城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資公平性分析

黃惠玲+馬愛(ài)霞

摘要：[目的]評(píng)價(jià)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資公平性；[方法]根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒最新數(shù)據(jù)，采用Kakwani指數(shù)法對(duì)這新農(nóng)合的籌資公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)；[結(jié)果]2012年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資Kakwani指數(shù)為-0.12754，存在不公平現(xiàn)象。[結(jié)論]提高醫(yī)?；I資公平，應(yīng)當(dāng)提高制度的強(qiáng)制性、開(kāi)通多元化，多層次的籌資渠道，同時(shí)評(píng)定公平科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；籌資；公平性；Kakwani指數(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.05.058

1研究背景

我國(guó)從2003年起開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱(chēng)為“新農(nóng)合”），2007年起又在城鎮(zhèn)范圍內(nèi)試點(diǎn)實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)為“城居?！保瑥亩谥贫阮I(lǐng)域內(nèi)達(dá)到了全民醫(yī)保。截止2014年底，新農(nóng)合參保人數(shù)7.36億，參合率98.9%，人均籌資410.89元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)達(dá)到31，449萬(wàn)人，基本達(dá)到了全民醫(yī)保。醫(yī)保費(fèi)用的籌集因?yàn)樯婕暗絾挝缓蛡€(gè)人在建立社會(huì)醫(yī)療保障基金的過(guò)程中的扣費(fèi)方式，以及不同的籌資方式下，政府如何給予財(cái)政支持等問(wèn)題所以備受關(guān)注。

基金籌集作為醫(yī)療保險(xiǎn)整個(gè)資金鏈的入口，在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中有著舉足輕重的作用，一旦醫(yī)保資金籌集的公平性得不到有效保證，那么就無(wú)法實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性?？死５隆たR拉等人認(rèn)為在公平的籌資體系中，每一個(gè)人對(duì)于其所負(fù)擔(dān)的疾病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)依據(jù)個(gè)人的支付能力進(jìn)行，而不是疾病的程度。因此本文主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性的角度進(jìn)行研究，城居保由于起步相對(duì)較晚，參保人群類(lèi)型復(fù)雜，沒(méi)有比較科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，因此，本文將圍繞城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性進(jìn)行分析。

2數(shù)據(jù)來(lái)源及研究方法

2.1指標(biāo)選取與數(shù)據(jù)來(lái)源

城居醫(yī)保制度實(shí)施的效果如何，有沒(méi)有體現(xiàn)其公平性主要取決于它們?cè)诙啻蟪潭壬蠝p輕了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而體現(xiàn)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的指標(biāo)主要有醫(yī)療保健支出、自付醫(yī)療保健支出與個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。其中，個(gè)人現(xiàn)金支出不包含實(shí)物性質(zhì)的支出，有些農(nóng)村家庭在某些醫(yī)療方面可以自給自足，這部分應(yīng)該計(jì)算卻沒(méi)有計(jì)入，因此用這個(gè)指標(biāo)不能很好的研究農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；自付醫(yī)療保健支出反映居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)最為準(zhǔn)確，但是它受到數(shù)據(jù)來(lái)源限制，很難同醫(yī)療補(bǔ)貼分拆；而醫(yī)療保健支出雖然包含自付醫(yī)療保健支出與醫(yī)療補(bǔ)貼，不夠精準(zhǔn)，但數(shù)據(jù)最易取得，所以，本文將采用個(gè)人消費(fèi)支出中的醫(yī)療保健支出數(shù)據(jù)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的公平性進(jìn)行分析。

本文所有數(shù)據(jù)均來(lái)自《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》最新數(shù)據(jù)。由于2007年城居保于城鎮(zhèn)居民中開(kāi)始試點(diǎn)運(yùn)行，因此，本文對(duì)于城居?；I資公平性分析采用2007年及2011至2012年這四個(gè)年度的數(shù)據(jù)進(jìn)行。

2.2研究方法

籌資公平性的重要方法主要有泰爾指數(shù)法、Kakwani指數(shù)法等，其中泰爾指數(shù)是依據(jù)信息量和熵來(lái)考慮系統(tǒng)的差異性以及不公平性，研究各地區(qū)之間或者個(gè)人之間的籌資公平性比較合適。Kakwani指數(shù)是基尼系數(shù)減去醫(yī)療保健支出的集中指數(shù)所得到的差額，其數(shù)值可以表示為洛倫茲曲線和集中曲線之間面積的2倍，當(dāng)Kakwani指數(shù)為負(fù)，即洛倫茨曲線處于集中曲線下方時(shí)，籌資是不公平的，反之，則是公平的。Kakwani指數(shù)適合于對(duì)整體水平上籌資的公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以較好的反應(yīng)籌資系統(tǒng)是否公平即具有累進(jìn)性。因此，對(duì)于本文中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性的評(píng)價(jià)，運(yùn)用Kakwani指數(shù)評(píng)價(jià)法比較合適。

Kakwani指數(shù)=醫(yī)療保健支出的集中指數(shù)-基尼系數(shù)

基尼系數(shù)和醫(yī)療保健支出的集中指數(shù)由洛倫茲曲線和集中曲線的擬合方程推導(dǎo)得出，用以測(cè)定洛倫茲曲線和集中曲線背離完全均等狀況的程度?；嵯禂?shù)和集中指數(shù)的計(jì)算方法相似。

基尼系數(shù)G=（△OAL的面積-曲邊形OALC面積）/△OAL的面積

3實(shí)證分析

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性評(píng)價(jià)：

中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒中，將城鎮(zhèn)居民按收入由高到低分為最低收入戶(hù)（10%），較低收入戶(hù)（10%），中等偏下戶(hù)（20%），中等收入戶(hù)（20%），中等偏上戶(hù)（20%），較高收入戶(hù)（10%）以及最高收入戶(hù)（10%）這七個(gè)等級(jí)，分別用I、II、III、IV、V、VI、VII表示，這些不同收入家庭2011、2012以及2007年的人均可支配收入和人均醫(yī)療保健支出如表1所示。

由于保健支出的集中曲線與洛倫茲曲線橫縱坐標(biāo)都是相應(yīng)指標(biāo)的累計(jì)百分比，所以根據(jù)上表1中的數(shù)據(jù)應(yīng)用excel得到下表2數(shù)據(jù)。

運(yùn)用excel，分別以2007年、2011及2012年以按收入由低到高的人口累計(jì)百分比作為橫坐標(biāo)，將醫(yī)療保健支出累計(jì)百分比作為縱坐標(biāo)畫(huà)出對(duì)應(yīng)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的集中曲線；再以相應(yīng)的人均可支配收入累計(jì)百分比作為縱坐標(biāo)畫(huà)出洛倫茲曲線，如圖2、圖3、圖4所示。

根據(jù)集中曲線和洛倫茲曲線得出擬合方程，求出各年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的基尼系數(shù)、集中指數(shù)和Kakwani指數(shù)。

從上述曲線圖和表格可以看出：

第一，2007年與2011、2012年一樣，集中曲線普遍位于洛倫茲曲線上方，體現(xiàn)在表3中Kakwani指數(shù)始終為負(fù)值，說(shuō)明城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資公平性從2007年開(kāi)始一直是累退的。

第二，每一年度最低收入人群的籌資貢獻(xiàn)率都是最高的，始終高于6%，2011年甚至達(dá)到7%，而最高收入人群的籌資貢獻(xiàn)率始終最低，位于3%-4%，說(shuō)明較高收入人群承擔(dān)的籌資負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)低于低收入人群，最低收入人群的可支配收入中將更多的錢(qián)用于支付醫(yī)療費(fèi)用，相應(yīng)的購(gòu)買(mǎi)生活必需品的消費(fèi)性支出明顯減少。

第三，2007年集中曲線與洛倫茲曲線之間的面積明顯小于2011和2012年，說(shuō)明雖然實(shí)行了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到了“量”的覆蓋，但沒(méi)有真正體現(xiàn)公平，反而比未實(shí)行前更加的不公平。這一現(xiàn)象也可以從這些年的Kakwani指數(shù)中看出，2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)剛實(shí)施時(shí)，Kakwani指數(shù)為-0.07785，而2011和2012年的Kakwani指數(shù)絕對(duì)值都大于2007年，且絕對(duì)值呈遞增趨勢(shì)，即城居保籌資越來(lái)越不公平。

4結(jié)論與政策建議

通過(guò)對(duì)上述數(shù)據(jù)和圖表的分析，可以得出以下幾

個(gè)結(jié)論：第一，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，城鎮(zhèn)居民消費(fèi)支出中用于醫(yī)療保健的費(fèi)用也在逐年增加。

第二，公平的籌資體系要求低收入層次的人群負(fù)擔(dān)較低籌資比例，高收入層次人群負(fù)擔(dān)較高籌資比例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施并沒(méi)有改變籌資過(guò)程中的不公平現(xiàn)象，從2007年到2012年，低收入人群的籌資貢獻(xiàn)率始終遙遙領(lǐng)先，醫(yī)療保健支出占其可支配收入的比重過(guò)大，籌資具有累退性。

因此，本文提出以下幾點(diǎn)建議：第一，提高制度的強(qiáng)制性，明確居民的繳費(fèi)責(zé)任。我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以逐漸增加強(qiáng)制性，比如可以規(guī)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和最低生活保障掛鉤、通過(guò)法律形式明確規(guī)定等，讓居民充分明確并履行自己的繳費(fèi)責(zé)任。第二，開(kāi)通多元化，多層次的籌資渠道。根據(jù)一定比例來(lái)提高政府的投入水平，且相應(yīng)的降低居民的自付比例是提高醫(yī)?；I資公平性的重要途徑，盡可能將社會(huì)籌資方式納入醫(yī)?；I資體系中，比如實(shí)行征收不良行為稅（如煙草稅）等來(lái)實(shí)現(xiàn)籌資的多元化。第三，需要評(píng)定公平科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)

[1]胡濤.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)初探[J].保險(xiǎn)研究，2008，（02）：4748，58.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2015中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.

[3]戴薇，陳丹鏑.成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資縱向公平性評(píng)價(jià)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，（9）：1214.

[4]Fabricant S J，Kamara C W，Mills A.Why the poor pay more：household curative expenditures in rural Sierra Leone[J].The International journal of health planning and management，1999，14（3）：179199.

[5]徐偉，殷丹妮.江蘇省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2013，（9）：6365.

[6]陳鳴聲，江啟成，趙郁馨.甘肅省農(nóng)村衛(wèi)生籌資公平性分析研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（3）：2628.

[7]詹長(zhǎng)春，周綠林.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制研究——基于江蘇省的實(shí)踐調(diào)研[J].經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索，2011，（8）：179184.

[8]朱銘來(lái)，陳妍，宋占軍.借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)完善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，（3）：6770.