骨科專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力培養(yǎng)

朱勛兵，周 飛，趙東城

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 科教科，安徽 蚌埠 233040）

骨科專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力培養(yǎng)

朱勛兵1，周 飛2，趙東城2

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 科教科，安徽 蚌埠 233040）

骨科作為外科學(xué)的重要二級(jí)學(xué)科，有其專業(yè)特殊性，對(duì)骨科專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力培養(yǎng)有著更高的要求.本文通過(guò)對(duì)我院骨科專業(yè)學(xué)位研究生臨床綜合能力（臨床技能、臨床思維和醫(yī)患溝通）培養(yǎng)存在的問題進(jìn)行了剖析，提出了相應(yīng)的解決辦法，將為更好地培養(yǎng)骨科專業(yè)學(xué)位研究生的臨床綜合能力提供借鑒和參考.

骨科；專業(yè)學(xué)位研究生；臨床；綜合能力；培養(yǎng)

1 骨科專業(yè)學(xué)位研究生臨床綜合能力培養(yǎng)存在的問題

1.1 臨床技能培養(yǎng)過(guò)程出現(xiàn)的動(dòng)手能力差、眼高手低問題

由于臨床骨科招收的學(xué)生絕大多數(shù)都來(lái)源于本科院校新近畢業(yè)的學(xué)生，缺乏臨床實(shí)踐，特別是骨科?？频呐R床實(shí)踐，動(dòng)手能力較弱，甚至連基本的手法復(fù)位和石膏固定都成問題；為了考研，很多學(xué)生把大量的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間花在了考研備考上，甚至外科實(shí)習(xí)都沒有認(rèn)真完成，也造成了他們?cè)谂R床動(dòng)手方面能力的薄弱，出現(xiàn)眼高手低現(xiàn)象.臨床研究生每日的大部分時(shí)間都花費(fèi)在為新收患者寫病歷，帶領(lǐng)著去做檢查，更改醫(yī)囑，換藥，辦理出院等零瑣的臨床工作中，類似于實(shí)習(xí)學(xué)生的事情，還要參加臨床查房、病例討論等，造成他們?cè)谂R床動(dòng)手操作機(jī)會(huì)少，上手術(shù)臺(tái)的機(jī)會(huì)也較少，大的手術(shù)做不了，小的手術(shù)由本家住院小醫(yī)生做了，實(shí)踐能力不足；另外導(dǎo)師往往身兼數(shù)職，任務(wù)繁重，臨床待的時(shí)間較少，通常只參加較重大的手術(shù)，臨床帶教時(shí)間有限[4]；研究生在骨科以外的外科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)時(shí)失去導(dǎo)師的有效監(jiān)督和指導(dǎo)；沒有針對(duì)臨床技能的硬性考核指標(biāo)或考察不嚴(yán)；缺乏及行之有效的臨床技能培養(yǎng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和監(jiān)督機(jī)制，造成專業(yè)學(xué)位學(xué)生畢業(yè)后不會(huì)看病，不會(huì)開刀的怪現(xiàn)象，甚至達(dá)不到上班一兩年的住院醫(yī)師水平.

1.2 臨床思維能力培養(yǎng)重視不夠

中國(guó)的教育體制中存在著填鴨式教育現(xiàn)象，造成學(xué)生們習(xí)慣于在課堂上聽老師講課，被動(dòng)的接收和記憶臨床知識(shí)，不會(huì)活學(xué)現(xiàn)用，知識(shí)的掌握理解度不佳，并囿于在固定的框架中思考問題，相對(duì)缺乏獨(dú)立思考的能力和創(chuàng)造性的思維[5].研究生課程中問題導(dǎo)向式PBL教學(xué)沒能普及，造成老師課堂講授知識(shí)較多，對(duì)學(xué)生的啟發(fā)引導(dǎo)較少的現(xiàn)象，很少有研究生的主動(dòng)參與，學(xué)生們自主學(xué)習(xí)積極性不高，課上學(xué)、課后忘，不利于研究生創(chuàng)新思維的培養(yǎng).只通過(guò)課堂的教學(xué)獲得的知識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性不高，造成學(xué)生知識(shí)面的較窄，處理分析問題較片面，思路不能拓展開；缺乏深厚扎實(shí)的外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，只專注于骨科的專業(yè)知識(shí)，造成專業(yè)知識(shí)面狹窄，分析處理臨床問題的片面性.骨科病種復(fù)雜多樣，很多疾病的診斷和鑒別診斷需要綜合的判斷，需要誘導(dǎo)啟發(fā)性教學(xué)，培養(yǎng)鍛煉臨床思維能力.

1.3 醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的忽視

專業(yè)學(xué)位研究生作為準(zhǔn)醫(yī)生的過(guò)渡階段，在以后的醫(yī)療活動(dòng)中必定要面對(duì)患者及其家屬.因此，如何培養(yǎng)臨床研究生與病人及病人家屬的溝通的技能，更好地和今后的臨床工作無(wú)縫對(duì)接，是現(xiàn)在高等醫(yī)學(xué)教育改革的內(nèi)容之一.隨著近年醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜化，患者及其家屬對(duì)醫(yī)生信任度的改變，維權(quán)意識(shí)也不斷增強(qiáng).臨床老師為了減少醫(yī)療過(guò)程中糾紛，害怕研究生和患者的獨(dú)立性主動(dòng)性接觸，這也造成了研究生不敢單獨(dú)面對(duì)患者，不敢獨(dú)立看病、處理重要的臨床事務(wù)；醫(yī)患溝通能力的欠缺，嚴(yán)重影響了專業(yè)學(xué)位研究生臨床綜合能力的培養(yǎng).醫(yī)學(xué)研究生是醫(yī)學(xué)高級(jí)人才，其學(xué)歷提高了，但在處理醫(yī)患方面能力并沒有隨著提高增長(zhǎng)，說(shuō)明目前專業(yè)學(xué)位研究生在醫(yī)學(xué)人文方面的教育仍存在很大的提高空間[6]，表現(xiàn)為學(xué)生在面對(duì)患者的時(shí)候不知所措，交流障礙，或者得不到患者的信任，使臨床工作受阻，自信心受到打擊.骨科疾病對(duì)患者功能的影響更需要醫(yī)患的溝通，才能避免和減少醫(yī)療的糾紛，更加需要加強(qiáng)對(duì)骨科專業(yè)學(xué)位研究生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng).

2 提高骨科專業(yè)學(xué)位研究生臨床綜合素質(zhì)的措施

2.1 提高骨科專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能

設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位,以區(qū)別于臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位，就是為了讓我們培養(yǎng)具有較強(qiáng)動(dòng)手能力的臨床醫(yī)學(xué)研究生，能盡早適應(yīng)臨床醫(yī)療工作、解決臨床實(shí)際問題.因此，臨床動(dòng)手能力的培養(yǎng)成為了專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的首要任務(wù).為此，我院骨科專業(yè)學(xué)位研究生在第一學(xué)期修完公共課和基礎(chǔ)課后即進(jìn)入臨床實(shí)踐，除了骨科?？婆囵B(yǎng)外，第二至第四學(xué)期首先安排在臨床二級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)進(jìn)行輪轉(zhuǎn),培養(yǎng)綜合臨床動(dòng)手能力，重點(diǎn)在神經(jīng)外科、普外科、心胸外科、泌尿外科和影像科輪轉(zhuǎn)，并于進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)前先在在骨科學(xué)習(xí)四個(gè)月，跟在導(dǎo)師組成員后值班，從最基礎(chǔ)的骨折復(fù)位、石膏固定、骨牽引等基礎(chǔ)操作做起，包括骨科的病史采集，換藥、出入院辦理，手術(shù)談話、簡(jiǎn)單手術(shù)的跟臺(tái)等，培養(yǎng)對(duì)骨科工作的初步認(rèn)識(shí)；最后的一學(xué)年由臨床導(dǎo)師帶領(lǐng)研究生進(jìn)行臨床專科訓(xùn)練，根據(jù)臨床工作的需要選擇臨床科研方向，撰寫臨床論文.在導(dǎo)師指導(dǎo)下主刀和參與等代表本科室水平的常規(guī)手術(shù)，達(dá)到高年資住院醫(yī)師水平，如普外科的疝氣、靜脈曲張，骨科的四肢簡(jiǎn)單骨折復(fù)位內(nèi)固定等手術(shù)，并完成規(guī)定的數(shù)量.在技能室訓(xùn)練他們?cè)隗w格檢查、切開縫合、縫線打結(jié)的等基本功訓(xùn)練，臨床上要求他們獨(dú)立接診患者，書寫病例，提出診療方案等[7].將輪轉(zhuǎn)科室具有副主任醫(yī)師資格的帶教老師納入臨床導(dǎo)師組成員，定期召集起來(lái)對(duì)參加輪訓(xùn)的研究生培養(yǎng)情況進(jìn)行反饋和改進(jìn)，建立骨科導(dǎo)師為主導(dǎo)的多學(xué)科導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，讓骨科的研究生在輪轉(zhuǎn)科室也能得到本科室研究生同樣的培養(yǎng)要求，提高外科動(dòng)手能力.同時(shí),要求導(dǎo)師在學(xué)生每完成一個(gè)臨床科室轉(zhuǎn)輪后即對(duì)學(xué)生的臨床工作情況進(jìn)行檢查,并在《培養(yǎng)手冊(cè)》上簽署意見,加強(qiáng)導(dǎo)師對(duì)學(xué)生臨床能力輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的監(jiān)督和指導(dǎo).

在臨床教學(xué)方面,要求研究生在技能室訓(xùn)練體格檢查、切開縫合、縫線打結(jié)，石膏和夾板固定等基本功，并由實(shí)驗(yàn)員定期考核，組織臨床基本功比賽，考核結(jié)果與導(dǎo)師保持溝通,以保證研究生臨床能力培訓(xùn)的高效性；并通過(guò)在模具上進(jìn)行關(guān)節(jié)置換、椎弓根釘固定、骨折復(fù)位內(nèi)固定的操作，為臨床上更好地理解和掌握相關(guān)手術(shù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，縮短手術(shù)上手的學(xué)習(xí)曲線.為培養(yǎng)骨科專業(yè)學(xué)位研究生解決臨床實(shí)際問題的能力，提倡導(dǎo)師根據(jù)臨床實(shí)踐中遇到的臨床問題進(jìn)行選題.導(dǎo)師指導(dǎo)研究生臨床論文選題后，讓他們?nèi)ゲ殚單墨I(xiàn)，調(diào)閱病案，跟臺(tái)手術(shù)、隨訪搜集臨床資料等，分析歸納臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)臨床問題，并想辦法解決臨床遇到的問題，書寫成論文.通過(guò)這一系列的培養(yǎng)過(guò)程，讓研究生掌握臨床研究的方法,培養(yǎng)他們解決臨床實(shí)際問題的能力[8].臨床能力的考核和答辯是保證臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)質(zhì)量的最后防線.為培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生綜合的臨床能力,要求進(jìn)入下一個(gè)臨床科室輪轉(zhuǎn)前必須通過(guò)出科考試合格，否則就會(huì)延期；輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的學(xué)科全部考核通過(guò)后才能進(jìn)入骨科?？婆嘤?xùn)，并完成臨床論文后申請(qǐng)臨床能力考核答辯，由五名臨床考核專家組成的委員會(huì)進(jìn)行考核通過(guò)后，才有資格可申請(qǐng)專業(yè)學(xué)位論文答辯.通過(guò)嚴(yán)格的臨床能力考核及與畢業(yè)答辯資格的掛鉤，使專業(yè)學(xué)位研究生的臨床技能培養(yǎng)質(zhì)量得到了保證，為學(xué)生畢業(yè)后快速適應(yīng)臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ).

2.2 如何培養(yǎng)骨科專業(yè)學(xué)位研究生臨床邏輯思維能力

一個(gè)好的骨科醫(yī)生的培養(yǎng)，絕不能只是動(dòng)手能力的培養(yǎng)，成為一個(gè)開刀匠；更要注重他們的臨床邏輯思維能力的訓(xùn)練.對(duì)骨科專業(yè)學(xué)位研究生的臨床思維邏輯能力的訓(xùn)練是培養(yǎng)臨床綜合能力的精髓.臨床邏輯思維的過(guò)程就是以學(xué)習(xí)到的各種醫(yī)學(xué)知識(shí)作為思考的理論素材，和患者的病情資料分析比對(duì)、歸納總結(jié)，求同存異，去偽存真的思考過(guò)程，進(jìn)而提出可能的疾病診斷，還需要的檢查及治療方案的選擇.對(duì)研究生搜集臨床資料的能力提出了較高的要求，包括病史采集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇.要像刑偵破案一樣，見微知著，通過(guò)分析臨床資料以獲得患者病情各方面的信息，篩選梳理后從中找到對(duì)診斷和鑒別診斷疾病最有價(jià)值的信息.發(fā)現(xiàn)和收集具有重要臨床診斷和鑒別診斷的臨床信息的能力是培養(yǎng)研究生獲得豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，提高分析病情的能力的捷徑[9].如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生疼痛的時(shí)間，疼痛的性質(zhì)，疼痛的部位，疼痛和活動(dòng)的關(guān)系等病史信息對(duì)我們判斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染、松動(dòng)、脫位等診斷和鑒別診斷都有重要參考意義.所以可以通過(guò)案例教學(xué)，要讓研究生多參加病例討論，加強(qiáng)對(duì)患者病史資料的收集和分析，多發(fā)言，提出自己的觀點(diǎn)，并由老師點(diǎn)評(píng)，以鍛煉提高研究生的臨床邏輯思維能力，拓寬分析問題的角度.

所以，對(duì)培養(yǎng)研究生的臨床邏輯思維能力，其基礎(chǔ)是對(duì)對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí).沒有深厚的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，臨床思維能力的培養(yǎng)就成了空中樓閣.對(duì)骨科研究生來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、外科總論等基礎(chǔ)學(xué)科的學(xué)習(xí)尤為重要.具備了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)以后，才能在臨床實(shí)踐中通過(guò)求證和去偽的過(guò)程加深對(duì)已有醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的深入理解.例如對(duì)膝關(guān)節(jié)痛的患者，不僅要考慮膝關(guān)節(jié)自身的疾病，還要考慮來(lái)自于髖關(guān)節(jié)病變和腰椎病變引起的牽涉痛，需要綜合考慮，通過(guò)詢問病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查后運(yùn)用已有的知識(shí)儲(chǔ)備逐級(jí)鑒別排除確立診斷.還需要學(xué)習(xí)哲學(xué)的辯證思維，分析問題，開闊視野，不要拘泥于片面的考慮問題.骨科研究的是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病和創(chuàng)傷，離不開力學(xué)的分析：通過(guò)分析力學(xué)的平衡和損傷的機(jī)制，為正確的診斷治療提供幫助，如脊柱和肢體的力線對(duì)肢體功能的影響，通過(guò)骨折形態(tài)的觀察分析，結(jié)合力學(xué)機(jī)制對(duì)骨折損傷的分析和分型.骨科內(nèi)固定的方法和關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)安裝還需要懂得機(jī)械原理等，所以骨科的專業(yè)學(xué)位研究生需要更加寬廣的知識(shí)面充實(shí)自己，才能更好地訓(xùn)練臨床思維能力，對(duì)問題的看法達(dá)到一個(gè)新的高度.

2.3 骨科專業(yè)學(xué)位研究生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

研究生在各科室輪轉(zhuǎn)的過(guò)程中，臨床導(dǎo)師要有意識(shí)地讓讓研究生多和不同病情和病種的患者接觸，包括接診患者、問病史、術(shù)前談話、換藥，康復(fù)指導(dǎo)和辦理出院的臨床事務(wù)的處理等，以達(dá)到適應(yīng)和不同病情的患者和家屬交流溝通的技巧，使他們的醫(yī)患溝通能力通過(guò)臨床實(shí)踐得到快速提高[10].在臨床教學(xué)中要重視典型病例的教學(xué)，通過(guò)分析病情、提出診斷和鑒別診斷、治療策略等，以培養(yǎng)骨科專業(yè)學(xué)位研究生的臨床獨(dú)立工作能力，增強(qiáng)他們的自信心，讓他們感覺自己已經(jīng)是一名合格的醫(yī)生了，工作中就會(huì)更加主動(dòng)地和患者溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系.從患者接診開始，著手培養(yǎng)研究生詢問病史、體格檢查，討論病情、手術(shù)談話等醫(yī)療活動(dòng)，讓研究生和患者的溝通能力逐漸得到提高，并幫助指出溝通中存在的問題，讓他們能和患者自主的溝通，增加自信心，為以后順利走上臨床崗位打下基礎(chǔ).還要注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)，提倡換位思考，樹立人性化服務(wù)理念，這也是建立和諧醫(yī)患溝通的基礎(chǔ).臨床導(dǎo)師在臨床帶教中要引導(dǎo)研究生深刻理解什么是“視病人如親人”，多站在患者的角度思考問題，體會(huì)他們的痛苦和需求，走到患者的心中才能贏得患者的尊重和信賴，以此構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少和避免了很多不必要的醫(yī)療糾紛，得到患者和家屬的認(rèn)可.

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R197.3

A

1673-260X（2017）12-0098-03

2017-09-01

教育廳重點(diǎn)項(xiàng)目：基于KPI的三甲教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)師教研醫(yī)療工作績(jī)效考核研究（SK2016A060）