中，共死亡11例，死亡率為1.7%，胎齡越小、出生體重越小，死亡率越高。不同胎齡雙胎早產(chǎn)兒的出生缺陷、濕肺、化膿性腦膜炎和新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而低血糖、高血糖、新生兒高膽紅素血癥、羊水吸入、NRDS、新生兒肺炎、敗血癥、新生兒感染、新生兒死亡、呼吸暫停、宮內(nèi)感染間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

見(jiàn)表2。

表2 不同胎齡雙胎早產(chǎn)兒并發(fā)癥分析[例( %)]

注：不同胎齡間比較，*P<0.05；a指出生48 h內(nèi)出現(xiàn)的感染；b生后大于48 h出現(xiàn)的感染且血培養(yǎng)陰性診斷為新生兒感染

按出生體重分組，極低出生體重兒各種并發(fā)癥的發(fā)生率最高，以新生兒感染、顱內(nèi)出血、NRDS、新生兒肺炎、呼吸暫停為主。隨著出生體重的增加，并發(fā)癥呈下降趨勢(shì)。

早產(chǎn)兒死亡主要發(fā)生于胎齡32周以下及體重<1 500 g者，34周后及出生體重≥2 500 g者死亡率維持在低水平。

見(jiàn)表3。

討論

本研究中雙胎早產(chǎn)兒主要并發(fā)癥發(fā)生率為35.5%，主要發(fā)生于28≤胎齡≤32周和出生體重<1 500 g的極低出生體重兒，這與顧蔚容等[2]報(bào)道相同。本研究顯示，28≤胎齡≤32周，1 170≤出生體重<1 500 g，其出現(xiàn)早產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡率明顯增高，34周后及出生體重≥2 500 g者并發(fā)癥及死亡率均維持在低水平。

按不同胎齡分組，雙胎早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥前五位依次是新生兒感染、顱內(nèi)出血、血糖異常、新生兒高膽紅素血癥、NRDS。按胎齡分組，胎齡越小，雙胎早產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡率越高；按出生體重分組，極低出生體重兒各種并發(fā)癥的發(fā)生率最高，隨著出生體重的增加，并發(fā)癥呈下降趨勢(shì)。

表3 不同出生體重雙胎早產(chǎn)兒并發(fā)癥分析[例( %)]

注：不同體重間比較，*P<0.05

本研究中新生兒感染是28≤胎齡≤32周及1 170≤出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒主要的并發(fā)癥之一。胎齡越小，出生體重越低，免疫功能越低，免疫功能暫時(shí)缺陷是其容易受病原微生物侵害的主要原因。此外，雙胎早產(chǎn)兒容易發(fā)生感染的原因考慮與多胎妊娠因子宮過(guò)度膨脹，宮腔內(nèi)壓力增高，易發(fā)生胎膜早破導(dǎo)致感染[3]。

本研究結(jié)果顯示，NRDS是雙胎早產(chǎn)兒常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是引起早產(chǎn)兒死亡的常見(jiàn)原因。在本研究中28≤胎齡≤32周的雙胎早產(chǎn)兒41.4%發(fā)生NRDS，1 170≤出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒36.7%發(fā)生了NRDS，本研究顯示胎齡越小，出生體重越低，NRDS發(fā)生率越高，與王樂(lè)等[4]報(bào)道一致。楊麗等[5]報(bào)道雙胎早產(chǎn)NRDS的發(fā)生率是單胎早產(chǎn)的2倍，Kamath等[6]報(bào)道呼吸窘迫綜合征(RDS)的發(fā)病率雙胎比單胎高(OR=1.58，95%CI：1.32～1.89)。這可能與雙胎早產(chǎn)兒較單胎早產(chǎn)兒出生體重低，胎齡相對(duì)小，其呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育更不成熟有關(guān)。因此，對(duì)于雙胎早產(chǎn)兒產(chǎn)前使用地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟及恰當(dāng)?shù)暮粑С趾捅匾獣r(shí)選擇性使用肺表面活性物質(zhì)對(duì)降低RDS發(fā)生率及降低早產(chǎn)兒病死率有重要意義[7]。

不同胎齡及出生體重的早產(chǎn)兒，高膽紅素血癥發(fā)生率均較高，這與早產(chǎn)兒肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足，肝臟合成白蛋白能力低下有關(guān)，故易發(fā)生高膽紅素血癥。本院每日對(duì)早產(chǎn)兒常規(guī)監(jiān)測(cè)膽紅素水平并及時(shí)干預(yù)治療，減少了新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病率。

顱內(nèi)出血是雙胎早產(chǎn)容易發(fā)生的并發(fā)癥之一。早產(chǎn)兒發(fā)生顱內(nèi)出血與腦的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及此時(shí)期易患的多種疾病均有關(guān)，彭小明等[8]報(bào)道胎齡及出生體重是新生兒顱內(nèi)出血相關(guān)危險(xiǎn)因素，胎齡越小，出生體重越低，顱內(nèi)出血發(fā)生率越高，與本研究相同。因此，早產(chǎn)兒出生后3 d均應(yīng)進(jìn)行頭顱超聲檢查，做到早診斷、早治療。

本研究顯示28≤胎齡≤32周、1 170≤出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒死亡發(fā)生率高，與既往文獻(xiàn)研究相同[9]。提示胎兒在胎齡32周時(shí)的各系統(tǒng)功能發(fā)育基本完善，可維持其出生后的基本生存。因此，對(duì)于雙胎胎齡≤32周的先兆早產(chǎn)者，盡量保胎至胎齡大于32周，以提高早產(chǎn)兒的存活率。郭戰(zhàn)坤等[10]研究報(bào)道早產(chǎn)兒死亡率為2.9%，本研究雙胎早產(chǎn)兒死亡率為1.7%，可能與本院為區(qū)級(jí)婦幼保健院，危重產(chǎn)婦較少以及相應(yīng)的重癥新生兒較少有關(guān)。

本文不足之處在于，因電子病歷中未提供詳細(xì)母親職業(yè)、文化程度、家庭收入，不能進(jìn)一步分析母親職業(yè)、受教育程度和經(jīng)濟(jì)因素對(duì)于雙胎早產(chǎn)兒并發(fā)癥是否有影響。

隨著社會(huì)發(fā)展，輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，雙胎發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。早產(chǎn)是雙胎最主要的并發(fā)癥之一，也是新生兒發(fā)病和死亡及遠(yuǎn)期致殘的主要原因。本研究顯示，隨著胎齡及出生體重的增加，新生兒合并癥及死亡率均明顯減少。因此，對(duì)于雙胎孕產(chǎn)婦，應(yīng)加強(qiáng)孕期保健工作，降低胎齡≤32周及極低出生體重兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:267-761

2 顧蔚容，李笑天，虞樂(lè)萍.不同胎齡和出生體重早產(chǎn)兒的并發(fā)癥及其結(jié)局探討.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11：10-14.

3 張巍，童笑梅，王丹華.早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:216.

4 王樂(lè)，姚磊，李明霞．極低出生體重兒早期救治結(jié)局的影響因素分析．中國(guó)新生兒科雜志，2013，28：312-315．

5 楊麗，肖群文，熊晶晶，等，雙胎早產(chǎn)兒臨床特點(diǎn).中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015，30:118-121.

6 Kamath BD，Macquire ER，McClure EM，et al．Neonatal mortality from respiratory distress syndrome：lessons for low-resource countries．Pediatrics，201l，127：1139-1146．

7 David G.Sweet ,Virgilio Carnielli ,Gorm Greisen,et al.中華兒科雜志,2017,55：169-176.

8 彭小明，高喜容，孫正香,等．早產(chǎn)兒重度腦室周圍-腦室內(nèi)出血臨床高危因素分析．中國(guó)新生兒科雜志,2011,26:386-388.

9 胡雪峰.不同胎齡和出生體重的早產(chǎn)兒死亡情況分析.上海醫(yī)學(xué),2010,33：265-266.

10 郭戰(zhàn)坤，馬京梅，范玲,等.北京地區(qū)早產(chǎn)發(fā)生現(xiàn)狀及早產(chǎn)兒結(jié)局的調(diào)查分析.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,45:99-103.