重度顱腦損傷患者及時(shí)添加輔食的重要性及方法

馮 菲

（沈陽市紅十字會醫(yī)院，遼寧 沈陽 110014）

重度顱腦損傷患者及時(shí)添加輔食的重要性及方法

馮 菲

（沈陽市紅十字會醫(yī)院，遼寧 沈陽 110014）

目的 探討重度顱腦損傷患者及時(shí)添加輔食對疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的影響及方法。方法 24例重度顱腦損傷患者由家屬意愿自愿分成兩組，14例為觀察組采用及時(shí)添加輔食早期鼻飼的方法，10例為對照組采用以營養(yǎng)液為主的鼻飼方法。結(jié)果 觀察組發(fā)生病死率數(shù)與對照組相比有顯著差異。結(jié)論 及時(shí)正確的添加輔食可增加患者機(jī)體抵抗力，有利于損傷腦組織的修復(fù)和神經(jīng)功能的康復(fù)，預(yù)防并降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。

重度顱腦損傷；鼻飼；輔食；方法

重度顱腦損傷的患者，大多處于昏迷狀態(tài)，不能經(jīng)口進(jìn)食，而且傷后患者呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗急增，尤其是蛋白質(zhì)高分解代謝，使患者處于負(fù)氮平衡，增加了顱腦損傷的病死率和病殘率[1]。在臨床上昏迷超過48 h以上，單純靠補(bǔ)充液體量不能使患者順利度過昏迷期[2]，所以腸內(nèi)營養(yǎng)對維持機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，降低病死率和致殘率有非常重要的意義。而營養(yǎng)液以使用方便成為很多患者家屬的首選，但大多忽略了及時(shí)添加輔食的重要性及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：24例重度顱腦損傷的患者，格拉斯哥評分均8分以下，年齡28～86歲，平均57歲。觀察組14例：其中男9例、女5例，手術(shù)10例、保守治療4例。對照組10例：其中男6例、女4例，手術(shù)6例、保守治療4例。兩組性別、年齡及疾病輕重程度、身體營養(yǎng)狀況均無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)方法：經(jīng)胃管用注射器分次灌注鼻飼法。

1.2.2 步驟：根據(jù)患者體質(zhì)量、飲食習(xí)慣、體內(nèi)電解質(zhì)積存量、胃排空時(shí)間、胃腸蠕動功能來確定鼻飼的食物和鼻飼量。具體方法如下：①體位：鼻飼前將床頭搖高45°，鼻飼30 min后可將床頭放下。②檢查置管位置與胃排空情況：50 mL注射器回抽，抽出液＜100 mL，且顏色正常無咖啡色胃液。③溫度：可用手背試溫，大約在38～40 ℃。④量：首次鼻飼營養(yǎng)液50 mL，前后均注入溫開水20 mL。觀察患者反應(yīng)，如病情穩(wěn)定的情況下，在8：00～22：00每4 h鼻飼營養(yǎng)液1次，在兩次營養(yǎng)液間給予輔食30 mL，在22：00～次日8：00每3 h鼻飼營養(yǎng)液1次，并將其中的一次用輔食代替。此時(shí)輔食應(yīng)以蔬菜汁、果汁等為主。從第3天起每2 h將營養(yǎng)液與輔食交替鼻飼，并逐漸增加每次鼻飼量，通常每天單次鼻飼量增加20 mL，直到營養(yǎng)液180～240 mL，輔食80～140 mL為止。當(dāng)營養(yǎng)液增加到每次100 mL時(shí)，將等量的蔬菜+主食+肉類的混合物用攪拌機(jī)攪碎后制成的飯泥逐步替代營養(yǎng)液，鼻飼飯泥后要將注入的溫開水增加到50 mL，以防止食物阻塞胃管。1周后，每2 h鼻飼1次，其中每8 h鼻飼1次飯泥，其余可鼻飼果汁、蜂蜜水、酸奶、蔬菜汁、雞蛋糕、肉湯等。⑤現(xiàn)用現(xiàn)做，防止污染變質(zhì)，引起腹瀉。⑥鼻飼用物應(yīng)嚴(yán)格清潔消毒。⑦定期檢查各項(xiàng)生化指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整鼻飼方案。

2 結(jié) 果

觀察組與對照組具體情況比較：見表1。

表1 觀察組與對照組具體情況比較（n）

從表1中可以看出，觀察組和對照組并發(fā)癥有顯著差異，觀察組明顯少于對照組。觀察組存活率100%，皮膚有光澤，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，每隔2～3 d排便1次，8例1周后完全由腸內(nèi)供給營養(yǎng)物質(zhì)，肌酐升高指數(shù)、白蛋白在創(chuàng)傷后大多數(shù)時(shí)相均優(yōu)于對照組；創(chuàng)傷后第2、5天兩組血糖均高于正常值，而經(jīng)過1周的鼻飼，觀察組血糖水平明顯低于對照組（觀察組除2例外血糖均在正常范圍內(nèi)，這2例在鼻飼10 d后血糖恢復(fù)到正常值）。

3 討 論

營養(yǎng)支持療法被認(rèn)為是治療重度顱腦損傷中的一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，可以改善營養(yǎng)不足所導(dǎo)致的腦組織缺氧及細(xì)胞代謝紊亂，可以減少并發(fā)癥、減輕繼發(fā)性損傷、降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和改善預(yù)后[3]。經(jīng)胃管鼻飼是現(xiàn)在腸內(nèi)營養(yǎng)普遍采用的途徑，鼻飼物的選擇隨著人類科技的進(jìn)步，也多種多樣，其中營養(yǎng)液價(jià)格雖然較高，但還是有很多患者家屬為了方便，鼻飼時(shí)只使用營養(yǎng)液，卻忽視了添加輔食的重要性。自行配制的輔食液，具有天然、新鮮、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，并且類似于正常人的膳食結(jié)構(gòu)，營養(yǎng)均衡，符合消化道生理功能，并且在原料的選擇和搭配上可以根據(jù)患者的特點(diǎn)需要，現(xiàn)用現(xiàn)配，有效地減少了腹瀉、腹脹、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。而單獨(dú)鼻飼營養(yǎng)液不僅不能滿足機(jī)體代謝的需要，而且不易耐受且缺少纖維素，所以應(yīng)及時(shí)添加輔食，以促進(jìn)消化功能，增加胃腸蠕動，確保機(jī)體的營養(yǎng)需求。

有人觀察到：裸鼠腸道休息72 h后即可發(fā)生腸道黏膜透性增強(qiáng)和細(xì)菌易位。人類饑餓36 h后即出現(xiàn)黏膜功能降低，昏迷患者長時(shí)間不能進(jìn)食，同樣發(fā)生腸黏膜逐漸萎縮，黏膜屏障功能降低，易發(fā)生細(xì)菌易位及毒素吸收。鼻飼組成的天然輔食含有多種膳食，能維護(hù)腸道的正常形態(tài)，保護(hù)腸黏膜屏障亦增加腸黏膜屏障功能，防止細(xì)菌易位。其作用機(jī)制：①維持腸黏膜細(xì)胞間連接和高度，保持腸黏膜的機(jī)械屏障。②維護(hù)腸道原籍細(xì)胞的正常生長，保持黏膜生長屏障。③有助于腸道細(xì)胞正常分泌免疫球蛋白（IgA），保持腸黏膜的免疫屏障。④刺激胃腸道激素與消化道液的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，使?fàn)I養(yǎng)攝入和代謝與常人區(qū)別其符合生理過程[4]。故鼻飼應(yīng)于創(chuàng)傷48 h內(nèi)進(jìn)行，24 h內(nèi)開始最為理想，臨床實(shí)踐證明，輔食可在首次鼻飼后即可添加。

4 結(jié) 論

重度顱腦損傷的患者，由于創(chuàng)傷或應(yīng)激等因素，組織細(xì)胞代謝旺盛，能量消耗過度，機(jī)體多處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫功能低下等并發(fā)癥。經(jīng)臨床觀察，我認(rèn)為單一使用營養(yǎng)液并不能完全滿足患者的營養(yǎng)需要，及時(shí)正確的添加輔食有利于糾正患者的代謝紊亂，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，并可增進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，降低病死率和傷殘率。

[1] 魏文娟.賴玉蓮.重度顱腦損傷病人管飼膳食的護(hù)理體會[J].福建醫(yī)藥雜志,2004,6(3):190.

[2] 張亞軍.鼻飼的腸內(nèi)營養(yǎng)支持在腦外昏迷病人治療中的作用[J].中華中西醫(yī)雜志,2005,6(3):53

[3] 張建軍.董偉峰.朱鎮(zhèn)宇.早期營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷的臨床意義[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2001,8(3):138-141.

[4] 韓彥鈞.顱腦損傷昏迷患者的鼻飼營養(yǎng)支持[J].實(shí)用醫(yī)技雜志, 2006,13(23):4198-4199.

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1671-8194（2017）06-0042-02