職業(yè)聽力保護(hù)和職業(yè)性噪聲聾的診斷分級(jí)

冀飛

噪聲是由雜亂無章的非周期性振動(dòng)產(chǎn)生的寬頻譜聲音。長期工作在高噪聲環(huán)境下而又沒有采取任何有效的防護(hù)措施，將使耳蝸毛細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的損害，導(dǎo)致嚴(yán)重的職業(yè)性聽力損失。國內(nèi)外現(xiàn)已把職業(yè)性聽力損失列為重要的職業(yè)病之一[1]，在某些特定場所如艦艇、紡織廠、車間等工作的人群聽力受噪聲最為明顯。對長期接觸職業(yè)噪聲的勞動(dòng)者應(yīng)進(jìn)行有效的噪聲防護(hù)，避免職業(yè)性聽力損失的發(fā)生。對已發(fā)生的職業(yè)噪聲性聽力損傷，應(yīng)依照相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行聽力評估和診斷，以便進(jìn)行相應(yīng)處理[2]。

1 職業(yè)聽力防護(hù)

職業(yè)噪聲對勞動(dòng)者具有多方面危害，必須采取一定的方法對噪聲進(jìn)行控制和防護(hù)，預(yù)防噪聲性聽力損害的發(fā)生。

1.1 噪聲敏感者的篩查

在勞動(dòng)者上崗前的職業(yè)健康體檢中進(jìn)行純音聽力檢查，可有效篩檢出對噪聲敏感者，從而更好地保護(hù)勞動(dòng)者免受職業(yè)噪聲損害。根據(jù)GBZ 49—2014[3]的規(guī)定，勞動(dòng)者崗前職業(yè)健康體檢如果各頻率聽閾均不超過25 dB HL，但噪聲作業(yè)1年之內(nèi)，高頻段3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz中任一耳、任一頻率聽閾等于或高于65 dB HL，此時(shí)應(yīng)調(diào)離噪聲作業(yè)場所。

1.2 噪聲的防控方法

控制職業(yè)噪聲危害的技術(shù)途徑主要有以下3條：

1.2.1 聲源控制 主要的噪聲源包括機(jī)械設(shè)備和運(yùn)輸工具等，控制其噪聲的途徑一是改進(jìn)結(jié)構(gòu)和部件，以降低聲源的噪聲發(fā)射功率；二是采用消聲、吸聲、隔聲、減振等技術(shù)控制聲源的噪聲輻射。此外，利用人為的聲源（次級(jí)聲源）使其產(chǎn)生的聲場與原噪聲源（初級(jí)聲源）產(chǎn)生的聲場發(fā)生相干性疊加，達(dá)到降噪目的的“主動(dòng)式”降噪方法，其已成為噪聲控制的一種重要技術(shù)手段。

1.2.2 傳聲途徑的控制 在噪聲的發(fā)射和傳播方向上進(jìn)行控制是降低噪聲的有效措施。可建立隔聲屏障阻擋噪聲的傳播或應(yīng)用吸聲結(jié)構(gòu)將噪聲聲能進(jìn)行轉(zhuǎn)化。

1.2.3 接收者的防護(hù) 尚不能采用聲源降噪或聲傳播路徑降噪的場所,如部分車間應(yīng)及時(shí)采用個(gè)人防護(hù)措施控制噪聲危害?？刹扇∠率龇雷o(hù)措施：①佩戴護(hù)耳器，如耳塞、耳罩、防聲盔等。②減少在噪聲環(huán)境中的暴露時(shí)間。③定期進(jìn)行聽力檢測，根據(jù)聽力檢測結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整在噪聲環(huán)境中的工作人員。

1.3 工業(yè)噪聲暴露允許標(biāo)準(zhǔn)

某些穩(wěn)態(tài)噪聲工作場所在聲源上或聲傳播路徑上采取降噪措施后噪聲級(jí)仍未能降至85 dB A以下。應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整作業(yè)噪聲暴露時(shí)間。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO于1971年公布了《職業(yè)性噪聲暴露和聽力保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》[4]（ISO R1999-1971），對工業(yè)噪聲工作場所的連續(xù)噪聲暴露時(shí)間和允許A聲級(jí)做了規(guī)定（表1）。

表1 ISO R1999-1971規(guī)定的工業(yè)噪聲允許標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)ISO R1999-1971，一些國家制定了各自的工業(yè)噪聲允許標(biāo)準(zhǔn)。1979年，我國衛(wèi)生部和國家勞動(dòng)總局頒發(fā)了《工業(yè)企業(yè)噪聲衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(試行草案)[5]。該標(biāo)準(zhǔn)是聽力保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，它所規(guī)定的噪聲標(biāo)準(zhǔn)是指人耳位置。該標(biāo)準(zhǔn)適用于工業(yè)生產(chǎn)車間或作業(yè)場所的穩(wěn)態(tài)A聲級(jí)或非穩(wěn)態(tài)噪聲的等效聲級(jí)，針對新建和改建企業(yè)有不同的噪聲標(biāo)準(zhǔn)（表2）。

表2 我國《工業(yè)企業(yè)噪聲衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(試行草案)規(guī)定的工業(yè)噪聲允許標(biāo)準(zhǔn)

1.4 噪聲職業(yè)接觸閾限值

多數(shù)國家規(guī)定職業(yè)噪聲暴露標(biāo)準(zhǔn)為8小時(shí)等效連續(xù)A聲級(jí)85 dB。我國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《GBZ 2.2-2007 工作場所有害因素職業(yè)接觸限值第2部分物理因素》[6]規(guī)定了噪聲職業(yè)接觸閾限。

對穩(wěn)態(tài)噪聲，每周工作5天、每天8小時(shí)，噪聲限值為85 dB A；每周工作5天、每天不等于8小時(shí)，需計(jì)算8小時(shí)等效噪聲級(jí)，限值為85 dB A；每周工作不是5天，需計(jì)算40小時(shí)等效噪聲級(jí)，限值為85 dB A。

對脈沖噪聲，工作日接觸噪聲脈沖次數(shù)小于100次，聲壓級(jí)峰值不應(yīng)超過140 dB A；工作日接觸噪聲脈沖次數(shù)大于100次小于1000次，聲壓級(jí)峰值不應(yīng)超過130 dB A；工作日接觸噪聲脈沖次數(shù)大于1000次小于10000次，聲壓級(jí)峰值不應(yīng)超過120 dB A。

1.5 職業(yè)噪聲性聾確診患者的處理

在GBZ 49-2014[3]中規(guī)定了對職業(yè)噪聲性聽力損失的處理原則。首先應(yīng)將確定職業(yè)噪聲性聾的患者調(diào)離噪聲工作場所。如有對話交流障礙，可配戴助聽器。必要時(shí)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

2 職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)

職業(yè)暴露于噪聲作業(yè)引起聽力損失的臨床特點(diǎn)為早期以高頻聽力下降為主，可逐漸累及語頻，導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾。針對長期職業(yè)接觸噪聲所致聽力下降人員的診斷和處理，我國以國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的形式制訂了職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了多次修改和完善，最新版是2014年10月發(fā)布的《GBZ 49-2014職業(yè)性噪聲聾的診斷》[3]。這一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)噪聲聾的診斷原則、診斷分級(jí)和處理原則。

2.1 職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)原則

GBZ 49-2014規(guī)定[3]，須具有連續(xù)3年以上職業(yè)性噪聲作業(yè)史，出現(xiàn)漸近性聽力下降、耳鳴等癥狀，純音測聽為感音神經(jīng)性聾，并結(jié)合職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料和現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查進(jìn)行綜合分析，排除其他原因所致聽覺損害者，方可診斷為職業(yè)性噪聲聾。其中“噪聲作業(yè)”指工作場所噪聲強(qiáng)度超過8 h等效聲級(jí)（A計(jì)權(quán)）≥85 dB。這也是國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《GBZ 2.2-2007工作場所有害因素職業(yè)接觸限值 第2部分 物理因素》[4]中規(guī)定的工作場所有害因素職業(yè)接觸限值。

對于符合雙耳高頻（3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz）平均聽閾≥40 dB HL者，根據(jù)較好耳語頻（500 Hz、1000 Hz、2000 Hz）和高頻4000 Hz聽閾加權(quán)值進(jìn)行診斷和診斷分級(jí)：①輕度噪聲聾：26～40 dB HL；②中度噪聲聾：41～55 dB HL；③重度噪聲聾：≥56 dB HL。

根據(jù)這一分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，雙耳高頻（3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz）平均聽閾≥40 dB HL是診斷職業(yè)性噪聲聾的前提條件。若語言頻率聽力損失大于等于高頻聽力損失，不應(yīng)診斷職業(yè)性噪聲聾。

2.2 職業(yè)性噪聲聾診斷步驟

職業(yè)性噪聲聾診斷，可按照以下步驟進(jìn)行。

2.2.1 耳科常規(guī)檢查。

2.2.2 純音測聽 至少進(jìn)行3次純音聽力檢查，兩次檢查間隔時(shí)間至少3天，而且各頻率聽閾偏差應(yīng)≤10 dB；診斷評定分級(jí)時(shí)應(yīng)以每一頻率3次中最小閾值進(jìn)行計(jì)算。

2.2.3 鑒別診斷 應(yīng)排除噪聲以外的其他致聾原因，主要包括偽聾、夸大性聽力損失、藥物（鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等）中毒性聾、外傷性聾、傳染?。餍行阅X脊髓膜炎、腮腺炎、麻疹等）性聾、家族性聾、梅尼埃病、突發(fā)性聾、各種中耳疾患及聽神經(jīng)瘤、聽神經(jīng)病等。一部分患者在噪聲環(huán)境下從事工作之前有過耳科疾病造成的聽力損傷史。這種情況下，究竟是噪聲引起的聽力損傷還是以前耳科疾病引起的聽力損傷，尤其需要進(jìn)行臨床鑒別診斷。

2.2.4 噪聲聾診斷分級(jí) 對符合職業(yè)性噪聲聾聽力損失特點(diǎn)者，計(jì)算雙耳高頻平均聽閾（BHFTA），見式1。雙耳高頻平均聽閾≥40 dB HL者，分別計(jì)算單耳平均聽閾加權(quán)值（MTMV），以較好耳聽閾加權(quán)值進(jìn)行噪聲聾診斷分級(jí)，見式2。雙耳高頻平均聽閾及單耳聽閾加權(quán)值的計(jì)算結(jié)果按四舍五入修約至整數(shù)。

BHFTA：雙耳高頻平均聽閾，單位為分貝dB HL；

HLL：左耳3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz聽力級(jí)之和，單位為dB HL；

HLR：右耳3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz聽力級(jí)之和，單位為dB HL。

式2:

MTWV：單耳聽閾加權(quán)值，單位為dB HL；

HL：聽力級(jí)，單位為dB HL。

3 職業(yè)性噪聲聾診斷中主、客觀聽力測試的應(yīng)用

職業(yè)性噪聲聾的聽力評定以純音測聽結(jié)果為依據(jù)。純音測聽是心理-物理測試，要通過純音測聽獲得完整準(zhǔn)確的聽力圖，有賴于受試者對測試方法的正確理解和對測試積極專注的配合。在受試者不能很好地配合測試的情況下，需要使用客觀測聽手段獲得各個(gè)頻率的聽閾。

3.1 主觀聽力測試

3.1.1 職業(yè)性噪聲聾診斷中純音測聽的測試方法 為排除暫時(shí)性聽力閾移的影響，應(yīng)將受試者脫離噪聲環(huán)境48 h后作為測定聽力的篩選時(shí)間。若篩選測聽結(jié)果已達(dá)噪聲聾水平，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查時(shí)間定為脫離噪聲環(huán)境后一周。純音聽閾各頻率重復(fù)性測試結(jié)果閾值偏差應(yīng)≤10 dB，聽力損失應(yīng)符合噪聲性聽力損傷的特點(diǎn)。聽力計(jì)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定并按規(guī)程進(jìn)行校準(zhǔn)。

3.1.2 聽閾的年齡修正 對純音聽力檢查結(jié)果按GB/T 7582[7]進(jìn)行年齡性別修正（表3）。

3.1.3 不典型情況下的聽閾計(jì)算 ①純音聽力檢查時(shí)若受檢者在聽力計(jì)最大聲輸出值仍無反應(yīng)，以最大聲輸出值計(jì)算。②當(dāng)一側(cè)耳為混合性聾，若骨導(dǎo)聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點(diǎn)，可按該耳骨導(dǎo)聽閾進(jìn)行診斷評定。③若骨導(dǎo)聽閾不符合職業(yè)性噪聲聾的特點(diǎn)，應(yīng)以對側(cè)耳的純音聽閾進(jìn)行診斷評定。④若雙耳為混合性聾，骨導(dǎo)聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點(diǎn)，可按骨導(dǎo)聽閾進(jìn)行診斷評定。

3.2 客觀聽力測試

3.2.1 使用客觀聽力測試的時(shí)機(jī) 在如下情況下，應(yīng)進(jìn)行客觀聽力檢查，以排除偽聾和夸大性聽力損失的可能?？陀^聽力檢查包括聽覺腦干誘發(fā)電位測試、多頻穩(wěn)態(tài)聽覺反應(yīng)、40 Hz聽覺事件相關(guān)電位、聲阻抗聲反射閾測試、耳聲發(fā)射測試等。

①當(dāng)純音聽力測試結(jié)果顯示聽力曲線為水平樣或近似直線、對純音聽力檢查結(jié)果的真實(shí)性有懷疑；②純音聽力測試不配合；③語言頻率聽力損失超過中度噪聲聾以上。

表3 GB/T 7582給出的耳科正常人聽閾年齡性別修正值

3.2.2 客觀聽閾測試方法 很多聽覺電生理手段都可用于進(jìn)行客觀聽閾評估。目前國內(nèi)使用比較普遍的客觀聽閾評估手段主要包括聽性腦干反應(yīng)、多頻穩(wěn)態(tài)聽覺反應(yīng)和40 Hz聽覺事件相關(guān)電位。

傳統(tǒng)的ABR使用短聲（click）作為刺激信號(hào)，將Click-ABR的V波閾值作為聽閾測試指標(biāo)。短聲具有良好的瞬態(tài)特性，可在短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)大量聽覺神經(jīng)元產(chǎn)生同步化非常好的神經(jīng)反應(yīng)，所以Click-ABR波形分化明顯，形態(tài)容易辨認(rèn)。但Click-ABR閾值主要體現(xiàn)2000～4000 Hz頻率范圍的聽閾。要通過ABR反映整個(gè)聽覺頻帶上的聽閾，就必須選擇有頻率特異性的刺激聲如短純音（tone burst）等。

聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)ASSR可獲得具有頻率特異性的反應(yīng)閾值，并且可反應(yīng)完整聽覺通路的情況。但該測試的閾值與純音聽閾的相關(guān)性受到很多因素的影響。在不同年齡、不同聽力損失程度、不同病因人群中、不同頻率上，ASSR閾值與純音聽閾的相關(guān)性并不一致。這使得該檢查在應(yīng)用于客觀聽閾評估時(shí)，須與其他方法聯(lián)合使用。

40 Hz AERP作為Click-ABR的補(bǔ)充在我國臨床應(yīng)用較為廣泛，通常用每秒40次重復(fù)率的500 Hz或1 kHz短純音引出，與純音聽閾相關(guān)性較好。但40 Hz AERP容易受到睡眠和鎮(zhèn)靜劑的影響，其閾值在患者清醒狀態(tài)下與睡眠時(shí)相差較大。

3.2.3 其他客觀聽力測試方法 聲阻抗鼓室圖、聲反射閾測試、耳聲發(fā)射測試等客觀測試方法不能直接反應(yīng)患者聽閾水平，但可對其聽力損失的定性起到輔助診斷作用，對職業(yè)性噪聲聾的鑒別診斷具有重要作用。

[1]GB 16180一2014.勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí).中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn),2015.

[2]GB 16152一1996.職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則,中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn),1996.

[3]GBZ 49一2014.職業(yè)性噪聲聾的診斷.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn),2015.

[4]GBZ 49一2007.職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn).中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn),2007.

[5]顧福民.工業(yè)企業(yè)噪聲衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)[J].杭氧科技,2003,(4):28.

[6]GBZ 2.2一2007.工作場所有害因素職業(yè)接觸限值,第2部分：物理因素.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn),2007.

[7]GB/T7582--2004/ISO 7029：2000聲學(xué)聽聞與年齡關(guān)系的統(tǒng)計(jì)分布.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn),2004.