宮—腹腔鏡術(shù)后輔以亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果

付曉雯 姚麗艷 王虎 肖利珍

[摘要] 目的 探討宮-腹腔鏡術(shù)后輔以亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果。 方法 選擇2015年9月～2016年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院術(shù)后確診為子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的患者86例，根據(jù)不同治療方案分為兩組，對(duì)照組43例，采用宮-腹腔鏡手術(shù)治療；觀察組43例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)后月經(jīng)周期應(yīng)用亮丙瑞林治療，術(shù)后隨訪1年。比較兩組患者術(shù)后療效、妊娠結(jié)局、生活質(zhì)量及雌二醇（E2）、糖類抗原125（CA125）水平。 結(jié)果 觀察組有效率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組的妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療前兩組生活質(zhì)量評(píng)分、視覺模擬評(píng)分、E2水平、CA125水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組患者治療后均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 宮腹腔鏡術(shù)后輔以亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕效果優(yōu)于單純手術(shù)治療，一定程度上可降低復(fù)發(fā)率，提高子宮內(nèi)膜異位癥不育患者的妊娠率，改善生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 宮-腹腔鏡；子宮內(nèi)膜異位癥；亮丙瑞林；不孕

[中圖分類號(hào)] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（b）-0084-04

The clinical effect of laparoscopy combined with hysteroscopy plus leuprorel in treatment of endometriosis

FU Xiaowen YAO Liyan WANG Hu XIAO Lizhen

Department of Gynecology and Obstetrics， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830063， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect in patients of endometriosis associated infertility after laparoscopy combined with hysteroscopy plus leuprorel in treatment. Methods From September 2015 to June 2016， 86 cases of endometriosis associated with infertility in the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were selected， according to the different treatments they were divided into two groups： 43 cases in control group were given the treatment of laparoscopy combined with hysteroscopy treatment， 43 cases in the observation group were given the periodic injection of leuprorel on the basis of the control group. Postoperative follow-up of 1 years， the postoperative of pregnancy curative effect， postoperative life quality and estradiol （E2）， carbohydrate antigen （CA125） level of patients in the two groups were compared. Results The effective rate of the observation group was higher than that of the control group， and the recurrence rate was lower than that of the control group. the difference was statistically significant （P < 0.05）. The pregnancy rate of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in quality of life score， VAS score， and the level of E2 and CA125 between the two groups before treatment （P > 0.05）， and obviously improved after treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Laparoscopy combined with hysteroscopy plus leuprorel treat endometriosis associated with infertility is better than simple surgery， and to a certain extent can reduce the recurrence rate， increase the pregnancy rate， and improve the quality of life of endometriosis.

[Key words] Laparoscopy combined with hysteroscopy； Endometriosis； Leuprorel； Sterility

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是指有功能的子宮內(nèi)膜組織種植在子宮體以外的部位，其發(fā)病隱匿，屬于雌激素依賴性良性疾病，多發(fā)于育齡期女性，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，常引起育齡婦女持續(xù)加重的盆腔疼痛、粘連及不孕等。25%～50%不孕婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥，子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的發(fā)生率可高達(dá)40%左右[1]，因大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥患者有生育要求，難以接受根治性手術(shù)，故保留生育功能的宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)常作為臨床首選[2]，但也有研究指出，保留生育功能的腹腔鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，單純的藥物治療效果也并不滿意[3]。本研究旨在探討宮-腹腔鏡術(shù)后輔以亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月～2016年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）婦科經(jīng)手術(shù)治療且病檢確診為子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者86例，均有生育要求并具備隨訪條件。根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各43例。對(duì)照組年齡23～33歲，平均（27.09±2.85）歲；不孕2～5年，平均（2.84±0.93）年；原發(fā)不孕26例，繼發(fā)不孕17例；臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期23例，Ⅲ、Ⅳ20例。觀察組年齡23～33歲，平均（27.34±2.89）歲；不孕2～5年，平均（2.86±0.86）年；原發(fā)不孕29例，繼發(fā)不孕14例；臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期25例，Ⅲ、Ⅳ期18例。兩組年齡、不孕年數(shù)、不孕類型、臨床分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后病檢結(jié)果確診為子宮內(nèi)膜異位癥，且近2～5年未避孕未懷孕；②無明顯手術(shù)禁忌證和藥物過敏反應(yīng)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排卵障礙性疾病；②曾行盆腔手術(shù)、雙側(cè)輸卵管通液術(shù)提示雙側(cè)輸卵管完全阻塞者；③子宮肌瘤直徑>5 cm、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜病變、陰道子宮畸形者；④男性生育功能異常引起的不孕；⑤患有免疫、血液系統(tǒng)疾病或肝腎功能異常者；⑥存在精神異常性疾病及對(duì)參與研究存在抵抗情緒，無法配合研究患者；⑦近3個(gè)月以內(nèi)使用激素者。⑧宮-腹腔鏡術(shù)后行輔助生殖治療者。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 所有患者術(shù)前完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等，排除手術(shù)禁忌證，月經(jīng)干凈3～7 d行腹腔鏡探查術(shù)+宮腔鏡檢查+雙側(cè)輸卵管通液術(shù)+診刮術(shù)，取膀胱截石位，全身麻醉氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾后留置導(dǎo)尿，腹腔鏡探查盆腔，評(píng)估子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期，分離松解盆腔粘連、電灼燒盆腔病灶、完整剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫，點(diǎn)狀電凝出血明顯處，用3-0可吸收線修補(bǔ)卵巢囊腫剝離面，術(shù)中避免在卵巢創(chuàng)面上大范圍電凝止血以保護(hù)卵巢功能[4]，盡可能恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)；置入宮腔檢查鏡，了解子宮及輸卵管情況，放置子宮通水管注入亞甲藍(lán)溶液，密切觀察患者的雙側(cè)輸卵管通暢情況，通液后診刮子宮內(nèi)膜送病檢，排除子宮內(nèi)膜病變。術(shù)后給予0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗腹腔，手術(shù)創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸鈉凝膠（山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司，規(guī)格：10 mL）1支預(yù)防粘連，術(shù)中切除病理標(biāo)本送檢，術(shù)后給予頭孢西丁鈉注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，規(guī)格1.0g）1.0 g預(yù)防性抗感染治療。觀察組在對(duì)照組手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第一次月經(jīng)來潮第1～2天，給予皮下注射3.75 mg注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球（北京博恩特藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每瓶含醋酸亮丙瑞林3.75 mg，溶媒2 mL/支），間隔28 d治療1次，連續(xù)使用3個(gè)月。

1.3.2 觀察指標(biāo)

所有患者隨訪1年，觀察組應(yīng)用亮丙瑞林治療期間密切監(jiān)測(cè)藥物副作用、不良反應(yīng)以及雌激素（E2）水平。兩組分別于術(shù)后3、6、9、12個(gè)月復(fù)查，了解患者術(shù)后療效、復(fù)發(fā)、妊娠、疼痛癥狀及生活質(zhì)量情況、E2及CA125水平，于術(shù)后第6個(gè)月評(píng)估以上指標(biāo)，并與治療前對(duì)比。

1.3.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：術(shù)后臨床癥狀明顯緩解，盆腔內(nèi)病灶腫塊消失未復(fù)發(fā)，糖類抗原CA125下降；有效：術(shù)后臨床癥狀減輕，盆腔內(nèi)腫塊結(jié)節(jié)減小、變軟，觸痛減輕或消失，糖類抗原CA125下降；無效：術(shù)后臨床癥狀無變化或加重，盆腔內(nèi)病灶腫塊復(fù)發(fā)，糖類抗原CA125無明顯變化。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪1年，病灶減小或消失，癥狀緩解后再次出現(xiàn)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)至治療前水平或加重，或影像學(xué)檢查再次發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶[5]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)數(shù)/總例數(shù)×100%，妊娠率=隨訪1年內(nèi)妊娠病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.3.3.2 生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用世界衛(wèi)生組織研制的生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL）[6]，該量表覆蓋了個(gè)體的生理、心理、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系、個(gè)人信仰和與周圍環(huán)境關(guān)系這6個(gè)領(lǐng)域，包含24個(gè)方面，每個(gè)方面有4個(gè)問題條目；另外，再加上4個(gè)有關(guān)總體健康和總體生存質(zhì)量的問題，共計(jì)100個(gè)問題。除了原版的100個(gè)問題，中文版還附加了3個(gè)問題：①家庭摩擦問題；②食欲問題；③生存質(zhì)量的總評(píng)價(jià)。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：①方面計(jì)分。各方面每個(gè)條目對(duì)方面得分貢獻(xiàn)相等。根據(jù)其所屬方面的正負(fù)方向分別記正、負(fù)分。其中疼痛與不適、消極情緒、藥物依賴性不包含正向結(jié)構(gòu)的問題條目。②領(lǐng)域計(jì)分。每個(gè)方面對(duì)領(lǐng)域得分的貢獻(xiàn)相等，按正向計(jì)分，各個(gè)領(lǐng)域的得分通過計(jì)算其下屬方面得分的平均數(shù)得到。③得分轉(zhuǎn)換。各個(gè)領(lǐng)域及方面的得分均可轉(zhuǎn)換成百分制。

1.3.3.3 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）：0分：無痛；<3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者疼痛難忍，影響食欲及睡眠，需注射止痛劑[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用Shapiro-Wilk對(duì)各組指標(biāo)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]格式表示，組間及組內(nèi)差異比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的組間差異比較采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

治療后隨訪1年，其中有33例復(fù)發(fā)，觀察組9例，對(duì)照組24例。觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者妊娠情況的比較

觀察組的妊娠情況高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前組間WHOQOL評(píng)分、VAS評(píng)分、E2、CA125水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后兩組患者均得到顯著改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后，觀察組改善程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況息息相關(guān)[8]，該病臨床表現(xiàn)形式多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀，疼痛這種傷害性刺激長期作用于機(jī)體，給患者帶來身心上的痛苦，極大地降低了其生活質(zhì)量[9]，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，從而進(jìn)一步加重疼痛，造成惡性循環(huán)，需得到及時(shí)治療[10-11]。因子宮內(nèi)膜異位癥病變廣泛，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)呈良性，臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)[12]。至今為止，該病的診治仍是婦科醫(yī)生需要挑戰(zhàn)的難題。大部分子宮內(nèi)膜異位癥患者有生育要求，實(shí)際臨床工作中保留生育功能的腹腔鏡探查術(shù)+宮腔鏡檢查+診刮術(shù)+雙側(cè)輸卵管通液術(shù)常作為首選，術(shù)中松解盆腔粘連，電燒灼破壞異位病灶、剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，盡可能恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后使用大量0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗盆腔改善腹腔內(nèi)環(huán)境，提高妊娠率。但腹腔鏡手術(shù)也有一定的局限性，對(duì)微小異位病灶辨認(rèn)困難，未必能將異位病灶完全清除，術(shù)后患者會(huì)因受到自身激素影響再次復(fù)發(fā)，該病5年復(fù)發(fā)率可達(dá)36%[13]。因此，術(shù)后藥物輔助治療十分有必要。

本研究術(shù)后輔助用藥為注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球，屬于促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-α），該類藥物半衰期長，穩(wěn)定性好，對(duì)GnRH受體的親和力遠(yuǎn)高于天然GnRH，在使用初期方可刺激垂體釋放促卵泡素和黃體生成素，通過降低其的敏感性而導(dǎo)致受體減少[14]，F(xiàn)SH和LH水平也在短時(shí)間內(nèi)下降，導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降，從而引起內(nèi)膜的萎縮和壞死，抑制子宮內(nèi)膜增殖，出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)，起到藥物暫時(shí)去勢(shì)的作用，從而達(dá)到治療目的。本研究觀察組給藥方法為皮下注射3.75 mg，間隔28 d治療1次，連續(xù)使用3個(gè)月，結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），觀察組的妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；龍平等[15]研究指出，手術(shù)基礎(chǔ)上皮下注射醋酸亮丙瑞林效果更佳，可有效提高術(shù)后妊娠率，值得臨床推廣，與本研究結(jié)果一致。治療前組間生活質(zhì)量評(píng)分、VAS評(píng)分、E2、CA125水平差異不顯著，治療后均得到改善（P < 0.05），且觀察組改善程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；對(duì)照組及觀察組治療后分別較治療前得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。有研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者機(jī)體CAl25分泌能力高于正常群體[16]，俞梅珍等[17]指出，血清CA125對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估具有重要參考價(jià)值。吳俞虹等[18]研究表明，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合亮丙瑞林效果較其他藥物更為突出，術(shù)后可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高妊娠率，與本研究結(jié)果一致。雖然用藥期間存在骨質(zhì)疏松及低雌激素癥狀等[19]，但不良反應(yīng)相對(duì)較輕微，不影響治療，且停藥后多可消失。

綜上所述，宮-腹腔鏡輔以GnRH-α治療效果優(yōu)于單純手術(shù)治療，如有條件，優(yōu)先選擇此方案。除此之外，有學(xué)者指出，改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的認(rèn)知，可以提高患者生活質(zhì)量，有利于手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)[20]，下一步也將從此處著手，在規(guī)范化治療的前提下，改善患者認(rèn)知功能，進(jìn)一步優(yōu)化子宮內(nèi)膜異位癥的治療方案。

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（收稿日期：2017-11-17 本文編輯：任 念）