極細(xì)枝孢霉引起的罕見足踝部膿腫樣感染1例

鄭文愛 徐和平 楊先旭

(1.海南省皮膚病醫(yī)院檢驗(yàn)科,?？?570206;2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,廈門 361003)

枝孢霉屬 (Cladosporiumspp.)廣泛存在于自然通常界，通常認(rèn)為是腐生污染菌，偶爾引起人體感染。本文報(bào)告1例枝孢霉引起的內(nèi)踝關(guān)節(jié)處皮膚皮下組織感染，臨床表現(xiàn)為右足內(nèi)踝關(guān)節(jié)多發(fā)膿腫和潰瘍滲出，經(jīng)組織病理和真菌培養(yǎng)鑒定為極細(xì)枝孢霉 (Cladosporiumtenuissimum)，經(jīng)抗真菌治療明顯好轉(zhuǎn)。

1 臨床資料

患者女，68歲，農(nóng)民，因右足內(nèi)踝關(guān)節(jié)膿腫潰瘍伴痛疼，多方就診未愈，4個(gè)月前來我院門診就診?；颊?年前在水田里被水蛭咬傷出血，當(dāng)時(shí)壓迫止血后未做進(jìn)一步的清創(chuàng)消毒處理。之后傷口結(jié)痂但一直有輕微紅腫，2個(gè)月后逐漸起了囊性膿腫并伴有疼痛，外用消炎藥膏 (藥名不詳)未見好轉(zhuǎn)。近1個(gè)月加重。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。?？茩z查：患者右足內(nèi)踝關(guān)節(jié)有原發(fā)病灶，中央潰瘍，周圍有較多囊性膿腫，皮損累及內(nèi)踝關(guān)節(jié)前方，未累及足跟和外踝關(guān)節(jié)。囊腫暗褐色，有厚痂，伴明顯的潰瘍滲出及疼痛 (見圖1)。臨床擬診：鱗癌；角化棘皮瘤，行皮膚組織病理檢查。病理HE染色可見大量厚壁真菌孢子 (見圖2)，結(jié)合病史診斷符合皮膚深部真菌病，建議做真菌培養(yǎng)進(jìn)一步明確。

1.1 真菌鏡檢

生理鹽水清理患處后，用注射器抽取囊性膿腫的膿血和無菌鑷子鑷取潰瘍面小塊組織壓碎，10%KOH直接鏡檢，可見暗褐色分隔菌絲 (見圖3)。

1.2 真菌培養(yǎng)

25～28℃沙堡弱培養(yǎng)基培養(yǎng)1周可見絲狀真菌生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)種馬鈴薯葡萄糖瓊脂 (PDA)培養(yǎng)基1周可見菌落呈橄欖色生長(zhǎng)，表面絨毛狀有較深皺褶 (見圖4)。SDA培養(yǎng)菌落亦呈橄欖色，2周菌落明顯增大，直徑約2 cm，表面有白色微絨毛，背面顏色加深 (見圖5)。PDA瓊脂塊玻片法小培養(yǎng)7天，棉蘭染色可見棕色菌絲，菌絲分支分隔。菌絲有關(guān)節(jié)狀突起，突起處發(fā)出分生孢子梗，分生孢子梗呈棕色，分生孢子成鏈狀，向頂性生長(zhǎng)，有分支呈現(xiàn)樹枝狀，易斷 (見圖6)。初步鑒定為枝孢霉[1]。

1.3 分子生物學(xué)鑒定

取真菌培養(yǎng)物，使用德國(guó)QIAGE試劑盒提取真菌DNA，真菌通用引物ITS1/ITS4序列進(jìn)行PCR，產(chǎn)物送北京睿博興科公司進(jìn)行序列測(cè)定，經(jīng)基因庫(kù) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/)BLAST比對(duì)鑒定為極細(xì)枝孢霉 (Cladosporiumtenuissimum)。

1.4 臨床診治

根據(jù)臨床癥狀、病理檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為皮膚深部暗色真菌感染。給予口服伊曲康唑顆粒，0.2 g/次，2次/d，外用鹽酸特比萘芬乳膏2次/d。用藥4周后，潰瘍面干涸，囊性膿腫減少，療效明顯 (見圖7)。

圖1治療前圖2真菌孢子 (箭頭所指)HE×400圖310%KOH鏡檢×400圖4PDA 25～28℃ 1周圖5SDA 25～28℃ 2周圖6PDA小培養(yǎng)2周，棉蘭染色×400圖7治療4周后

Fig.1Clinical manifestation before treatmentFig.2Fungal spore (where the arrow pointed) HE×400Fig.310%KOH microscopic examination (×400)Fig.4Colonies on PDA (25～28℃,a week)Fig.5Colonies on SDA (25～28℃,two weeks)Fig.6Microscopic features (PDA microculture,two weeks，Medan stained,×400)Fig.7Clinical manifestation after four-weeks treatment

2 討 論

枝孢霉 (Cladosporium)屬隸屬于真菌界 (Fungi)、子囊菌門 (Ascomycota)、座囊菌綱 (Dothideomycetes)、煤炱目 (Capnodiales)、Davidiellaceae科、枝孢霉屬 (Cladosporium)。這類真菌廣泛存在于自然界，一般認(rèn)為是植物致病和環(huán)境腐生菌，其中部分菌種可引起人類和動(dòng)物條件致病[1]。

在新的分類系統(tǒng)中，傳統(tǒng)的卡氏枝孢霉 (C.carrionii)、班替枝孢霉 (C.bantiana)和C.devriesii從枝孢霉屬中分離，歸類到枝孢瓶霉屬 (Cladophialophora)中。枝孢霉中保留的常見臨床致病菌有枝孢樣枝孢霉 (C.cladosporioides)、草本枝孢霉 (C.herbarum)、尖孢枝孢霉 (C.oxysporum)和球孢枝孢霉 (C.sphaerospermum)[2]。極細(xì)枝孢霉 (Cladosporiumtenuissimum)為一種植物致病菌，較多見于植物病害的報(bào)道[3-5]。有研究者從廣東省湛江灣海水樣品中分離到的優(yōu)勢(shì)菌中就有極細(xì)枝孢霉[6]，說明該菌在熱帶亞熱帶環(huán)海地區(qū)環(huán)境中存在。張偉錚等[7]從淺部真菌病中分離過一株該菌，但國(guó)內(nèi)未見有引起人體致病的個(gè)案報(bào)道。Marcelo等[4]采用的臨床標(biāo)本分離的10株極細(xì)枝孢霉中，有8株分離自人體的肺泡灌洗液、胸腔穿刺液、皮膚、甲、鼻竇和痰液，但未追溯到具體的個(gè)案報(bào)道。

著色芽生菌病 (chromoblastomycosis)是一種由暗色真菌引起的皮膚及皮下組織慢性肉芽腫性疾病，損害好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端的暴露部位，尤其是下肢。常與外傷有關(guān)，農(nóng)民、伐木工人、園丁是好發(fā)職業(yè)。引起人類感染的常見病原體有著色霉、枝孢霉、瓶霉、喙枝孢霉等。該病全球可見，但在熱帶地區(qū)更為常見。本病例患者因在水田里被水蛭叮咬受傷，傷口未作清創(chuàng)消毒處理，水土里的極細(xì)枝孢霉可能隨水蛭口器直接植入皮膚，或可能下肢在外傷后受到環(huán)境中該菌的入侵，引起皮膚囊性膿腫和潰瘍。從患處標(biāo)本鏡檢和培養(yǎng)出極細(xì)枝孢霉，加上病理支持和抗真菌藥物治療的顯著效果，可以診斷為由極細(xì)枝孢霉引起的著色芽生菌病。

枝孢霉引起感染，有使用特比萘芬、伊曲康唑、兩性霉素B治療成功的報(bào)道[8-9],并且伊曲康唑的治療效果和兩性霉素B相當(dāng)，但副作用小。從文獻(xiàn)[2]看出，極細(xì)枝孢霉具有相對(duì)較小的MIC值，故本病例使用伊曲康唑治療，并且取得了滿意的療效。

感謝海南省皮膚病醫(yī)院黎雯大夫提供治療前圖片。

[1] Davise HL.Medically important fungi:a guide to identification[M].5th ed.New York,Washinton,DC:ASM Press,2011:203-204.

[2] de Hoog GS,Guarro J,Gené J,et al.Atlas of clinical fungi[M/CD].electronic version 4.1.Utrecht,Netherlands:CBS-KNAW Fungal Biodiversity Centre,2017.

[3] Nam MH,Park MS,Kim HS,et al.CladosporiumcladosporioidesandC.tenuissimumcause blossom blight in Strawberry in Korea[J].Mycobiology,2015,43(3):354-359.

[4] Sandoval-Denis M,Sutton DA,Martin-Vicente A,et al.Cladosporiumspecies recovered from clinical samples in the United States[J].J Clin Microbiol,2015,53(9):2990-3000.

[5] 雷桂林,劉云龍,劉雪峰,等.雪松針葉枯斑病病原鑒定及其生物學(xué)特性[J].林業(yè)科學(xué)研究,2003,16(4):453-458.

[6] 劉月廉,張瑜斌,林巧玲,等.廣東湛江灣優(yōu)勢(shì)真菌群落結(jié)構(gòu)及其與理化因子的關(guān)系[J].菌物學(xué)報(bào),2013,34(1):53-64.

[7] 張偉錚,肖倩,屈平華,等.ITS基因序列分析在鑒定暗色真菌中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(15):2493-2496.

[8] Vieira MR,Milheiro A,Pacheco FA.Phaeohyphomycosis due toCladosporiumcladosporioides[J].Med Mycol,2001,39(1):135-137.