2016中國血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范

【編者按】近期國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)在全國腦卒中大會(huì)上發(fā)布了《中國血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》一文，現(xiàn)整理如下，供廣大醫(yī)務(wù)人員參考學(xué)習(xí)。

本刊編輯部

隨著人口老齡化進(jìn)程的日益加速，腦血管病及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的血管性認(rèn)知障礙 （vascular cognitive impairment， VCI） 的發(fā)病率、患病率、致殘率及死亡率日益升高。VCI 嚴(yán)重?fù)p害患者 的日常生活能力和社會(huì)功能，明顯降低患者的生活質(zhì)量，給家庭 和社會(huì)帶來沉重的照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為全世界重大的公共 衛(wèi)生問題之一，因此，對 VCI 患者進(jìn)行規(guī)范的診斷和治療十分重 要。

第一部分 VCI 的診斷

一. VCI 的概念

VCI 是指由腦血管病的危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等）、顯性腦血管?。X梗死和腦出血等）及非顯性腦血管?。ò踪|(zhì)疏松和漫性腦缺血等）引起的一組從輕度認(rèn)知損害到癡呆的綜合征。VCI 的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的過程，包括了血管源性因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙由輕至重的發(fā)展過程，包括非癡呆性 VCl （VCI not dementia， VCIND） 和血管性癡呆 （vascular dementia，VaD）。

二. VCI 的臨床評價(jià)

1. 人口學(xué)信息

收集患者的人口學(xué)信息，包括年齡、發(fā)病年齡、性別、職業(yè) 及文化程度等基本信息。

2. 病史

（1）現(xiàn)病史：包括認(rèn)知障礙的起病時(shí)間、起病形式（急性或突然起病、慢性或隱匿起?。?、臨床表現(xiàn)（包括各認(rèn)知領(lǐng)域損害的癥狀）、進(jìn)展方式診斷及治療的經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸、是否對患者的日常生活能力和社會(huì)功能產(chǎn)生影響及其程度。

（2）既往史：詢問患者腦血管病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史和高同型半胱氨酸血癥史等及其干預(yù)情況；卒中病史、卒中次數(shù)、卒中與認(rèn)知障礙的關(guān)系及其治療情況；詢問其他與認(rèn)知障礙相關(guān)的疾病或病史以便與血管性疾病以 外的因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙進(jìn)行鑒別。

（3）個(gè)人史：詢問患者生活起居的規(guī)律、是否有吸煙和酗酒等不良嗜好及其具體情況、飲食習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)清況等。女性患者除記錄月經(jīng)史和生育史外，還需詢問避孕藥的使用清況。

（4）家族史：詢問患者的家族成員是否有腦血管病的危險(xiǎn)因素、卒中史、認(rèn)知障礙（包括輕度認(rèn)知障礙和癡呆）史及其具體診 斷及治療清況。

3. 體格檢查

（1）一般體檢：進(jìn)行血壓、心臟及外周血管等檢查，尋找腦血管病的危險(xiǎn)因素。此外，還應(yīng)注意檢查可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的其他相關(guān)疾病的體征。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)體檢：尋找支持腦血管病的局灶性體征，包括失語、構(gòu)音障礙、中樞性面癱及舌癱、肢體癱瘓、感覺障礙及病 理征等。腦小血管病導(dǎo)致的皮質(zhì)下白質(zhì)病變和腔隙性腦梗死等可 使患者出現(xiàn)假性球麻痹，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、強(qiáng)哭及強(qiáng) 笑等癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)軟聘上抬力弱、咽反射活躍及病理征 陽性等。

患者還可表現(xiàn)為帕金森綜合征，查體可見雙側(cè)對稱的運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高及步態(tài)異常，以雙下肢突出。然而，部分患者早期局灶性體征可不明顯。此外，應(yīng)注意頤葉內(nèi)側(cè)、額葉背外側(cè)及丘腦背內(nèi)側(cè)核的卒中可僅引起認(rèn)知功能障礙而不表現(xiàn)出神經(jīng) 系統(tǒng)的局灶性體征。

三. VCI 的神經(jīng)心理學(xué)評價(jià)

神經(jīng)心理學(xué)測試可以對各認(rèn)知域受損及其嚴(yán)重程度作出客觀評價(jià)，為制定治療和照護(hù)計(jì)劃提供參考，可作為監(jiān)測藥物療效的手段，可用來評價(jià)疾病的轉(zhuǎn)歸，因此，神經(jīng)心理學(xué)測試在 VCI 的診治中不可或缺。

VCI 在病因、病理、臨床癥狀及影像學(xué)等多方面存在明顯的異質(zhì)性，不同類型及部位的病灶導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)心理學(xué)特征存在差異，部分 VCI 患者的認(rèn)知功能損害以執(zhí)行功能受損突出，而記憶力相對保留；部分 VCI 患者表現(xiàn)為多認(rèn)知領(lǐng)域障礙，記憶力亦明顯受損 [6-7]' 因此，應(yīng)對 VCI 患者進(jìn)行全面的神經(jīng) 心理學(xué)評價(jià)，以盡早識(shí)別和診斷 VCI， 及時(shí)進(jìn)行治療。

1. 認(rèn)知功能

（1）篩查量表：用于認(rèn)知功能的篩查，具有耗時(shí)少、簡便易行的特點(diǎn)，主要包括簡易精神狀況檢查 （Minimum Mental State Examination，MMSE） 量表、蒙特利爾認(rèn)知評估 （Montreal Cognitive Assessment，MoCA） 量表，MoCA 量表比 MMSE 量表更能識(shí)別輕微的認(rèn)知功能障礙，但尚未在中國建立常模和檢測信效度。

（2）各認(rèn)知領(lǐng)域評價(jià)量表：

a. 記憶：Rey 聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)、California 詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)及韋氏記憶量表邏輯記憶分測驗(yàn)等。

b. 注意力 / 執(zhí)行功能：語義分類流暢性測驗(yàn)、數(shù)字符號測驗(yàn)、數(shù)字廣度測驗(yàn)、連線測驗(yàn)及 Stroop 色詞測驗(yàn)等。

c. 視空間結(jié)構(gòu)功能：韋氏智力量表積木測驗(yàn)、畫鐘測驗(yàn)、臨摹交叉五邊形或立方體及 Rey 復(fù)雜圖形測驗(yàn)等。

d. 語言：詞語流暢性測驗(yàn)、Boston 命名測驗(yàn)及漢語失語成套測驗(yàn)等。

應(yīng)采用適合國人的測驗(yàn)對 VCI 患者進(jìn)行記憶力、注意力 / 執(zhí)行功能、視空間結(jié)構(gòu)功能及語言等多個(gè)認(rèn)知域的評價(jià)。詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)對于記憶力、語義分類流暢性測驗(yàn)和數(shù)字符號測驗(yàn)對于注意力 / 執(zhí)行功能、積木測驗(yàn)對于視空間結(jié)構(gòu)功能的評價(jià)較敏感，對于識(shí)別 VCI 具有很好的敏感度和特異度，且對認(rèn)知功能障礙很輕 （ MMSE≥28 分）的患者仍具有很好的判別能力，可用于我國 VCI 患者的認(rèn)知功能評價(jià)。

2. 精神行為癥狀

（1）情緒：漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表。

（2）淡漠：改良淡漠量表。

（3）精神行為：神經(jīng)精神癥狀問卷。

3. 日常生活能力和社會(huì)功能

（1）日常生活能力：日常生活能力量表，評價(jià)基本的日常生活能力和復(fù)雜的工具性日常生活能力。

（2）社會(huì)功能：社會(huì)功能調(diào)查表。

4. 鑒別量表

Bachinski 缺血量表用于和阿爾茨海默病 （Alzheimer disease，AD） 鑒別。

四. 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助尋找 VCI 的危險(xiǎn)因素、并排除其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因，有助于 VCI 的病因診斷和鑒別診斷。

1. 血液檢測

（1）尋找 VCI 的危險(xiǎn)因素：檢測血糖、血脂、血同型半胱氨 酸、凝血功能及抗心磷脂抗體等。

（2）排除其他導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的原因：檢測電解質(zhì)、肝腎 功能、維生素 B12、甲狀腺素、梅毒血清學(xué)、人類免疫缺陷病毒 及伯氏舒螺旋體等。

2. 腦脊液檢測

當(dāng)懷疑神經(jīng)變性疾病 AD 或需與 AD 鑒別時(shí)，可檢測腦脊液中總 tau（total tau，T-tau）、過度磷酸化 tau （phosphrelated tau， P-tau） ？和 β 淀粉樣蛋白 （β？amyloid，A β）42 的水平。

五. 神經(jīng)影像學(xué)檢查

神經(jīng)影像學(xué)對提供 VCI 的病變證據(jù)、對 VCI 進(jìn)行分型診斷及與其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙進(jìn)行鑒別發(fā)揮重要作用。

1. 頭 MRI

對首次就診的患者均應(yīng)進(jìn)行腦結(jié)構(gòu)影像檢查，首選頭 MRI，序列包括 T1 WI、T2WI、DWI、FLAIR、海馬相和磁敏感加權(quán)成 像 ？（SWI ）。

（1）提供支持 VCI 病變的影像學(xué)證據(jù)：包括卒中的部位、病灶的體積、白質(zhì)病變的程度、海馬體積及腦內(nèi)微出血等 。MRI 對腦小血管病變，如多發(fā)腔隙性腦梗死及腦臼質(zhì)病變等較 CT 敏感，對于腦白質(zhì)病變的患者建議用半定量的 Fazekas 量表對腦白 質(zhì)疏松的程度進(jìn)行評價(jià)。

（2）有助于對 VCI 進(jìn)行分型診斷：血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性 VCI 患 者腦內(nèi)一般無明顯的病灶；對于缺血性 VCI，小血管病變可見多發(fā)腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)病變，大血管病變可見責(zé)任病灶。

（3）排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙：包括腦腫瘤、顱內(nèi)感染及正常顱壓腦積水等。

2. 頭 CT

在沒有條件做 MRI 的醫(yī)院，應(yīng)對患者進(jìn)行頭 CT 檢查，可發(fā)現(xiàn)腦萎縮及腦室擴(kuò)大，排除腦內(nèi)其他潛在的病變。頭 CT 對腔隙性 腦梗死及白質(zhì)病變不如 MRI 敏感。

六. VCI 的診斷

2011 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組在？VCI 病因分類的基礎(chǔ)上提出了 VCI 及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. VCI 診斷的三個(gè)核心要素

（1）認(rèn)知功能障礙

患者主訴或由知清者報(bào)告患者存在認(rèn)知功能損害，并且客觀檢查提示患者存在認(rèn)知功能損害的證據(jù)，和（或）客觀檢查證實(shí)患 者的認(rèn)知功能較以前減退。

（2） 血管因素

血管因素包括腦血管病的危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征及神經(jīng)影像學(xué)提供的腦血管病的證據(jù)，以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備。

（3）認(rèn)知功能障礙與血管因素存在因果關(guān)系

通過詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測和影像學(xué)檢查明確患者的認(rèn)知功能障礙與血管因素之間存在因果關(guān)系，并除外其他原因?qū)е抡J(rèn)知功能障礙。

2. VCI 的病因分類診斷？

（1）危險(xiǎn)因素相關(guān)性 VCI

a. 有長期腦血管病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥及高同型半胱氨酸血癥等。

b. 無明確的卒中病史。

c. ？影像學(xué)無明顯的血管病灶：關(guān)鍵部位無血管病灶，非關(guān)鍵部位 >1cm 的血管病灶≤3 個(gè)。

（2）缺血性 VCI

a. 大血管性

有明確的卒中病史；認(rèn)知功能障礙相對急性出現(xiàn)，或呈階梯樣進(jìn)展；認(rèn)知功能障礙與卒中之間存在明確的因果關(guān)系及時(shí)間關(guān)系；神經(jīng)影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶的直徑 >1.5 cm。

b. 小血管性

有或無明確的卒中病史；認(rèn)知功能障礙相對緩慢出現(xiàn)；神經(jīng)影像學(xué)顯示多發(fā)腔隙性腦梗死或廣泛白質(zhì)病變，或兩者兼而有之。

c. 低灌注性

存在導(dǎo)致腦低灌注的病因：腦動(dòng)脈狹窄、心臟驟停、急性 心肌梗死、失血性休克及降壓藥服用過量等；認(rèn)知功能障礙與低灌注事件之間存在明確的因果關(guān)系及時(shí)間關(guān)系。

（3）出血性 VCI

a. 有明確的腦出血病史：腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫等。

b. 認(rèn)知功能障礙與腦出血之間存在明確的因果關(guān)系及時(shí)間關(guān)系

c. 急性期神經(jīng)影像學(xué)顯示相關(guān)部位存在腦出血。

（4）其他腦血管病性 VCI

a. 除上述以外的腦血管病變：腦靜脈竇血栓形成、腦動(dòng)靜脈畸形等。

b. 認(rèn)知功能障礙與腦血管病變之間存在明確的因果關(guān)系及時(shí)間關(guān)系。

c. 神經(jīng)影像學(xué)顯示相應(yīng)的病灶。

（5）腦血管病合并 AD

a.？腦血管病伴 AD

患者首先有腦血管病的病史，在發(fā)病后一段時(shí)間內(nèi)逐漸出 現(xiàn)以情景記憶損害為核心癥狀的認(rèn)知功能障礙，記憶障礙不符合血管病變導(dǎo)致的記憶障礙的特點(diǎn)。

神經(jīng)影像學(xué)顯示腦血管病的證據(jù)，同時(shí)亦顯示海馬和內(nèi)側(cè) 頤葉萎縮。

患者發(fā)病年齡大，有 AD 家族史則支持診斷。

腦脊液 T-tau 和 P-tau 的水平升高、A β 42 的水平降低支持 診斷。

b. AD 伴腦血管病

患者首先緩慢起病，逐漸進(jìn)展，表現(xiàn)為以情景記憶損害為核心癥狀的認(rèn)知功能障礙；在病程中又發(fā)生了腦血管病，使患者巳存在的認(rèn)知功能障礙進(jìn)一步加重。

神經(jīng)影像學(xué)顯示海馬和內(nèi)側(cè)頤葉萎縮，同時(shí)亦顯示本次腦血管病的證據(jù)。

患者發(fā)病年齡大，有 AD 家族史則支持診斷。

腦脊液 T-tau 和 P-tau 的水平升高、A？β 42 的水平降低支持診斷。

3. VCI 的程度診斷

（1）VCIND：患者基本的日常生活能力沒有受損，復(fù)雜的工具性日常生活能力可輕微受損，但未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！睹?國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第 V 版 （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th edition，DSM-V） 確定了輕度血管性認(rèn)知障礙（即 VCIND） 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見附錄）。

（2）VaD：患者的認(rèn)知功能障礙明顯損害其日常生活能力、 職業(yè)或社交能力，符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，已有 4 個(gè)國際廣泛使用的 VaD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括美國加利福尼亞州 AD 診斷和治療中心 （ Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers，ADDTC）、國際疾病分類第 10 修訂版 （ International Classification of Diseases， 10th revision，ICD-10）、美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中研究所與瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會(huì) （ National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherch e et l'Enseignement en N eurosciences， NINDS- AIREN） 及 DSMV 的重度血管性認(rèn)知障礙（即血管性癡呆）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見附錄）。

第二部分 VCI 的治療指導(dǎo)規(guī)范

一. VCI 的預(yù)防

1. 一級預(yù)防

腦血管病及其危險(xiǎn)因素均為 VCI 的重要原因，控制腦血管病的危險(xiǎn)因素可減少腦血管病的發(fā)生，是 VCI 一級預(yù)防的關(guān)鍵。

（1）高血壓：高血壓與癡呆的發(fā)生有關(guān)，降壓治療可降低 VaD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低癡呆的發(fā)病率。輕度降壓（降低幅度<5/3 mmHg ） 即可提高患者的 MMSE 評分，改善即刻和延遲邏輯回憶的成績。因此，應(yīng)將血壓控制在正常范圍內(nèi)，改善認(rèn)知功能或防止認(rèn)知功能衰退，從而預(yù)防 VCI。

（2）糖尿?。禾悄虿〖捌湟鸬哪X血管病增加 VaD 的風(fēng)險(xiǎn)中年期較老年期患糖尿病更易出現(xiàn) VaD[21l?？刂蒲强蓽p少大血 管病變（如非致死性卒中）和小血管病變（如多發(fā)腔隙性腦梗死和臼 質(zhì)病變）的發(fā)生，有益于預(yù)防 VCI。

（3）高脂血癥：中年高膽固醇血癥與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，他汀類藥物可通過減少腦血管病的發(fā)生而防止認(rèn)知功能的下降。應(yīng) 對中年高膽固醇血癥患者進(jìn)行降脂治療，改善認(rèn)知功能或防止認(rèn)知功能下降，從而預(yù)防 VCI。

2. 二級預(yù)防

二級預(yù)防是對于已出現(xiàn)卒中或 VCI 的患者進(jìn)行血管危險(xiǎn)因 素的干預(yù)，防止卒中復(fù)發(fā)，從而預(yù)防 VCI 的發(fā)生或減緩 VCI 的進(jìn) 展。降壓治療可通過預(yù)防卒中的發(fā)生而減少與復(fù)發(fā)性卒中相關(guān)的認(rèn)知功能障礙和癡呆的發(fā)生。因此，對于伴有高血壓的腦血管 病或 VCI 的患者應(yīng)積極控制血壓，并同時(shí)對其他血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，防止卒中復(fù)發(fā)，減輕或延緩 VCI 的進(jìn)展。

二. VCI 的治療

1. 病因治療

預(yù)防和治療腦血管病及其危險(xiǎn)因素是治療 VCI 最根本的方法，包括抗血小板聚集、控制血壓、血糖及血脂等。

2. 認(rèn)知癥狀的治療

（1）VCIND：目前尚無膽堿酣酶抑制劑和美金剛治療 VClND 的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)。

（2）VaD：

a. 膽堿酣酶抑制劑： VaD 患者腦內(nèi)乙酰膽堿能通路受到破壞，乙酰膽堿的水平降低，為膽堿酣酶抑制劑治療 VaD 提供了神經(jīng)生化基礎(chǔ)。膽堿酷酶抑制劑可用于治療輕中度 VaD， 多奈眽齊及卡巴拉汀對 VaD 患者的認(rèn)知功能障礙具有改善作用， 并且多奈眽齊 （10 mg/d） 可改善 VaD 患者的行為癥狀和日常功能。石杉堿甲是一種從石杉科植物千層塔中提取的生物堿，對膽堿酣酶 具有抑制作用，然而，僅有小規(guī)模的臨床試驗(yàn)表明其治療 VaD 有效，因此，需大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論。

b. N- 甲基 -D- 天冬氨酸 （N-Methyl-D-Aspartic acid，NMDA） 受體拮抗劑： NMDA 受體拮抗劑美金剛可改善輕中度 VaD 患者的認(rèn)知功能障礙。

c. 其他藥物：鈣離子拮抗劑尼莫地平治療 VaD 的臨床研究較 少，治療 VaD 的有效證據(jù)不足。

d. 中成藥：銀杏制劑可改善 VaD 患者的認(rèn)知功能，但不能提 高其日常生活能力 。健腦益智顆?？筛纳戚p-中度 VaD 患者的 認(rèn)知功能，但療效評價(jià)指標(biāo)不完善。因此，中成藥治療 VaD 可能有效，但尚需探索。

3. 精神行為癥狀的治療

（1） VCIND：VCIND 患者的精神行為癥狀少見，程度較輕， 首選非藥物治療，包括心理疏導(dǎo)和勸慰、凋整周圍環(huán)境、音樂療 法及行為治療等，可減輕患者的精神行為癥狀。

（2）VaD：VaD 患者的精神行為癥狀多見，程度較重，表現(xiàn)多樣，包括抑郁、焦慮、淡漠、幻覺、妄想、激越、睡眠倒錯(cuò)、沖 動(dòng)及攻擊行為等。如果癥狀使患者痛苦、或使患者或他人處于危險(xiǎn)之中，則應(yīng)進(jìn)行藥物治療，分為二步：

a. 對 VaD 患者精神行為癥狀的藥物治療首先使用抗癡呆藥物，如膽堿酣酶抑制劑和 NMDA 受體拈抗劑，其在改善 VaD 患者 認(rèn)知功能障礙的同時(shí)，還改善精神行為癥狀。

b. 當(dāng)精神行為癥狀進(jìn)一步加重，膽堿酣酶抑制劑和 NMDA 受 體拈抗劑不能奏效時(shí)，可短期使用非典型抗精神病藥物。奧氮平 和利培酮可改善癡呆患者的精神行為癥狀阿立哌唑?qū)ΠV呆患者的精神行為癥狀也有一定的改善作用。應(yīng)注意非典型抗精神病藥物可增加患者腦血管病和死亡的風(fēng)險(xiǎn) 。因此，對于精神行為癥狀應(yīng)首先使用抗癡呆藥物，非典型抗精神病藥物作為二線藥物短期使用。

對 VaD 患者的抑郁清緒可用選擇性 5- 輕色胺再攝取抑制劑進(jìn)行治療，西猷普蘭和舍曲林對 P450 酶影響較小，藥物相互作用較 少，安全性較好。

（本文來源：國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì) 執(zhí)筆：王擁軍）