干燥綜合征合并重度心腦血管疾病1例診療體會(huì)

韓玉杰，王麗遠(yuǎn)，楊利嬌，張一達(dá)

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

干燥綜合征合并重度心腦血管疾病1例診療體會(huì)

韓玉杰，王麗遠(yuǎn)，楊利嬌，張一達(dá)△

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

干燥綜合征；心腦血管疾??；治療

干燥綜合征合并心腦血管疾病在國(guó)內(nèi)外罕見報(bào)道，臨床治療過(guò)程中無(wú)明確的規(guī)范化方案可供參考。本文總結(jié)了我院近期收治的1例干燥綜合征合并重度心腦血管疾病患者的治療體會(huì)，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者70歲，女性，主因發(fā)作性劍突下疼痛2年、加重6天入院。患者2年前出現(xiàn)劍突下疼痛，伴頭暈、大汗、一過(guò)性意識(shí)喪失，休息5分鐘緩解。6天前因癥狀發(fā)作頻繁而入院，既往高血壓病史7年，干燥綜合征1年。查體：T35.6℃，P64次/分，R18次/分，BP152/76mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及干、濕性啰音。

輔助檢查：心電圖：大致正常心電圖。動(dòng)態(tài)心電圖：室早總數(shù)243次。心臟超聲：左房擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣返流。腦電圖：輕度異常。頭CT：腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)退變。腦多普勒：腦動(dòng)脈硬化，右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄。頸部動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴單發(fā)斑塊，左側(cè)頸外動(dòng)脈近端重度狹窄，右側(cè)頸外動(dòng)脈近端中度狹窄，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈單發(fā)斑塊。肺CT：肺間質(zhì)改變及肺內(nèi)滲出，肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)。血常規(guī)：血紅蛋白103g/L，血沉37mm/h，抗核抗體陽(yáng)性，抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗Ro-52抗體陽(yáng)性，免疫球蛋白G 35.00g/L。腎功能：β2-微球蛋白5.2mg/L，降鈣素原3.56ng/ml，24h尿蛋白1.68g。

臨床診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常、室性期前收縮；（2）高血壓??；（3）暈厥；（4）干燥綜合征；（5）間質(zhì)性肺疾病繼發(fā)感染；(6)腦梗死；(7)頸動(dòng)脈硬化、椎動(dòng)脈頸外動(dòng)脈狹窄；（8）貧血。

治療經(jīng)過(guò)：予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，硝酸甘油抗心肌缺血，阿托伐他汀鈣穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，曲美他嗪改善心肌代謝，氨氯地平降壓，左氧氟沙星抗感染等治療。行冠脈造影示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化，多支血管病變累及左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈，行右冠狀動(dòng)脈介入治療成功。術(shù)后患者整體恢復(fù)較慢，術(shù)后第4日咳嗽、白痰，間斷發(fā)熱，體溫最高38℃，肺CT示肺間質(zhì)改變及滲出，右肺中葉及下葉新發(fā)斑片狀陰影，診斷為院內(nèi)獲得性肺炎，予美羅培南抗感染治療，感染得以控制，病情逐漸好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

干燥綜合征合并心腦血管疾病在臨床上非常罕見。本例患者干燥綜合征和心腦血管疾病診斷明確，治療效果滿意。

首先，本例患者為周身性嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，最主要的累及部位為冠狀動(dòng)脈和供應(yīng)腦組織的頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。心腦血管疾病多為動(dòng)脈粥樣硬化逐漸進(jìn)展而成[1]。研究表明，頸動(dòng)脈硬化的程度與冠狀動(dòng)脈硬化程度呈正相關(guān)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚可作為冠心病預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[2-3]。本例患者頸動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與冠狀動(dòng)脈病變程度一致。另外，暈厥最常見的病因?yàn)樾脑葱院湍X源性，本例患者存在的心、腦血管疾病均可引起暈厥，故關(guān)于先治腦還是先治心存在爭(zhēng)議。該患者既往曾因腦血管疾病就診，建議手術(shù)治療，但由于冠心病制約了外科手術(shù)；而行心血管介入治療，也同樣受到了腦血管疾病的制約。經(jīng)綜合考慮后決定首先治療右冠狀動(dòng)脈，雖然治療過(guò)程中出現(xiàn)了支架貼壁不良及加壓擴(kuò)張后的血管夾層，但最終獲得了成功，為其它治療提供了機(jī)會(huì)。

其次，患者存在心腦血管疾病與免疫系統(tǒng)疾病之間的矛盾。干燥綜合征是一種慢性炎癥性自身免疫性結(jié)締組織病，可累及呼吸、消化、泌尿、血液、循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)[4-7]。該患者存在發(fā)熱、肺間質(zhì)損害、心律失常、血細(xì)胞減少、腎小管損害等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，加之患者合并嚴(yán)重的心腦血管病，容易出現(xiàn)因一個(gè)系統(tǒng)損害加重而產(chǎn)生連鎖反應(yīng)。另外，患者干燥綜合征未接受系統(tǒng)治療，較低的免疫力導(dǎo)致患者易發(fā)生感染，而感染導(dǎo)致的組織氧耗增加，易引起心腦血管缺血事件。因此，有效調(diào)控心腦血管疾病與免疫系統(tǒng)的矛盾決定著患者的臨床預(yù)后。

老年女性和與之相伴的多系統(tǒng)疾病是本患者的另一特點(diǎn)。女性冠心病患者的癥狀多不典型，且老年人痛閾升高，加之患者常規(guī)心電圖無(wú)異常，容易誤診或漏診[8]。該患者為劍下疼痛，而非典型的胸骨后痛，易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。另外，本例患者合并多系統(tǒng)疾病，在行冠狀動(dòng)脈手術(shù)前進(jìn)行了充分準(zhǔn)備，包括術(shù)前充分抗炎、腎臟保護(hù)、心理調(diào)整等，在介入治療術(shù)后因免疫力低下發(fā)生院內(nèi)感染，經(jīng)及時(shí)應(yīng)用高級(jí)廣譜抗菌藥物得以控制，此策略不同于一般人群的逐漸升級(jí)抗菌素方案，因此類患者若不能及時(shí)有效控制感染，會(huì)導(dǎo)致整體治療失敗。

總之，對(duì)于干燥綜合征合并嚴(yán)重心腦血管損害的患者，應(yīng)充分分析患者病情，堅(jiān)持治療個(gè)體化原則，在努力解決大矛盾的同時(shí)，不忽視任何一個(gè)小問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)治療的最優(yōu)化。

[1]Weber C,Noels H.Atherosclerosis: current pathogenesis and therapeutic options[J].Nat Med, 2011,17(11):1410-1422.

[2]Kablak-Ziembicka A,Tracz W,Przewlocki T,et al.Association of increased carotid intima-media thickness with the extent of coronary artery disease[J].Heart,2004,90(11):1286-1290.

[3]Chambless LE,Heiss G,Folsom AR,et al.Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors:the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)Study,1987-1993[J].Am J Epidemiol,1997,146(6):483-494.

[4]Kovács L,Paprika D,Takács R,et al.Cardiovascular autonomic dysfunction in primary Sj?gren's syndrome[J].Rheumatology,2004, 43(1):95-99.

[5]Fox RI.Sj?gren's syndrome[J].The Lancet,2005,366(9482):321-331.

[6]Fox RI,Howell FV,Bone RC,et al.Primary Sj?gren syndrome:clinical and immunopathologic features[J].Semin Arthritis Rheu,1984,14(2): 77-105.

[7]Bartoloni E,Baldini C,Schillaci G,et al.Cardiovascular disease risk burden in primary Sj?gren's syndrome:results of a population-based multicentre cohort study[J].J Intern Med, 2015,278(2):185-192.

[8]Wenger NK.Clinical characteristics of coronary heart disease in women:emphasis on gender differences[J].Cardiovasc Res,2002, 53(3):558-567.

(短篇報(bào)道欄目編輯：張玉亭)

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1004-6879（2017）03-0257-03

2016-10-09）

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