帕金森病兩種常見睡眠障礙關(guān)聯(lián)性研究

馬麗婧 傅蘊(yùn)婷 沈赟 王益 李潔 毛成潔 韓菲 劉春風(fēng)

·帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙性疾病·

帕金森病兩種常見睡眠障礙關(guān)聯(lián)性研究

馬麗婧 傅蘊(yùn)婷 沈赟 王益 李潔 毛成潔 韓菲 劉春風(fēng)

研究背景阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）和快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙（RBD）是帕金森?。≒D）兩種常見睡眠障礙，本研究探討帕金森病合并兩種睡眠障礙的臨床特點(diǎn)和睡眠參數(shù)變化，以及二者之間相互作用機(jī)制。方法采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)價(jià)量表（UPDRS）、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA）中文版、Epworth嗜睡量表（ESS）和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)卷（NMSQuest）、帕金森病預(yù)后量表-自主神經(jīng)功能部分（SCOPA-AUT）、39項(xiàng)帕金森病調(diào)查表（PDQ-39）和Hoehn-Yahr分期評(píng)價(jià)190例帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀、非運(yùn)動(dòng)癥狀（認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量、自主神經(jīng)功能等）和病情嚴(yán)重程度，并行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)記錄睡眠參數(shù)。結(jié)果共73例合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，其中22例同時(shí)發(fā)生快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙（PD+OSAHS+ RBD組），51例不發(fā)生快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙（PD+OSAHS-RBD組）。PD+OSAHS+RBD組患者UPDRSⅠ評(píng)分（P=0.015）、UPDRSⅡ評(píng)分（P=0.023）、ESS評(píng)分（P=0.002）、PSQI評(píng)分（P=0.048）、NMSQuest評(píng)分（P=0.001）和SCOPA-AUT評(píng)分（P=0.026），以及平均動(dòng)脈血氧飽和度（P=0.029）、最低動(dòng)脈血氧飽和度（P=0.001）、快速眼動(dòng)睡眠期最低動(dòng)脈血氧飽和度（P=0.000）、快速眼動(dòng)睡眠期緊張性（P=0.000）和時(shí)相性（P=0.000）下頦肌電活動(dòng)均高于PD+OSAHS-RBD組，而MoCA評(píng)分低于PD+ OSAHS-RBD組（P=0.013）。相關(guān)分析顯示，呼吸暫停低通氣指數(shù)和氧減指數(shù)與NMSQuest（rs=0.252，P=0.032；rs=0.229，P=0.010）、SCOPA-AUT（rs=0.322，P=0.005；rs=0.247，P=0.037）和PDQ-39（rs= 0.340，P=0.004；rs=0.269，P=0.023）評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系。結(jié)論帕金森病同時(shí)合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的患者認(rèn)知功能障礙、日間嗜睡程度、自主神經(jīng)功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀更加嚴(yán)重。盡管發(fā)生快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的患者夜間動(dòng)脈血氧飽和度較高，但并不能顯著改善帕金森病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者總體缺氧癥狀。

帕金森?。凰吆粑鼤和?，阻塞性；REM睡眠行為障礙；多道睡眠描記術(shù)

This study was supported by Science and Technology Plan Project of Jiangsu Province,China(No. BL2014042)and Clinical Medical Center Construction Project of Suzhou City,Jiangsu Province,China(No. Szzx201503).

帕金森?。≒D）是常見于中老年人群的神經(jīng)變性病，除典型運(yùn)動(dòng)癥狀外，還表現(xiàn)為形式多樣的非運(yùn)動(dòng)癥狀（NMS），其中，睡眠障礙是眾多非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）和快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙（RBD）是帕金森病常見的睡眠障礙類型。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床主要表現(xiàn)為夜間打鼾伴呼吸暫停和日間嗜睡，其發(fā)病機(jī)制可能與睡眠狀態(tài)中上呼吸道軟組織和肌肉塌陷、對(duì)缺氧和二氧化碳潴留反應(yīng)性降低有關(guān)。快速眼動(dòng)睡眠期（REM）肌肉緊張性活動(dòng)下降，從而導(dǎo)致單純性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者快速眼動(dòng)睡眠期癥狀加重?？焖傺蹌?dòng)睡眠期行為障礙是以快速眼動(dòng)睡眠期肌肉失弛緩（RSWA）并出現(xiàn)與夢(mèng)境相關(guān)的言語(yǔ)或復(fù)雜動(dòng)作為特征的發(fā)作性睡?。╪arcolepsy）［1］。兩種疾病均涉及快速眼動(dòng)睡眠期癥狀，有研究顯示，合并快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者較單純阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者缺氧癥狀輕微，從而提出快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙可能改善夜間缺氧癥狀［2］，然而，快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙對(duì)合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的帕金森病患者產(chǎn)生何種影響，目前尚不清楚。本研究比較帕金森病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)生與不發(fā)生快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙患者的臨床特點(diǎn)和睡眠參數(shù)變化，以探討快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙對(duì)此類患者病情和睡眠的影響及其潛在作用機(jī)制。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）原發(fā)性帕金森病的診斷符合英國(guó)帕金森病學(xué)會(huì)腦庫(kù)帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。（2）均入院1周內(nèi)行多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)。（3）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》［4］：呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h。（4）本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱腦創(chuàng)傷或藥物導(dǎo)致的帕金森綜合征、遺傳性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征、原發(fā)性震顫、不寧腿綜合征（RLS）、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、鼾病，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、癲、藥物或酒精依賴患者。

3.一般資料選擇2010年9月-2015年9月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科明確診斷的原發(fā)性帕金森病患者190例，均于入院1周內(nèi)行一整夜多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)，最終納入帕金森病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者73例，男性54例，女性19例；年齡45～80歲，平均（67.67±9.27）歲；體重指數(shù)（BMI）15.10～33.80 kg/m2，平均（23.87±3.59）kg/m2；受教育程度0～16年，中位值為9（6，12）年；病程3～156個(gè)月，中位病程36（24，49）個(gè)月；左旋多巴等效劑量（LED）0～1150 mg/d，中位劑量347.50（150.00，443.75）mg/d。

二、研究方法

1.病史采集詳細(xì)記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)、受教育程度、病程、左旋多巴等效劑量［5］等一般資料。

2.帕金森病評(píng)價(jià)（1）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：采用Schiess等［6］制定的統(tǒng)一帕金森病評(píng)價(jià)量表第三部分（UPDRSⅢ）評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能，Hoehn-Yahr分期評(píng)價(jià)帕金森病嚴(yán)重程度。（2）非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)：分別采用UPDRSⅠ量表評(píng)價(jià)精神、行為和情緒，UPDRSⅡ量表評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力，簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA）中文版評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，Epworth嗜睡量表（ESS）和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)價(jià)嗜睡情況和睡眠質(zhì)量，非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)卷（NMSQuest）評(píng)價(jià)非運(yùn)動(dòng)癥狀，帕金森病預(yù)后量表-自主神經(jīng)功能部分（SCOPA-AUT）評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能，39項(xiàng)帕金森病調(diào)查表（PDQ-39）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。

3.夜間多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)帕金森病患者藥物治療方案同既往，監(jiān)測(cè)當(dāng)夜未服用鎮(zhèn)靜催眠藥，均于安靜、舒適、清潔、溫度可調(diào)的多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)室內(nèi)接受睡眠監(jiān)測(cè)，采用澳大利亞Compumedics公司生產(chǎn)的Compumedics E-Series 64通道多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)時(shí)間為當(dāng)晚22：00至次日清晨6：00，連續(xù)記錄8 h，計(jì)算機(jī)自動(dòng)記錄腦電圖（EEG）、眼電圖（EOG）、心電圖（ECG）、下頦和雙下肢肌電圖（EMG）、體位、鼾聲、口鼻氣流量（壓力式和熱敏式）、呼吸方式（胸式呼吸和腹式呼吸）［7］。參照2007年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）制定的國(guó)際睡眠分期標(biāo)準(zhǔn)［8］判斷睡眠分期，并由同一位經(jīng)過(guò)睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行分析，計(jì)算機(jī)輔助生成試驗(yàn)所需參數(shù)，包括總睡眠時(shí)間（TST）、睡眠效率、醒覺次數(shù)、入睡后覺醒（WASO）、睡眠潛伏期、快速眼動(dòng)睡眠期潛伏期、快速眼動(dòng)睡眠期和非快速眼動(dòng)睡眠期（NREM）Ⅰ～Ⅲ期在總睡眠時(shí)間中所占比例、呼吸暫停低通氣指數(shù)、氧減指數(shù)（ODI）、阻塞性指數(shù)、中樞性指數(shù)、低通氣指數(shù)、呼吸暫停平均時(shí)間、低通氣平均時(shí)間、平均動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、最低動(dòng)脈血氧飽和度、快速眼動(dòng)睡眠期和非快速眼動(dòng)睡眠期最低動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧飽和度＜90%比例、快速眼動(dòng)睡眠期緊張性和時(shí)相性下頦肌電活動(dòng)。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。睡眠參數(shù)與臨床特點(diǎn)的相關(guān)分析分別采用Pearson相關(guān)分析和Spearman秩相關(guān)分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料的比較

共計(jì)73例帕金森病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，根據(jù)睡眠障礙國(guó)際分類第2版（ICSD-Ⅱ）快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，分為帕金森病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)生快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙組（PD+OSAHS+ RBD組）和帕金森病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征不發(fā)生快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙組（PD+ OSAHS-RBD組）。（1）PD+OSAHS+RBD組：22例患者，男性16例，女性6例；年齡60～79歲，平均（69.59±6.79）歲；體重指數(shù)19.20～27.30 kg/m2，平均（23.12±3.00）kg/m2；受教育程度0～16年，中位值為9（9，12）年；病程8～120個(gè)月，中位病程為42.00（32.25，67.00）個(gè)月；左旋多巴等效劑量75～850 mg/d，中位劑量362.50（300.00，506.25）mg/d；UPDRSⅠ評(píng)分2～8分，中位評(píng)分4（3，7）分；UPDRSⅡ評(píng)分4～21分，平均（12.91±4.75）分；UPDRSⅢ評(píng)分13～38分，平均（25.59±8.39）分；Hoehn-Yahr分期1～3級(jí)，中位值2.00（1.50，2.75）級(jí)；MMSE評(píng)分16～30分，平均（25.27±3.69）分；MoCA評(píng)分為8～26分，平均（20.90±4.66）分；ESS評(píng)分5～16分，中位評(píng)分9.00（6.75，10.25）分；PSQI評(píng)分4～15分，中位評(píng)分8.00（5.00，10.50）分；NMSQuest評(píng)分6～18分，中位評(píng)分11.00（9.00，15.25）分；SCOPA-AUT評(píng)分為5～30分，中位評(píng)分14.50（9.00，18.25）分；PDQ-39評(píng)分6～89分，中位值35.00（20.00，44.50）分。（2）PD+ OSAHS-RBD組：51例患者，男性38例，女性13例；年齡45～80歲，平均（66.84±10.11）歲；體重指數(shù)15.10～33.80 kg/m2，平均（24.18±3.79）kg/m2；受教育程度0～16年，中位值9（6，12）年；病程3～156個(gè)月，中位病程為36（24，48）個(gè)月；左旋多巴等效劑量0～1150 mg/d，中位劑量300（150，400）mg/d；UPDRSⅠ評(píng)分0～10分，中位評(píng)分3（2，4）分；UPDRSⅡ評(píng)分2～21分，平均（10.18±4.55）分；UPDRSⅢ評(píng)分6～58分，平均（24.24±11.17）分；Hoehn-Yahr分期1～4級(jí)，中位值2.00（1.50，3.00）級(jí)；MMSE評(píng)分15～30分，平均為（25.90±3.21）分；MoCA評(píng)分11～30分，平均（23.78±4.22）分；ESS評(píng)分0～16分，中位評(píng)分6（2，9）分；PSQI評(píng)分0～15分，中位評(píng)分為6（4，9）分；NMSQuest評(píng)分0～19分，中位評(píng)分為8（5，10）分；SCOPA-AUT評(píng)分0～30分，中位評(píng)分10.00（6.00，14.25）分；PDQ-39評(píng)分4～80分，中位評(píng)分32（16，43）分。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、受教育程度、病程、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅢ評(píng)分、Hoehn-Yahr分期、MMSE評(píng)分和PDQ-39評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而PD+OSAHS+ RBD組患者UPDRSⅠ和Ⅱ評(píng)分（P=0.015，0.023）、ESS評(píng)分（P=0.002）、PSQI評(píng)分（P=0.048）、NMSQuest評(píng)分（P=0.001）和SCOPA-AUT評(píng)分（P= 0.026）均高于PD+OSAHS-RBD組，MoCA評(píng)分低于PD+OSAHS-RBD組（P=0.013，表1）。

二、睡眠參數(shù)的比較

兩組患者總睡眠時(shí)間、睡眠效率、醒覺次數(shù)、入睡后覺醒、睡眠潛伏期、快速眼動(dòng)睡眠期潛伏期、快速眼動(dòng)睡眠期和非快速眼動(dòng)睡眠期Ⅰ～Ⅲ期在總睡眠時(shí)間中所占比例、呼吸指數(shù)（包括呼吸暫停低通氣指數(shù)、氧減指數(shù)、阻塞性指數(shù)、中樞性指數(shù)、低通氣指數(shù)、呼吸暫停平均時(shí)間、低通氣平均時(shí)間、非快速眼動(dòng)睡眠期最低動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧飽和度＜90%比例）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而PD+OSAHS+RBD組患者平均動(dòng)脈血氧飽和度（P=0.029）、最低動(dòng)脈血氧飽和度（P= 0.001）、快速眼動(dòng)睡眠期最低動(dòng)脈血氧飽和度（P= 0.000）、快速眼動(dòng)睡眠期緊張性（P=0.000）和時(shí)相性（P=0.000）下頦肌電活動(dòng)均高于PD+OSAHSRBD組（表2）。

三、睡眠參數(shù)與臨床特點(diǎn)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析和Spearman秩相關(guān)分析顯示，呼吸暫停低通氣指數(shù)和氧減指數(shù)與NMSQuest評(píng)分（P=0.032，0.010）、SCOPA-AUT評(píng)分（P=0.005，0.037）和PDQ-39評(píng)分（P=0.004，0.023）呈正相關(guān)關(guān)系，而與性別、年齡、體重指數(shù)、受教育程度、病程、左旋多巴等效劑量、UPDRS評(píng)分、Hoehn-Yahr分期、MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、ESS評(píng)分和PSQI評(píng)分無(wú)關(guān)聯(lián)性（均P＞0.05，表3）。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of general data between 2 groups

討論

快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是帕金森病患者的兩種常見睡眠障礙。研究顯示，有14.7%～58.0%的帕金森病患者病程中發(fā)生快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙，且后者又可加重帕金森病嚴(yán)重程度［10-12］；有20%～73%的帕金森病患者病程中可發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征［13-14］；帕金森病患者同時(shí)合并這兩種睡眠障礙的發(fā)病率約為15%［12］。本研究73例帕金森病患者中22例（30.14%）同時(shí)合并快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［12］。既往研究著重分析帕金森病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)生與不發(fā)生快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的發(fā)病率和臨床特點(diǎn)，而對(duì)其睡眠參數(shù)變化和相關(guān)機(jī)制并未詳細(xì)闡述，為此，本研究進(jìn)行更深層次的探討。

表2 兩組患者睡眠參數(shù)的比較Table 2.Comparison of sleep related parameters of patients between 2 groups

大量研究顯示，與不合并快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的帕金森病患者相比，合并快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀更加嚴(yán)重，可能原因是后者發(fā)生神經(jīng)退行性變的范圍更大或程度更重，累及調(diào)節(jié)快速眼動(dòng)睡眠期的腦橋和延髓等腦干神經(jīng)核團(tuán)［15-16］。我們課題組的前期研究也發(fā)現(xiàn)，快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙可以加快帕金森病病情進(jìn)展［17］。本研究進(jìn)一步對(duì)合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的帕金森病患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與不發(fā)生快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的患者相比，發(fā)生快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的患者日間嗜睡程度更重、睡眠質(zhì)量更差、非運(yùn)動(dòng)癥狀更明顯、自主神經(jīng)功能和生活質(zhì)量更差，但運(yùn)動(dòng)癥狀（UPDRSⅢ評(píng)分）無(wú)明顯差異。究其原因有以下幾方面：（1）PD+OSAHS+RBD組樣本量較小。（2）研究對(duì)象并非單純帕金森病患者，而是合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的帕金森病患者。（3）所有患者均于“開”期進(jìn)行量表評(píng)分。（4）盡管已有研究顯示阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可能并非促帕金森病病情進(jìn)展的臨床問(wèn)題［13］，但與本研究有所不同的是，該項(xiàng)研究納入單純帕金森病患者且未評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能。因此，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的影響尚待更多研究進(jìn)一步探討。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者認(rèn)知功能普遍降低。一項(xiàng)對(duì)61例帕金森病患者進(jìn)行為期4年的隨訪研究顯示，27例合并快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的帕金森病患者中13例（48.15%）進(jìn)展為帕金森病癡呆（PDD），而不合并快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的患者無(wú)一例進(jìn)展為帕金森病癡呆［18］。本課題組的前期研究顯示，合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的帕金森病患者M(jìn)oCA評(píng)分23.78分，合并快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙者23.63分，同時(shí)合并兩種睡眠障礙者為20.90分［17，19］，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［14，18］。推測(cè)其原因是快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征均可能加重認(rèn)知功能障礙，合并兩種睡眠障礙時(shí)，認(rèn)知功能障礙更加嚴(yán)重。然而二者的作用機(jī)制不同：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是睡眠呼吸暫停引起的低氧血癥和高碳酸血癥造成腦組織神經(jīng)元損傷，進(jìn)而出現(xiàn)認(rèn)知損害［20-21］，主要表現(xiàn)為大腦廣泛受累；快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙是腦干神經(jīng)核團(tuán)受累導(dǎo)致的認(rèn)知損害［19，22］。

表3 睡眠參數(shù)與臨床特點(diǎn)的相關(guān)分析Table 3.Correlation analysis between sleep related parameters and clinical features

國(guó)內(nèi)外研究顯示，帕金森病合并快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的患者較不合并快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的患者睡眠效率和快速眼動(dòng)睡眠期所占比例均增加［10］；合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者較不合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者總睡眠時(shí)間、快速眼動(dòng)睡眠期所占比例和非快速眼動(dòng)睡眠期Ⅱ期所占比例均減少［23］。然而本研究與既往研究不完全一致，快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙對(duì)帕金森病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的睡眠結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響，究其原因可能是兩種睡眠障礙對(duì)帕金森病患者睡眠結(jié)構(gòu)的共同作用導(dǎo)致其差異相互抵消。此外，本研究PD+ OSAHS+RBD組僅22例患者，有可能是因?yàn)闃颖玖枯^小而未得出差異。

既往有學(xué)者提出快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙可以減輕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征癥狀，有可能是其保護(hù)因素的觀點(diǎn)［2］。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征核心作用機(jī)制是睡眠中咽部呼吸道肌張力降低，尤以快速眼動(dòng)睡眠期肌肉緊張性降低得最顯著，故睡眠呼吸暫停最易發(fā)生于這一時(shí)期，此時(shí)缺氧癥狀最嚴(yán)重［24］；快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的診斷要點(diǎn)是快速眼動(dòng)睡眠期肌肉遲緩消失，并出現(xiàn)骨骼肌活動(dòng)度增強(qiáng)，多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)表現(xiàn)為快速眼動(dòng)睡眠期緊張性和時(shí)相性下頦肌電活動(dòng)［25］?；趦煞N睡眠障礙在快速眼動(dòng)睡眠期相反的肌肉活動(dòng)，快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙患者可通過(guò)增加快速眼動(dòng)睡眠期肌電活動(dòng)而減少阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的夜間缺氧癥狀。雖然本研究PD+ OSAHS+RBD組患者平均和最低動(dòng)脈血氧飽和度較PD+OSAHS-RBD組患者有升高趨勢(shì)，但兩組呼吸暫停低通氣指數(shù)、氧減指數(shù)及呼吸暫停和低通氣平均時(shí)間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙雖可減輕帕金森病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的夜間缺氧程度，但并不能顯著改善缺氧癥狀，因此，此類患者的根本治療方法仍是持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。

本研究相關(guān)分析顯示，呼吸暫停低通氣指數(shù)、氧減指數(shù)與非運(yùn)動(dòng)癥狀、自主神經(jīng)功能、生活質(zhì)量評(píng)分呈正相關(guān)。前者主要反映阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者夜間發(fā)生呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，后者則反映夜間發(fā)生氧減事件的次數(shù)，故二者數(shù)值越大、缺氧次數(shù)越多、缺氧程度越嚴(yán)重，繼而影響患者自主神經(jīng)功能和生活質(zhì)量等非運(yùn)動(dòng)癥狀。推測(cè)其可能的發(fā)生機(jī)制是，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者因睡眠中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、低氧血癥和高碳酸血癥，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化、交感神經(jīng)過(guò)度興奮等，進(jìn)而引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂［26］，而且上述作用機(jī)制與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者發(fā)生高血壓、高脂血癥等疾病之間存在某種共同的通路。

本研究的不足之處在于，首先，是橫斷面觀察性研究；其次，同時(shí)合并兩種睡眠障礙的帕金森病患者樣本量較小，可能產(chǎn)生選擇偏倚。因此，關(guān)于快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙能否減少阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的不良呼吸事件尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和前瞻性研究。

綜上所述，帕金森病同時(shí)合并快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者認(rèn)知功能障礙、日間嗜睡程度、自主神經(jīng)功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀更嚴(yán)重。盡管發(fā)生快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙的患者夜間動(dòng)脈血氧飽和度較高，但并不能顯著改善帕金森病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者總體缺氧癥狀。

［1］Boeve BF,Silber MH,Saper CB,Ferman TJ,Dickson DW, Parisi JE,Benarroch EE,Ahlskog JE,Smith GE,Caselli RC, Tippman-Peikert M,Olson EJ,Lin SC,Young T,Wszolek Z, Schenck CH,Mahowald MW,Castillo PR,Del TK,Braak H. Pathophysiology of REM sleep behaviour disorder and relevance to neurodegenerative disease.Brain,2007,130(Pt 11)：2770-2788.

［2］Huang J,Zhang J,Lam SP,Li SX,Ho CK,Lam V,Yu MW, Wing YK.Amelioration of obstructive sleep apnea in REM sleep behavior disorder：implications for the neuromuscular control of OSA.Sleep,2011,34：909-915.

［3］Gelb DJ,Oliver E,Gilman S.Diagnostic criteria for Parkinson disease.Arch Neurol,1999,56：33-39.

［4］Sleep and Breathing Disorders Study Group,Chinese Thoracic Society,Chinese Medical Association.Guideline for diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (2011 revised).Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi,2012,35：9-12［.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35：9-12.］

［5］Tomlinson CL,Stowe R,Patel S,Rick C,Gray R,Clarke CE. Systematic review of levodopa dose equivalency reporting in Parkinson's disease.Mov Disord,2010,25：2649-2653.

［6］Schiess MC,Zheng H,Soukup VM,Bonnen JG,Nauta HJ. Parkinson's disease subtypes：clinical classification and ventricular cerebrospinal fluid analysis.Parkinsonism Relat Disord,2000,6：69-76.

［7］Kushida CA,Littner MR,Morgenthaler T,Alessi CA,Bailey D, Coleman J,Friedman L,Hirshkowitz M,Kapen S,Kramer M, Lee-Chiong T,Loube DL,Owens J,Pancer JP,Wise M. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures：an update for 2005.Sleep,2005,28：499-521.

［8］American Academy of Sleep Medicine.The AASM manual for the scoring of sleep and associated events：rules,terminology and technical specifications.Westchester,IL：American Academy of Sleep Medicine,2007：19-47.

［9］American Academy of Sleep Medicine.International classification of sleep disorders,second edition：diagnostic and coding manual.Westchester,IL：American Academy of Sleep Medicine,2005：18-297.

［10］Sixel-D?ring F,Trautmann E,Mollenhauer B,Trenkwalder C. Age,drugs,or disease：what alters the macrostructure of sleep in Parkinson's disease?Sleep Med,2012,13：1178-1183.

［11］Bugalho P,Viana-Baptista M.REM sleep behavior disorder and motor dysfunction in Parkinson's disease：a longitudinal study. Parkinsonism Relat Disord,2013,19：1084-1087.

［12］Alatriste-Booth V,Rodríguez-Violante M,Camacho-Ordo?ez A, Cervantes-Arriaga A.Prevalence and correlates of sleep disorders in Parkinson's disease：a polysomnographic study.Arq Neuropsiquiatr,2015,73：241-245.

［13］Cochen De Cock V,Abouda M,Leu S,Oudiette D,Roze E, Vidailhet M,Similowski T,Arnulf I.Is obstructive sleep apnea a problem in Parkinson's disease?Sleep Med,2010,11：247-252.

［14］Kaminska M,Lafontaine AL,Kimoff RJ.The interaction between obstructive sleep apnea and Parkinson's disease：possible mechanisms and implications for cognitive function. Parkinsons Dis,2015：ID849472.

［15］Boeve BF.REM sleep behavior disorder：updated review of the core features,the REM sleep behavior disorderneurodegenerative disease association,evolving concepts, controversies,and future directions.Ann NY Acad Sci,2010, 1184：15-54.

［16］Iranzo A,Santamaria J,Tolosa E.The clinical and pathophysiological relevance of REM sleep behavior disorder in neurodegenerative diseases.Sleep Med Rev,2009,13：385-401.

［17］Gong Y,Xiong KP,Mao CJ,Shen Y,Hu WD,Huang JY,Han F,Chen R,Liu CF.Clinical manifestations of Parkinson disease and the onset of rapid eye movement sleep behavior disorder. Sleep Med,2014,15：647-653.

［18］Postuma RB,Bertrand JA,Montplaisir J,Desjardins C, Vendette M,Rios Romenets S,Panisset M,Gagnon JF.Rapid eye movement sleep behavior disorder and risk of dementia in Parkinson's disease：a prospective study.Mov Disord,2012,27：720-726.

［19］Cai SJ,Chen R,Zhang YL,Xiong KP,Lian YX,Li J,Shen JC, Liu CF.Correlation of Epworth Sleepiness Scale with multiple sleep latency test and its diagnostic accuracy in assessing excessive daytime sleepiness in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome.Chin Med J(Engl),2013,126：3245-3250.

［20］Chen R,Xiong KP,Huang JY,Lian YX,Jin F,Li ZH,Zhao MY,Liu CF.Neurocognitive impairment in Chinese patients with obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome. Respirology,2011,16：842-848.

［21］Shen Y,Mao CJ,Xiong KP,Gong Y,Han F,Hu WD,Huang JY, Liu CF.Objective sleep structure and cognitive function in Parkinson's disease patients with rapid eye movement sleep behavior disorder.Zhonghua Shen Jing Ke Za Zhi,2013,46：651-654［.沈赟,毛成潔,熊康平,龔艷,韓菲,胡偉東,黃雋英,劉春風(fēng).帕金森病合并快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙患者的客觀睡眠結(jié)構(gòu)及認(rèn)知功能.中華神經(jīng)科雜志,2013,46：651-654.］

［22］Pushpanathan ME,Loftus AM,Thomas MG,Gasson N,Bucks RS.The relationship between sleep and cognition in Parkinson's disease：a meta-analysis.Sleep Med Rev,2016,26：21-32.

［23］Nomura T,Inoue Y,Kobayashi M,Namba K,Nakashima K. Characteristics of obstructive sleep apnea in patients with Parkinson's disease.J Neurol Sci,2013,327：22-24.

［24］Dempsey JA,Veasey SC,Morgan BJ,O'Donnell CP. Pathophysiology of sleep apnea.Physiol Rev,2010,90：47-112.

［25］McCarter SJ,St Louis EK,Duwell EJ,Timm PC,Sandness DJ, Boeve BF,Silber MH.Diagnostic thresholds for quantitativeREM sleep phasic burst duration,phasic and tonic muscle activity,and REM atonia index in REM sleep behavior disorder with and without comorbid obstructive sleep apnea.Sleep, 2014,37：1649-1662.

［26］McNicholas WT,Bonsigore MR;Management Committee of EU COST ACTION B26.Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease：current evidence,basic mechanisms and research priorities.Eur Respir J,2007,29：156-178.

Study on the correlation between two common sleep disorders in Parkinson's disease

MA Li-jing,FU Yun-ting,SHEN Yun,WANG Yi,LI Jie,MAO Cheng-jie,HAN Fei,LIU Chun-feng
Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215004, Jiangsu,China
< class="emphasis_italic">Corresponding author:LIU Chun

LIU Chun-feng(Email:liuchunfeng@suda.edu.cn)

BackgroundObstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS)and rapid eye movement sleep behavior disorder(RBD)are two common sleep disorders in Parkinson's disease(PD).This paper aims to explore the changes of clinical features and sleep parameters,as well as the mutual effect in PD patients with concurrent OSAHS and RBD.MethodsUnified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS),Mini-Mental State Examination(MMSE),Montreal Cognitive Assessment(MoCA)Chinese Version,Epworth Sleepiness Scale(ESS),Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI),Non-Motor Symptoms Questionnaire(NMSQuest),Scales for Outcomes in Parkinson's Disease-Autonomic(SCOPA-AUT),39-Item Parkinson's Disease Questionnaire(PDQ-39)and Hoehn-Yahr stage were used to assess the motor symptoms,non-motor symptoms(cognitive function,sleep quality,autonomic function),and the severity of disease of 190 PD patients.Polysomnography(PSG)monitoring was done to record sleep parameters.ResultsAmong those patients,73 patients were accompanied by OSAHS,among whom 22 patients also suffered from RBD(PD+OSAHS+RBD),and 51 patients did not present RBD(PD+OSAHS-RBD).The scores of UPDRSⅠ(P=0.015),UPDRSⅡ(P=0.023),ESS(P=0.002),PSQI(P=0.048),NMSQuest(P= 0.001)and SCOPA-AUT(P=0.026)in PD+OSAHS+RBD group were significantly higher than those in PD+OSAHS-RBD group,while MoCA score was significantly lower(P=0.013).PSG monitoring showed mean artery oxygen saturation(Sa O2,P=0.029),mini SaO2(P=0.001),mini SaO2in REM(P=0.000),tonic EMG activity(P=0.000)and phasic EMG activity(P=0.000)in REM in PD+OSAHS+RBD group were significantly higher than those in PD+OSAHS-RBD group.Correlation analysis showed that apnea hypopnea index(AHI)and oxygen desaturation index(ODI)were positively correlated with the scores of NMSQuest(rs=0.252,P=0.032;rs=0.229,P=0.010),SCOPA-AUT(rs=0.322,P=0.005;rs=0.247,P= 0.037)and PDQ-39(rs=0.340,P=0.004;rs=0.269,P=0.023).ConclusionsPD with concurrent OSAHS and RBD can aggravate the non-motor symptoms such as cognitive dysfunction,daytime sleepiness and autonomic dysfunction.Although RBD patients present higher SaO2at night,it cannot release the symptom of anoxia in PD patients with OSAHS.

Parkinson disease;Sleep apnea,obstructive;REM sleep behavior disorder; Polysomnography

2016-12-04）

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.01.007

江蘇省科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：BL2014042）；江蘇省蘇州市臨床醫(yī)學(xué)中心建設(shè)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：Szzx201503）

215004蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

劉春風(fēng)（Email：liuchunfeng@suda.edu.cn）