高傳玉：如何“中國式”HOLD住室壁瘤合并血栓？

文/圖 《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲

室壁瘤（VA）是發(fā)生心肌梗死（MI）后的常見并發(fā)癥,無明顯并發(fā)癥的前壁急性心肌梗死（AMI）患者中44%的合并有左心室附壁血栓,且梗死面積越大形成附壁血栓的機會越多。附壁血栓的表面部分容易脫落,而造成體循環(huán)栓塞。室壁瘤合并血栓的治療較為復(fù)雜，且目前缺乏指南和系列研究資料。日前，河南省心血管病醫(yī)院副院長、心血管內(nèi)科主任高傳玉接受了記者采訪，系統(tǒng)闡述了最新國內(nèi)外指南中關(guān)于室壁瘤合并血栓的建議，并根據(jù)我國臨床應(yīng)用現(xiàn)狀提出了對室壁瘤合并血栓的“中國式”處理策略。

真假室壁瘤如何甄別？

心肌梗死屬于冠心病的嚴(yán)重類型，是指冠狀動脈發(fā)生病變使血流急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。發(fā)生急性心肌梗死的患者，在臨床上常有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高、血清心肌酶升高以及心電圖反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性演變，并可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭。由于患者心肌梗死發(fā)病時心肌缺血壞死，梗死區(qū)的心肌在愈合過程中由結(jié)締組織替代,導(dǎo)致心臟室壁明顯變薄,局部心室壁會在心腔的壓力作用之下,外膨出形成顯著瘤狀物,這一瘤狀物臨床上將其稱為室壁瘤。室壁瘤主要分為真性室壁瘤和假性室壁瘤兩種類型。真性室壁瘤又稱解剖性室壁瘤，瘤體壁薄，由心肌構(gòu)成，是心肌梗死后心肌全層病變形成局部膨大的室壁瘤，而假性室壁瘤則是指心肌梗死后左心室破裂后由周圍心包組織包裹形成的瘤樣結(jié)構(gòu)。兩者都可能是由心肌梗死導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，但形成的血栓的幾率和血栓脫落可能率并不一致。

“真性室壁瘤內(nèi)可伴血栓形成，這是心肌梗死后內(nèi)膜損傷、局部出血、滲出并形成血栓。發(fā)生血栓栓塞的機制主要是微循環(huán)血流緩慢致組織缺氧，造成組織與血管一系列損傷，促其釋放大量組織因子如腫瘤壞死因子（TNF）、LI1和其他細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致促血小板活化因子增加，增加了血小板的聚集、趨化，并可激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)或?qū)е卵ㄐ纬?。室壁瘤合并血栓的治療目前缺乏指南和系列大?guī)模研究資料的支撐，還需要在這方面進(jìn)一步開展研究。”高傳玉教授表示。

從形態(tài)上看，室壁瘤合并的血栓有一面血栓和三面血栓之分。真性室壁瘤均可伴有附壁血栓。擴張型心肌病、心肌梗死有無室壁瘤均可伴有血栓。從病理上看，廣義的真性室壁瘤可以分為無運動型、運動不良型、反常運動型三種。狹義的真性室壁瘤是透壁心肌梗死后遺留的機械并發(fā)癥之一，其特點是室壁明顯變薄和形成明確纖維化的瘤樣膨大區(qū)域，常在心肌梗死后8周內(nèi)形成。其中反常運動型與狹義的室壁瘤的病理改變比較符合。無運動型或運動不良型室壁瘤常表現(xiàn)為壞死心肌、存活心肌兩者并存，其主要特征為室壁變薄不明顯且缺乏明確纖維化的瘤樣膨大區(qū)域。這類室壁瘤多不需要手術(shù)切除，以更多保留心肌。

真性室壁瘤的病理特征如下：多見前降支（LAD）阻塞引起前壁梗死者，其次是下壁梗死；發(fā)生透壁性心肌梗死；50%的室壁瘤在心肌梗死后48小時內(nèi)就已形成，另外50%的室壁瘤則多在2周內(nèi)形成。血管急性閉塞后20分鐘就開始有心肌細(xì)胞死亡，壞死速度約為20%。國外報道腔內(nèi)血栓的發(fā)生率從27%～80%不等，平均比例達(dá)到50%。心肌梗死后2周內(nèi)進(jìn)入室壁瘤早期擴張階段，2～4周進(jìn)入晚期塑形階段，而到了6～8周后壞死的心肌細(xì)胞完全被纖維組織代替，心室壁厚度降低，標(biāo)志著室壁瘤塑形階段的完成。

□高傳玉：真假室壁瘤需仔細(xì)甄別處置

很多病理學(xué)家研究結(jié)果提示，真性室壁瘤發(fā)生后，不少病變纖維化后常合并腔內(nèi)血栓，但尚未有確切統(tǒng)計數(shù)據(jù)。由于定義方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，室壁瘤的發(fā)生率報道不一，可能占到心肌梗死的10%～35%。目前隨著溶栓治療和早期再血管化的開展，室壁瘤的發(fā)生有減少趨勢。國外一項研究結(jié)果顯示，在常規(guī)冠狀動脈造影中，約有7.6%的患者可以發(fā)現(xiàn)室壁瘤。

室壁瘤合并血栓、心衰怎么治？

室壁瘤預(yù)后情況如何？發(fā)生心肌梗死后，目前無癥狀的室壁瘤經(jīng)內(nèi)科保守治療10年生存率已較高，達(dá)到了90%，大多數(shù)患者仍然可以沒有癥狀。有癥狀的室壁瘤內(nèi)科治療的5年生存率較高，達(dá)到了47%～70%。但室壁瘤嚴(yán)重影響心臟功能，如果不積極治療，患者最終會因心力衰竭等原因死亡。主要的死亡原因有心律失常、心功能衰竭和再發(fā)性心肌梗死等。

心肌梗死后常發(fā)生三大并發(fā)癥：室壁瘤常合并附壁血栓，合并心力衰竭，導(dǎo)致臨床醫(yī)師的抗栓治療非常困難。室壁瘤合并附壁血栓的抗栓治療包括抗血小板治療和抗凝血酶治療。推薦使用抗血小板常用藥物阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和靜脈用藥IIb/IIIa拮抗劑。不推薦常規(guī)使用抗凝血酶常用藥物，如普通肝素、低分子重量肝素、華法令、拜瑞妥、達(dá)比加群酯等。

2012年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南更新了非瓣性房顫的血栓栓塞預(yù)防的建議，指出如果冠心病患者合并室壁瘤、附壁血栓、心力衰竭、房顫，推薦采用CHA2DS2-VASC評分（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）指導(dǎo)治療。對于CHA2DS2-VASC評分≥1的患者，應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的抗栓治療——可單用阿司匹林（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。高傳玉教授表示，目前沒有研究證實華法林能使單純心力衰竭患者獲益，因此如果患者為單純心力衰竭，無室壁瘤等其他問題，理論上不建議使用華法林等藥物進(jìn)行抗凝治療。

對于CHA2DS2-VASC評分=0的患者，可單用阿司匹林（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；對于CHA2DS2-VASC評分≥2的患者，可單用阿司匹林（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。如無禁忌證，口服抗凝治療可使用維生素K拮抗劑（INR＝2.0～3.0），或使用新型抗凝藥如直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）（Ⅰ類適應(yīng)證，A級證據(jù)）。對于年齡小于65歲的孤立房顫患者（CHA2DS2-VASC評分=1），卒中風(fēng)險降低，可能無需治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。對于CHA2DS2-VASc評分＝0的患者（年齡＜65歲的孤立房顫老年患者）單用阿司匹林發(fā)生大出血的風(fēng)險與口服抗凝藥物相似（Ⅰ類適應(yīng)證，B級證據(jù)）。當(dāng)患者拒絕接受口服抗凝藥物時，應(yīng)當(dāng)考慮抗血小板治療，可使用阿司匹林75～100mg聯(lián)合氯吡格雷75mg每日一次（qd），或阿司匹林75～325mg 每日一次（qd），但此時療效更差（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

高傳玉教授介紹，目前慢性心力衰竭（CHF）抗凝治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然不足。1991年左室功能障礙研究（SOLVD研究）與全球首個關(guān)于睡眠呼吸暫停綜合征治療效果評價的前瞻性研究（SAVE研究）兩項大型隨機對照臨床試驗分析結(jié)果表明，心力衰竭患者服用華法林可以顯著降低全因死亡率與再住院率，但血栓栓塞事件發(fā)生率并未降低。V-HeFT試驗與SCD-HeFT試驗未發(fā)現(xiàn)華法林治療可使心力衰竭患者獲益。在慢性心力衰竭患者中應(yīng)用華法林、阿司匹林與氯吡格雷的隨機臨床研究——WATCH研究發(fā)現(xiàn)，華法林、阿司匹林和氯吡格雷對于不良心血管事件的預(yù)防是相同的，而心力衰竭患者抗凝和抗血小板治療對預(yù)后的影響仍不確定。

高傳玉教授總結(jié)了不同指南對心力衰竭的華法林治療提出的建議，具體如下：2005年歐洲心臟病學(xué)年會（ESC2005）指南提出華法林可治療心力衰竭合并房顫，或心力衰竭伴陳舊性血栓栓塞史。美國心臟病學(xué)會和美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）2005的指南指出，必須進(jìn)行華法林抗凝治療的有心力衰竭合并房顫的患者、心力衰竭伴陳舊性血栓栓塞患者、心力衰竭伴左室可移動的血栓患者、心肌梗死伴附壁血栓（無論有或無心力衰竭）患者。美國心力衰竭協(xié)會（HFSA）的指南建議，心力衰竭合并房顫，心力衰竭伴陳舊性血栓栓塞史，心力衰竭伴左室可移動的血栓，心肌梗死伴附壁血栓（有或無心力衰竭）；心力衰竭患者伴室壁瘤合并陳舊性血栓栓塞史，且左室射血分?jǐn)?shù)（EF）＜35%，應(yīng)該在常規(guī)冠狀動脈治療的同時考慮使用華法林抗凝治療。2012歐洲心臟病學(xué)年會（ESC1012）急慢性心力衰竭診治指南不建議竇性心律心力衰竭患者口服抗凝藥，嚴(yán)重腎功能不全者禁用新型抗凝藥。

2014年中國心力衰竭診斷和治療指南中指出，慢性心力衰竭出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%～3%，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板藥物治療。單純擴張型心肌病患者伴心力衰竭，如無其他適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。如心力衰竭患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和（或）抗凝藥物，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南。

心力衰竭患者如何選用抗栓藥物？動脈粥樣硬化疾病慢性心力衰竭合并房顫，可單用阿司匹林100～300mg，阿司匹林100mg +氯吡格雷75mg，阿司匹林100mg +適量華法林，使凝血酶原時間國際正?；戎担↖NR）達(dá)2～3左右；華法林治療使凝血酶原時間國際正?；戎担↖NR）達(dá)2～3左右并維持。

動脈粥樣硬化疾病心力衰竭合并心腔血栓、血栓栓塞史或靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）患者，可使用阿司匹林100mg+適量華法林，急性期并用肝素3～5天，使活化部分凝血活酶時間（APTT）為正常對照的1.5～2倍， INR達(dá)2～3左右。人工心臟瓣膜置換術(shù)后、風(fēng)濕性心臟病及有血栓栓塞史均應(yīng)慎重使用華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。單純擴張型心肌?。―CM）患者且射血分?jǐn)?shù)不低于35%不合并房顫者不需要常規(guī)抗凝抗血小板治療。

嚴(yán)重心力衰竭臥床的患者應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用低分子肝素，以減少深靜脈血栓。心力衰竭時的抗凝治療可參照以下3條基本原則：一是心力衰竭伴房顫的患者必須長期抗凝治療，可常規(guī)方法口服華法林并調(diào)整劑量，使INR保持在2～3之間。二是對于極低的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值、左室室壁瘤、顯著心腔擴大、心腔內(nèi)有血栓存在的患者，可給予抗凝治療以預(yù)防可能發(fā)生的血栓栓塞事件。三是抗血小板治療常用于預(yù)防冠狀動脈事件，但并不明顯對應(yīng)心力衰竭本身的適應(yīng)證。

抗凝治療的適應(yīng)證界定

哪些患者需要抗凝治療？一是心房纖顫患者，二是重度心力衰竭合并左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%患者，三是左室血栓（AMI合并左室血栓患者，建議抗凝治療至少3個月）患者，四是左室室壁瘤+附壁血栓患者，五是有單純既往血栓栓塞病史的患者，六是陳舊性腦卒中患者。高傳玉教授指出，這前3條必須進(jìn)行抗凝治療。后3條盡管指南中列出了抗凝建議（Ⅱa類推薦），但臨床應(yīng)用效果并不好。

在廣義室壁瘤的概念中，無運動型和運動不良型常常是存在冬眠心肌的結(jié)果，并沒有解剖形態(tài)上瘤樣膨大的室壁薄弱和纖維化，因此這類室壁瘤多不需要手術(shù)處理。室壁瘤的外科手術(shù)指征有：一是左室巨大擴張的可選擇左室減容手術(shù)。二是存在冬眠心肌，因此可選擇單純的再血管化手術(shù)。三是嚴(yán)格意義上的真性室壁瘤。真性室壁瘤伴有惡性心律失常。四是無癥狀的小室壁瘤保守治療效果好，不用手術(shù)治療。五是對于有癥狀的或直徑＞5cm的室壁瘤患者，外科手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于內(nèi)科治療，屬于手術(shù)指征。六是存在破裂可能的假性室壁瘤患者即使沒有癥狀也應(yīng)積極手術(shù)治療。七是合并附壁血栓、反復(fù)發(fā)生血栓者需要積極手術(shù)治療。八是對于巨大室壁瘤和存在不斷擴張趨勢的室壁瘤，在沒有引起癥狀時是否進(jìn)行手術(shù)尚存在爭論。隨著手術(shù)方法的改進(jìn)和對手術(shù)認(rèn)識的提高，更多的學(xué)者主張積極采用手術(shù)治療。

室壁瘤可選擇哪些外科手術(shù)方式？一是左心室減容+幾何成形+同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)。這是一種積極有效的治療措施。二是室壁瘤閉式切除術(shù)。早在1881年對冠狀動脈梗阻、心肌梗死、心肌纖維化與左心室室壁瘤的演變過程已得到充分認(rèn)識。20世紀(jì)60年代起左心室室壁瘤的臨床診斷進(jìn)展迅速，1955年Likoff W、Bailey C 即開展室壁瘤閉式切除術(shù)。三是“三明治”縫合術(shù)：1958 年，Cooley 在體外循環(huán)下行首例室壁瘤切除和線性修補術(shù)，至今該術(shù)式仍然被臨床醫(yī)師采用，稱為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。2013年阜外醫(yī)院文獻(xiàn)報道室壁瘤手術(shù)的圍術(shù)期死亡率為2.3% （2/86）。

高傳玉教授總結(jié)說，對于室壁瘤這一心肌梗死后常見的并發(fā)癥在急性心梗存活患者中的發(fā)生率，國內(nèi)外報道不一致，自然預(yù)后不良，可導(dǎo)致惡性室性心律失常、室間隔穿孔、心力衰竭、左室附壁血栓等并發(fā)癥,病死率較無室壁瘤形成者高數(shù)倍以上。心肌梗死后如果合并附壁血栓、心力衰竭合并左室射血分?jǐn)?shù)＜35%、心房纖顫和血栓栓塞事件病史則建議在常規(guī)冠狀動脈治療基礎(chǔ)上考慮抗凝治療。外科手術(shù)治療常常在需要冠狀動脈“搭橋”和左心室減容手術(shù)的患者中同時處理室壁瘤和血栓。

院長小傳

高傳玉，現(xiàn)任河南省心血管病醫(yī)院副院長、心血管內(nèi)科主任。醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，河南省著名心臟科內(nèi)專家。享受國務(wù)院特殊津貼專家，全國勞動模范。兼任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會委員，河南省醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會主任委員，河南省衛(wèi)生科技領(lǐng)軍人才。成功實施河南省首例冠脈內(nèi)直接支架術(shù)等，迄今已完成冠狀動脈介入治療（包括PTCA、支架術(shù)、旋切術(shù)、激光成型術(shù)）共計1萬余例。1996年至1999年赴澳大利亞墨爾本大學(xué)圣文森特醫(yī)院（St Vincent's Hospital）研修介入心臟病學(xué)。致力于冠心病的臨床診斷與治療以及與臨床密切相關(guān)的尖端基礎(chǔ)研究。主編專著7部，在國內(nèi)外雜志上發(fā)表論文152篇，獲中華科技三等獎1項，國家科技二等獎1項，獲河南省科技進(jìn)步二等獎3項，三等獎2項，河南省省衛(wèi)生廳一等獎2項，二等獎2項，經(jīng)股動脈介入治療壓迫止血器獲2000年新型器械專利。獲省部級科技成果獎6項，承擔(dān)河南省重大項目等課題20多項，獲得科研經(jīng)費60余萬元。