腰椎間盤突出后路手術(shù)的回顧性研究

陳 智，蔡 明

(重慶市中醫(yī)院骨二科 400010)

腰椎間盤突出后路手術(shù)的回顧性研究

陳 智，蔡 明△

(重慶市中醫(yī)院骨二科 400010)

目的 探討不同腰椎間盤突出后路手術(shù)的手術(shù)效果。方法 選擇該院收治的8 000余例腰椎間盤突出后路手術(shù)患者進行研究，對不同時期患者采用術(shù)式的技術(shù)要點進行分類，并觀察術(shù)式實施結(jié)果。結(jié)果 1980年1月至1990年12月患者采用全椎板術(shù)式；1991年1月至2000年12月患者采用全椎板、半椎板；2001年1月至2012年12月患者術(shù)式中開窗式占86.0%，擴大開窗式或半椎板占11.0%，全椎板僅為3.0%。2000年后病例診斷準(zhǔn)確率98.0%，手術(shù)后效果優(yōu)良率99.8%，平均手術(shù)時間(80±15)min，失血量平均(100±20)mL。術(shù)后傷口10～12 d拆線，Ⅰ/甲類愈合99.8%，硬脊膜撕裂率為4.0%，神經(jīng)根損傷率為0.5%，腦脊液漏發(fā)生率為0.9%。2000年之后的病例中并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。結(jié)論 總結(jié)腰椎間盤突出后路手術(shù)的操作技術(shù)要領(lǐng)，避免操作失誤，可降低手術(shù)損傷并發(fā)癥的發(fā)生率。

腰椎間盤；手術(shù)；硬脊膜；神經(jīng)根

腰椎間盤突出后路手術(shù)硬脊膜、神經(jīng)根意外損傷是術(shù)中常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，修復(fù)困難，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本科對手術(shù)操作方式進行不斷總結(jié)改進，可有效地提高手術(shù)安全度及治療優(yōu)良率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1980年1月至2012年12月在本院就診的腰椎間盤突出癥并手術(shù)患者8 000例。其中，男4 572例，女3 428例，年齡25～65歲，平均(45.2±13.2)歲；病程6個月至3年，平均(1.8±0.9)年?；颊咝g(shù)前臨床癥狀為腰痛，一側(cè)下肢放射性疼痛，下肢直腿抬高試驗陽性等癥狀體征，經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上無效，或保守治療有效，但仍有反復(fù)發(fā)作且癥狀較重者。所有患者術(shù)前均行X線片、脊髓造影+X線片(80～90年代)或CT、磁共振成像(MRI，90年代后)確診為椎間盤突出癥。所有患者均遵循自愿、知情同意原則，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 2000年以前行常規(guī)后路全椎板或半椎板切除、椎間盤切除術(shù)；2000年以后所有患者采用持硬膜外麻醉方式。手術(shù)體位：以患者上側(cè)臥位為主，麻醉方式為硬膜外麻醉、全身麻醉(部分俯臥位時用)。80%的患者均不同程度地行側(cè)隱窩擴大減壓，20%的患者術(shù)中行神經(jīng)根管內(nèi)口擴大[1]?；颊唧w位為側(cè)臥位(患側(cè)在上)或俯臥位，L4/5、L5/S1節(jié)段行體表定位，L3/4及以上術(shù)前C臂X射線透視定位，取后正中切口約2～4 cm，緊貼患側(cè)棘突剝離骶棘肌行目標(biāo)間隙椎板顯露，槍式咬骨鉗咬除上椎板下緣及下椎板上緣2～3 mm顯露黃韌帶，在神經(jīng)剝離子保護下行黃韌帶咬除，沿神經(jīng)根方向行神經(jīng)根管及側(cè)隱窩減壓，用神經(jīng)剝離子從神經(jīng)根外上方向內(nèi)側(cè)適度牽拉顯露突出椎間盤，處理表面靜脈叢后切除突出椎間盤，止血沖洗后對作傷口進行縫合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 主要采用統(tǒng)計學(xué)描述。

2 結(jié) 果

8 000例手術(shù)治療中，1980年1月至1990年12月患者采用全椎板術(shù)式；1991年1月至2000年12月采用全椎板、半椎板；2001年1月至2012年12月患者術(shù)式中開窗式占86%，擴大開窗式或半椎板占11%，全椎板僅為3%。

2000年后病例診斷準(zhǔn)確率98.0%，手術(shù)后效果優(yōu)良率99.8%，平均手術(shù)時間(80±15)min，失血量平均(100±20)mL。術(shù)后傷口10～12 d拆線，Ⅰ/甲類愈合99.8%，硬脊膜撕裂率為4.0%，神經(jīng)根損傷率為0.5%，腦脊液漏發(fā)生率為0.9%。2000年之后的病例中并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。

3 討 論

腰椎間盤突出癥手術(shù)種類繁多，小切口開窗手術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)已成為主流，在有限的視野范圍內(nèi)如何最大限度地減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生即成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。關(guān)于顯露椎管的范圍：全椎板切除式主要適用于椎管狹窄合并節(jié)段性嚴(yán)重的病例[2]。在現(xiàn)代脊柱外科關(guān)于穩(wěn)定性問題的理念下[3]，要嚴(yán)格地仔細(xì)通過影像資料識別患者有無椎板發(fā)育結(jié)構(gòu)性缺陷，以及失穩(wěn)狀態(tài)和椎管狹窄改變，減壓范圍是否波及小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性[4]，完整小關(guān)節(jié)保留對臨床效果起著重要的作用。半椎板切除式主要適用于巨大的間盤突出居中或中偏類型。開窗式主要適用于旁偏型突出類型。黃韌帶的切除為顯露椎管的開始，在未運用磨鉆的情況下，本研究認(rèn)為部分椎板咬薄后分離出椎板的上或下緣，使用槍式咬骨鉗，先咬除骨緣約2～3 mm，然后使用神經(jīng)剝離子可顯露黃韌帶的上、下邊緣然后再進行切除，對于黃韌帶本研究認(rèn)為以槍式咬骨鉗咬除法最佳。

關(guān)于椎板咬除：必須確認(rèn)硬脊膜與椎管內(nèi)壁之間的解剖間隙有無粘連情況。在咬骨過程中關(guān)鍵點在于“貼骨吃邊”操作，即槍式鉗的下唇緊貼椎板邊緣輕柔地滑動咬骨。在咬骨過程中不要讓鉗下唇與骨面之間有間隙，不允許挖匙式地咬骨，不允許咬合后因咬不下或退出困難在原位重新張開咬合唇的操作，不允許咬骨后大力地撕扯和旋轉(zhuǎn)，避免咬下骨塊的邊沿帶尖刺狀切割硬脊膜，特別是在咬合后原位重新張開咬合唇是非常危險的，極易在重新閉合過程中誤傷硬脊膜，可重新按照“貼骨吃邊”方法放置咬骨鉗。在咬合后端穩(wěn)鉗子在不張開咬合口的情況下調(diào)整咬合力度咬除椎板。在退出時如遇到有非骨性連接因素(多數(shù)情況為側(cè)壁的黃韌帶，特別是在側(cè)隱窩處理區(qū))，要以咬合斷裂開解決，絕對避免撕扯方式強行退出。

硬脊膜的保護：在椎管顯露過程中誤傷硬脊膜是常見的并發(fā)癥[5]。在進入椎管后在手術(shù)中使用神經(jīng)剝離子在硬脊膜與椎管壁之間的解剖間隙進行潛行的探查與分離，此步驟要求術(shù)者動作輕柔，細(xì)心感覺來自于剝離子端部的間隙感與阻力感，剝離與咬骨依次交替進行至咬骨范圍達到設(shè)計顯露操作視野的需要。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有硬脊膜與椎管壁部分粘連的現(xiàn)象，需仔細(xì)探查剝離，在一些特殊的情況下還可以采用薄棉墊片襯墊于硬脊膜與椎管內(nèi)壁之間防止在咬骨過程中誤傷硬脊膜。

神經(jīng)根的保護：正常的解剖情況下分出的神經(jīng)根與硬脊膜毗鄰行走于側(cè)隱窩內(nèi)，此段長4～6 mm[6]，位于硬脊膜囊前外側(cè)即后入路觀察椎管側(cè)壁的深面，因來自前部突出物的頂起推移作用神經(jīng)根會位移到硬脊膜壁的正側(cè)或側(cè)后方，故在此情況下易發(fā)生誤傷。本課題組的經(jīng)驗是：沿神經(jīng)根長軸方向咬骨，在顯露至椎管側(cè)壁時，要避橫跨神經(jīng)根長軸方向放置咬骨鉗，槍式鉗的放置方向要沿著上述長軸的投影方向；在遇到突出致質(zhì)物嚴(yán)重，將神經(jīng)根頂起或神經(jīng)根根部充血水腫增粗改變嚴(yán)重時，由于與側(cè)壁失去了正常的游移間隙[7]，側(cè)隱窩及神經(jīng)根管內(nèi)口的擴大是困難的，可更換小尺寸的咬骨鉗，從周圍有解剖間隙的區(qū)域著手，并使用神經(jīng)剝離子進行粘連的分離與識別；在硬膜外麻醉下觸及到病變區(qū)的神經(jīng)根時患者可能會有不同程度的下肢病痛反應(yīng)。

在牽拉神經(jīng)根顯露前方椎間盤時，盡量讓神經(jīng)根向靠近硬脊囊側(cè)牽拉，不要讓神經(jīng)根在腋部遠(yuǎn)離硬脊膜囊方向牽拉[8]，避免在腋下硬脊膜的撕裂。在牽拉神經(jīng)根顯露手術(shù)區(qū)過程中時間不宜過長，應(yīng)以10 min為宜，牽拉力度適中避免造成純性挫傷，如手術(shù)顯露時間因操作需要延長，一定要有間隙性地放松休息，同時部分采用低溫鹽水降溫處理；也有報道在術(shù)中進行注射確炎舒松的處理方法以減輕牽拉反應(yīng)和改善局部炎癥情況[9]。

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[2]賈連順,楊立利.退變性腰椎管狹窄癥的現(xiàn)代外科學(xué)概念[J].中華骨科雜志,2002,22(8):509-512.

[3]朱青安,姜洪和.腰椎管潛式擴大術(shù)對腰椎三維運動影響的實驗研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,1994，12(4):307-309.

[4]王沛.有關(guān)腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥待討論的問題[J].中華骨科雜志,2002,22(12):763-767.

[5]鄧樹才，董榮華，趙合元，等．腰椎間盤突出癥手術(shù)失敗原因和再手術(shù)方法的探討[J]．中華骨科雜志，2015，27(2)：90-95．

[6]靳安民，姚偉濤，張輝．腰椎間盤突出癥術(shù)后療效不佳的原因分析及對策[J]．中華骨科雜志，2013，23(11)：657-660．

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[8]夏玉軍，徐朋，郭云良，等．腰骶神經(jīng)節(jié)的形態(tài)觀測及其臨床意義[J]．中國臨床解剖學(xué)雜志，2014，12(3)：177-179．

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A retrospective study of posterior lumbar disc herniation

ChenZhi，CaiMing△

(DepartmentofOrthopedics,ChongqingTraditionalChineseMedicineHospital,Chongqing400010，China)

Objective To study the effect of different therapies for posterior lumbar disc herniation.Methods A total of 8 000 patients with lumbar disc posterior surgery were enrolled in this research at our hospital.The technical points of the patients in different times were analysed.The results of the operation were observed.Results From January 1980 to December 1990,patients underwent laminectomy.From January 1991 to December 2000,patients were treated with laminectomy and semi-lamina.From January 2001 to December 2016,the open window accounted for 86.0%,expanding the window or semi-lamina accounted for 11.0%,and the whole laminar plate only accounted for 3.0%.After 2000,the accuracy of the diagnosis was 98.0%,the excellent rate of operation was 99.8%,the average operation time was (80±15) min,and the blood loss was (100±20)mL.Among them,the rate of I/A healing was 99.8%,dural tear rate was 4.0%,nerve root injury rate was 0.5%,and cerebrospinal fluid leakage rate was 0.9%.The incidence of complications in the cases after 2000 was significantly lower.Conclusion By summarizing the operation technique of posterior lumbar disc herniation,the operation error can be avoided and the incidence of complications of surgical injury can be reduced.

lumbar intervertebral disc;surgery;spinal dura mater;nerve root

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.023

陳智(1982-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事創(chuàng)傷、脊柱等疾病方面研究。△

，E-mail:2363781703@qq.com。

R681.53

A

1671-8348(2017)15-2083-02

2016-11-24

2017-01-12)