復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識(shí)

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)性病學(xué)組

為了給臨床醫(yī)生提供中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的指導(dǎo)性意見(jiàn)，由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)性病學(xué)組牽頭組織國(guó)內(nèi)皮膚性病學(xué)、真菌學(xué)和婦科學(xué)專家參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，就復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病中西醫(yī)結(jié)合治療方案開(kāi)展多次討論，最終形成專家共識(shí),供臨床醫(yī)生參考使用。參與討論的專家有 (按姓氏筆畫(huà)為序)：史宏暉、劉維達(dá)、李小毛、李若瑜、梁雪芳、溫海、廖萬(wàn)清、廖秦平及性病學(xué)組全體委員。

外陰陰道念珠菌病 (vulvovaginal candidiasis,VVC)是由不同種念珠菌所致的外陰陰道皮膚和黏膜感染性疾病，復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病 (recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)是指1年內(nèi)有4次或4次以上的癥狀性VVC發(fā)作，且真菌學(xué)檢查陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的外陰瘙癢、灼痛，外陰紅腫，白帶增多，還可伴有尿痛以及性交痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。VVC有較高的發(fā)病率，約10%～15%的無(wú)癥狀女性中陰道有念珠菌的定植，70%～75%的女性一生中至少患過(guò)一次外陰陰道念珠菌病，其中50%經(jīng)歷過(guò)一次以上的復(fù)發(fā)，約5%～10%則可能演變?yōu)镽VVC[3-5]。

中醫(yī)學(xué)歷代著作中未見(jiàn)有與復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病相對(duì)應(yīng)的病名記載，從臨床癥狀來(lái)看，該病屬中醫(yī)“帶下病”“陰癢”范疇。

1 外陰陰道念珠菌病的分類

目前VVC采用Sobel分類法，分為單純性VVC和復(fù)雜性VVC[3,6]。單純性VVC是指正常非孕宿主發(fā)生的、散發(fā)、由白念珠菌引起的輕或中度VVC。復(fù)雜性VVC包括:RVVC、重度VVC、非白念珠菌引起的VVC或宿主為妊娠期、未控制的糖尿病、免疫缺陷者 (如HIV感染)、免疫抑制治療者 (如糖皮質(zhì)激素)。見(jiàn)表 1。

表1 VVC的分類

2 RVVC的發(fā)病機(jī)制

2.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

RVVC病原菌以白念珠菌為主，非白念珠菌在RVVC中所占的比例比單純VVC高，約20%～30%為熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌等非白念珠菌[5]。念珠菌在正常情況下呈酵母相，且菌量極少，并不引起癥狀；在一定誘因下可大量繁殖，并轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相，侵襲能力增強(qiáng)而致病。RVVC反復(fù)發(fā)作的機(jī)制尚不完全明確，可能與免疫功能失衡和陰道微生態(tài)平衡紊亂有關(guān)，常見(jiàn)的發(fā)病和復(fù)發(fā)誘因主要有妊娠、糖尿病、長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑、過(guò)度的陰道沖洗等[7]。

2.2 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為外陰陰道念珠菌病主要由濕、熱、蟲(chóng)三邪所致，反復(fù)發(fā)作則耗傷正氣，傷及肝、脾、腎三臟，導(dǎo)致病情虛實(shí)夾雜，纏綿難愈[8]。發(fā)病與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，肝膽脾胃濕熱或脾腎不足體質(zhì)的人容易患外陰陰道念珠菌病并反復(fù)發(fā)作。常見(jiàn)病因包括飲食失調(diào)傷脾生濕，濕郁化熱，濕熱下注生蟲(chóng)；或生活不潔，下陰從外感染蟲(chóng)毒；或素體脾虛生濕，濕濁下注，蘊(yùn)久生蟲(chóng)；或帶下日久，陰液耗損，損傷腎肝，肝腎陰虛，相火偏旺。如隋代名醫(yī)巢元方的《諸病源候論》認(rèn)為“婦人陰癢是蟲(chóng)食所為……，其蟲(chóng)作勢(shì)，輕則癢，重則乃痛?！?/p>

3 治療原則

(1)積極尋找并去除誘因。

(2)規(guī)范應(yīng)用抗真菌藥物。

(3)強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化，推薦選擇中西醫(yī)結(jié)合方法治療RVVC。

(4)分發(fā)作期和緩解期進(jìn)行治療。發(fā)作期抑菌消炎，控制癥狀，治療至真菌鏡檢和培養(yǎng)陰性，為達(dá)到臨床治愈和真菌學(xué)控制，可延長(zhǎng)初始治療時(shí)間；緩解期積極維持治療，調(diào)護(hù)身體，防止復(fù)發(fā)。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療方案

臨床實(shí)踐顯示，中西醫(yī)結(jié)合方法治療RVVC可以起到整體調(diào)理，抑菌增效，減輕癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)作用。

4.1 發(fā)作期

發(fā)作期臨床癥狀明顯，建議西醫(yī)、中醫(yī)聯(lián)合治療，以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)治療為輔，根據(jù)病情選擇以下藥物。

根據(jù)藥敏口服抗真菌西藥 氟康唑150 mg，第1、4、7天口服，共3次[7]；或伊曲康唑200 mg，每日2次，共7 d。

中藥內(nèi)服 RVVC病情嚴(yán)重或口服西藥療效欠佳時(shí)可加服中藥，發(fā)作期中醫(yī)辨證多為濕熱下注證[8]。

主證：外陰瘙癢，帶下量多，色黃粘稠或豆渣樣，或陰部墜脹，瘙癢灼熱疼痛，或伴少腹疼痛，胸脅、乳房脹痛，口干口苦，尿黃，大便干或粘滯，舌紅苔黃或黃膩，脈弦細(xì)或數(shù)。

治法：清熱、利濕、止癢。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。

龍膽草10 g，柴胡10 g、生地15 g、豬苓15 g，茯苓15 g，車前草15 g，澤瀉15 g，茵陳20 g，白芍15 g，蒼術(shù)10 g，白癬皮10 g，甘草5 g。每日1劑水煎服，連服7 d為1個(gè)療程。

外用抗真菌西藥或外用中藥制劑 陰道分泌物多，癥狀重的患者在第1次外用藥物治療時(shí)建議先沖洗陰道。

(1)外用抗真菌西藥[9]：克霉唑栓 (片)500 mg，第1、4、7 天陰道用藥；或咪康唑栓 (軟膠囊)400 mg，每日1次陰道用藥，共6 d；或1%克霉唑乳膏，每次5 g，每日1次陰道用藥，共7～14 d。

(2)外用中藥制劑：選用具有清熱燥濕、殺蟲(chóng)止癢中藥煎水外洗、坐浴或制作成中藥散、中藥栓等劑型陰道用藥[8]?？蛇x用以下方藥。

A.苦參50 g、黃柏30 g、大飛揚(yáng)30 g、百部30 g、石榴皮20 g，煎水外洗或坐浴10～15 min，每日1次，7 d一個(gè)療程[8]。

B.苦參30 g，蛇床子15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，野菊花30 g，紫花地丁30 g，黃柏15 g，土茯苓30 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，淫羊藿15 g。煎水外洗或坐浴10～15 min，每日1次，7 d一個(gè)療程[10]。

C.保婦康栓：每晚睡前1粒塞入陰道，連續(xù)7 d一個(gè)療程[11-12]。

D.香蓮?fù)庥盟ǎ好客硭?粒塞入陰道，連續(xù)6 d一個(gè)療程[13-14]。

其他國(guó)家批準(zhǔn)生產(chǎn)治療RVVC的外用中成藥制劑亦可選擇應(yīng)用[15]。

4.2 緩解期

RVVC緩解期建議以中醫(yī)治療，調(diào)護(hù)身體為主，中醫(yī)辨證多為脾虛濕蘊(yùn)或肝腎不足證[8]。亦可采用西醫(yī)的維持療法。

中醫(yī)治療

(1)脾虛濕蘊(yùn)證

主證：帶下偏多，清稀色白，偶有外陰瘙癢?？诘{差，面色萎黃，大便溏稀，舌質(zhì)淡或淡胖，苔薄白或白膩，脈細(xì)或濡。

治法：健脾、化濕、止癢。

方藥：參苓白術(shù)散合萆薢滲濕湯加減。

黨參15 g，白術(shù)15 g，扁豆20 g，山藥15 g，蓮子20 g，北芪20 g，陳皮10 g，萆薢15 g，薏苡仁20 g，茯苓20 g，黃精15 g，茵陳15 g，藿香15 g，甘草5 g。每日1劑水煎服，連服3周為1個(gè)療程。

(2)肝腎不足證

主證：帶下正?；蛭ⅫS，偶有外陰瘙癢。腰膝酸軟，夜尿頻，失眠多夢(mèng)，口干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或微黃，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

治法：補(bǔ)益肝腎。

方藥：六味地黃湯加味。

熟地15 g，山萸肉15 g，丹皮10 g，澤瀉15 g，山藥15 g，茯苓15 g，白芍15 g，牛膝15 g，杜仲20 g，黃精20 g，菟絲子15 g，甘草5 g。每日1劑水煎服，連服3周為1個(gè)療程。

亦可以選擇參苓白術(shù)丸、六味地黃丸等中成藥內(nèi)服治療。或配合每月月經(jīng)干凈后陰道塞用具有清熱燥濕、殺蟲(chóng)止癢的中藥制劑，每日1次，連續(xù)3 d，共3～6個(gè)月。

西醫(yī)維持療法[16]目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有較為成熟的維持治療方案。推薦口服氟康唑每次150 mg或200 mg劑量，每周1次持續(xù)6個(gè)月治療，或每月1次間歇性陰道局部抗真菌用藥維持治療?？拐婢S持治療可以降低RVVC復(fù)發(fā)，然而一旦停止維持療法，仍有30%～50%的女性復(fù)發(fā)。對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用口服抗真菌藥物者，應(yīng)定期檢測(cè)肝、腎功能。

5 其他事項(xiàng)

(1)避免過(guò)度陰道沖洗或過(guò)度使用陰道清潔劑。(2)發(fā)病期間減少性生活并建議使用安全套。(3)均衡飲食，適量運(yùn)動(dòng)。(4)保證充足睡眠，注意個(gè)人衛(wèi)生。(5)同時(shí)治療其他性傳播疾病，有感染的性伴侶也要同時(shí)治療。(6)長(zhǎng)期口服抗真菌藥物要注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能及其他有關(guān)毒副反應(yīng)。(7)可根據(jù)患者具體情況，局部短程應(yīng)用含有弱效皮質(zhì)類固醇激素的復(fù)方抗真菌外用藥[17]。(8)妊娠早期權(quán)衡利弊慎用抗真菌藥物，可選擇對(duì)胎兒無(wú)害的唑類陰道用藥，不能使用口服抗真菌藥物[18-21]。(9)對(duì)RVVC在治療結(jié)束后7～14 d、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月各隨訪1次，其中3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)建議同時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。(10)調(diào)整陰道微生態(tài)平衡可以作為RVVC的輔助治療，具有一定的療效[22-24]。

6 結(jié) 語(yǔ)

由于復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病給女性的工作和生活帶來(lái)諸多困擾，其已成為一個(gè)備受關(guān)注的女性健康問(wèn)題。

本共識(shí)參考國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)介紹了復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，提出復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的中西醫(yī)結(jié)合治療原則和初步提出中西醫(yī)結(jié)合治療方案，目的是為了發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì)，提高治療復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的療效。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的研究，本共識(shí)將隨著對(duì)復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展進(jìn)行修改和更新。

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